李传玲 吕辉照 刘海波 刘华 艾建国

跟骨骨折是最常见的骨折类型之一，其中 75% 为关节内骨折。切开复位钢板内固定仍是目前治疗跟骨关节内骨折的经典手术方式，但由于局部软组织条件差，伤口并发症发生率较高，包括浅表或深部感染、皮肤坏死、伤口开裂等，约占所有并发症的 24%[1]。这除了与损伤程度、局部软组织状态及手术操作有关外，还与植入物刺激有关[2]。临床上常用的跟骨钢板往往无法与骨面完全服帖，钢板与骨面之间经常会形成较大的间隙继而形成血肿，同时钢板存留体内时，钢板对软组织的反复刺激也可能形成炎性物或积液，这些因素都可能导致伤口不愈合或感染等并发症[3]。为了解决上述这两个问题，各种非金属内植物也逐渐被应用于临床。我院自 2018 年 5 月以来，采用经改良跗骨窦切口 Inion®可吸收钢板固定治疗跟骨关节内骨折，获得满意的疗效。现将 2018 年 5 月至 2020 年 3 月我院骨科收治的 52 例跟骨关节内骨折病例，采用金属钢板和可吸收钢板固定临床疗效对比报道如下。

一、纳入标准和排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 符合跟骨骨折诊断标准[4]者；
( 2 ) CT 显示跟骨关节内骨折，关节面塌陷 ＞ 2 mm 和 ( 或 ) 关节面分离 ＞ 3 mm 者；
( 3 ) 跟骨宽度显著增加或高度显著降低者；
( 4 ) 跟骨 Bohler 角减小和 ( 或 ) Gissane 角增大者；
( 5 ) 意识清晰，表达清楚者；
( 6 ) 年龄 ≥ 18 岁者。

2. 排除标准：( 1 ) 年龄 ＜ 18 岁者；
( 2 ) 开放性骨折者；
( 3 ) 足跟部软组织擦挫伤者；
( 4 ) 足跟周围软组织感染者；
( 5 ) 糖尿病者；
( 6 ) 下肢血管病变者；

( 7 ) 骨质疏松症者；
( 8 ) 合并下肢其它部位骨折者。

二、一般资料

纳入的 52 例病例中，男 47 例，女 5 例；
年龄 31～60 岁，平均 ( 46.72±8.56 ) 岁。均为单侧跟骨骨折，侧别：右侧 35 例，左侧 17 例。受伤时间 5～120 h，平均 ( 27.34±10.88 ) h。受伤原因：高处坠落伤 48 例，车祸伤 4 例。骨折 Sanders 分型：Ⅱ 型 14 例，Ⅲ 型 27 例，Ⅳ 型 11 例。体质量指数 ( body mass index，BMI ) 17.30～26.10 kg / m2，平均 ( 21.31±3.45 ) kg / m2。术前 Bohler 角 1°～20°，平均 ( 9.82±8.47 ) °；
Gissane 角 83°～127°，平均 ( 111.68±14.44 ) °；
跟骨高度 36～47 mm，平均 ( 48.12±4.14 ) mm；
跟骨宽度 40～48 mm，平均 ( 42.27±2.70 ) mm。按就诊顺序查询随机数字表，将所有患者随机分为金属钢板组和可吸收钢板组，其中金属钢板组 33 例，采用经改良跗骨窦切口跟骨锁定钢板固定；
可吸收钢板组 19 例，采用经改良跗骨窦切口 Inion®可吸收钢板固定。两组间的年龄、性别、侧别、Sanders 分型、BMI、受伤时间、术前 Bohler 角、Gissane 角、跟骨高度及宽度比较，差异无统计学意义 ( P ＞ 0.05 )。

三、手术方法

所有患者均采用全麻或腰硬联合麻醉，健侧卧位，上止血带。术野消毒铺巾后，于外踝尖下方约 1.5 cm 处作横形切口，长约 4～5 cm。逐层切开皮肤、皮下组织，游离并牵开腓肠神经与腓骨长、短肌腱。切除部分跗骨窦脂肪组织，显露出跟骨前、中、后关节面。骨刀切开跟骨外侧骨皮质并向上掀开，显露塌陷骨折端，点式复位钳钳夹跟骨结节，向下向后逐渐牵引并向外翻，双侧手掌自跟骨内、外侧相对挤压，纠正跟骨内翻移位和冠状位移位。骨膜剥离器撬拨复位骨折端，探查关节面复位满意后，用 1.5 mm 克氏针临时固定骨折端，X 线透视下见 Bohler 角、Gissane 角和跟骨宽度恢复。关节面下骨缺损区行同种异体人工骨植骨 ( 北京大清西格科技有限公司提供 )，植骨结束后复位跟骨外侧骨皮质。

1. 传统钢板组：选取合适型号的“Y”形跟骨解剖型锁定钢板 ( 山东威高医疗器械有限公司提 供 )，塑形钢板后，尽量贴敷骨面置入钢板，根据骨折需要置入直径 3.5 mm 锁定螺钉。透视确定钢板位置满意后，逐层缝合关闭切口。

2. 可吸收钢板组：选取 Inion®可吸收钢板的自由板 ( Inion 公司；
OTPS Freedomplate；
厚度：1.2 mm )，将自由板浸泡入 70 ℃ 无菌生理盐水中持续 1 min，使自由板变软后，用骨剪根据骨折固定需要修剪成“Y”形。取出钢板，立即放置于跟骨外侧，在柔软状态时压紧钢板使其与骨面紧密贴敷。待钢板变坚硬后，沿钢板预制孔选择直径 2.8 mm 钻头进行钻孔直达对侧骨皮质，注意应保持钻头稳定，不得左右摇晃。直径 3.1 mm 丝锥攻丝，直达对侧骨皮质，生理盐水冲洗钉孔磨屑后，垂直钢板拧入直径 3.1 mm 可吸收螺钉，避免螺钉与钢板成角导致螺钉切割而增加螺钉断裂风险。再次确定钢板位置满意后，逐层缝合关闭切口。

3. 术后处理和观察指标：术后 24 h 常规预防感染治疗。术后 8 周内进行踝关节免负重功能锻炼，8 周后助行器辅助下踝关节部分负重行走，X 线片确定骨折愈合后开始完全负重行走。观察指标包括：
( 1 ) 伤口愈合情况：采用 ASEPSIS 伤口评分标准评估术后第 7 天、第 14 天的伤口愈合情况[5]；
( 2 ) 骨折复位情况：末次随访时在标准跟骨侧、轴位片上测量跟骨高度、宽度、Bohler 角和 Gissane 角；
( 3 ) 骨折愈合情况：记录骨折愈合时间及骨不愈合、延迟愈合例数；
( 4 ) 踝关节功能评价：末次随访时，采用美国骨科协会足踝评分量表 ( American Orthopaedic Foot & Ankle Society Questionnaire，AOFAS ) 评估踝关节功能[6]；
采用 SF-12 量表评估生活质量[7]；
( 5 ) 炎性相关指标：术后 3 个月检测并记录血沉、C 反应蛋白、白细菌计数、中性粒细胞百分比、肌酐、谷草转氨酶、谷丙转氨酶和谷氨酰转肽酶水平；
( 6 ) 钢板吸收情况：每 2 个月复查踝关节正侧位 X 线片及 MRI，根据钉道吸收及骨化情况评估钢板吸收程度，其中 X 线下钉道消失或 MRI 下钉道水肿信号消失即视为钢板完全吸收[8]。

四、统计学处理

采用 SPSS 22.0 统计软件包进行统计学分析。计量资料采用x-±s表示，两组间比较采用两独立样本t检验。两组间计数资料比较，采用χ2检验；
理论数 ＜ 1 或样本量 ＜ 40 时，采用 Fisher 检验。检验水准α= 0.05。

术后所有患者均获得随访，随访时间 14～34 个月，平均 ( 22.16±4.52 ) 个月。

一、伤口愈合情况比较

两组间第 7 天和第 14 天的 ASEPSIS 伤口评分差异无统计学意义 (P＞ 0.05 ) ( 表1 )。

表1 两组间的伤口愈合情况比较Tab.1 Comparison of wound healing between the two groups

二、骨折复位情况比较

两组间的 Bohler 角、Gissane 角及跟骨高度、宽度差异无统计学意义 (P＞ 0.05 ) ( 表2 )。

表2 两组间的跟骨骨折复位参数比较Tab.2 Comparison of calcaneal reduction parameters between the two groups

三、骨折愈合情况

金属钢板组骨折愈合时间 13～23 周，平均 ( 16.82±4.36 ) 周；
可吸收钢板组骨折愈合时间 13～21 周，平均 ( 16.00±4.18 ) 周；
两组间差异无统计学意义 (t= 0.920，P＞ 0.05 )。但金属钢板组 1 例延迟愈合，对照组 2 例延迟愈合，两组间差异无统计学意义 (P＞ 0.05 )。

四、踝关节功能比较

两组间的 AOFAS 评分和 SF-12 评分差异无统计学意义 (P＞ 0.05) ( 表3 )。

表3 两组间的 AOFAS 和 SF-12 评分比较Tab.3 Comparison of AOFAS and SF-12 between the two groups

五、术后炎性相关指标比较

两组间血沉、C 反应蛋白等炎性指标差异无统计学意义 (P＞ 0.05 ) ( 表4 )。

表4 两组间炎性相关指标比较Tab.4 Comparison of inflammatory indicators between the two groups

六、可吸收钢板组钉道吸收情况

X 线下钉道消失时间 44～72 周，平均 ( 60.12± 8.66 ) 周；
MRI 下钉道消失时间 52～94 周，平均 ( 69.35±11.08 ) 周。X 线钉道消失时间与 MRI 钉道消失时间比较，差异有统计学意义 (t= 21.094，P＜ 0.01 )。

七、并发症

所有患者均未出现伤口感染、皮肤坏死或螺钉断裂等并发症。但金属钢板组出现 2 例皮下血肿，可吸收钢板组出现 1 例，均通过换药痊愈，两组间差异无统计学意义 (P＞ 0.5 )；
金属钢板组术后 7 天内出现 4 例切口周围红肿热痛等炎症反应，可吸收钢板组则出现 1 例，均通过换药、抗炎对症治疗后痊愈，两组间差异无统计学意义 (P＞ 0.5 )。

八、典型病例

患者，男，47 岁，以“高处坠落致右足跟肿痛、活动受限 1 天”入院。CT 显示右跟骨关节内骨折，关节面塌陷，CT 分型 Sanders Ⅲ 型。入院诊断：右跟骨关节内骨折 ( Sanders Ⅲ 型 )。予行右跟骨骨折切开复位植骨可吸收钢板内固定术，术中采用改良跗骨窦切口入路，显露出跟骨关节面，复位塌陷关节面后，关节面下同种异体骨植骨。将 Inion®可吸收钢板的自由板浸泡入 70° 无菌生理盐水 1 min，待自由板变软后，用骨剪修剪成“Y”形，放置于跟骨外侧，待钢板变坚硬后，逐步钻孔、攻丝、拧入直径 3.1 mm 可吸收螺钉。确定钢板位置满意后，逐层缝合关闭切口。术后 8 周内逐步踝关节免负重功能锻炼，8 周后助行器辅助下踝关节部分负重行走，术后 14 周 X 线片确定骨折愈合后开始完全负重行走。末次随访时右踝关节功能恢复满意， X 线片显示右跟骨骨折已愈合，MRI 显示钉道明显，钉道周围骨质无水肿 ( 图1 )。

钢板内固定是治疗跟骨关节内骨折的常用术式，虽然钢板内固定效果已获得临床检验，但与之相关的钢板排斥反应、钢板刺激症状和伤口不良事件并不少见。Wang 等[9]认为现有的跟骨钢板均无法做到与跟骨皮质完全服贴，在钢板与骨质之间都会残留一定的空间，容易形成血肿。Cavadas 等[10]也认为钢板的不服贴会对薄弱的足跟皮肤形成压迫，容易导致钢板刺激症状，甚至导致皮肤坏死。

Epstein 等[11]发现足跟部软组织缺陷导致局部抗感染能力较差，长期存留的钢板内植物也容易产生细菌黏附导致伤口感染。考虑到钢板内植物在内固定中的不足，可吸收钢板已逐渐应用于非负重部位的骨折内固定，而且随着可吸收材料和设计理念的进步，可吸收钢板的固定强度和安全性获得了长足的发展。Inion®可吸收钢板的材料是聚羟基乙酸 ( polyglycolic acid，PGA )，这也是目前最常用的骨科内植物材料，具有初始强度大、分解产物无机体刺激等优点，已在掌指骨、锁骨、肋骨等非负重骨中有所应用[12]。

研究发现，跟骨关节面下植骨术后形成可部分承重骨痂的时间为 8～15 周左右[13]，所以可吸收内植物必须要求在至少 15 周内能提供足够的力学强度，否则可能导致骨折再移位。Inion®可吸收钢板虽然会随着时间缓慢降解为二氧化碳和水，但其降解曲线在 18 周后才会出现明显的强度下降，18 周以内的强度仅下降 4.7%[12]。笔者在本研究中发现末次随访时可吸收钢板组的 Bohler 角、Gissane 角和跟骨高度、宽度与金属钢板组无差异，未出现关节面再塌陷、关节周围骨折再移位或跟骨内翻矫正不足的病例，而且 MRI 影像上也未见一例可吸收螺钉断裂，所以 Inion®可吸收钢板足以提供跟骨初始愈合过程中所需的力学强度，在骨折初始愈合阶段可替代金属钢板使用。但与金属钢板不同的是，Inion®可吸收钢板在生物力学强度方面仍有不足之处，可吸收螺钉的脆性明显高于金属螺钉，虽然支撑强度足够，但过早负重过程中所产生的瞬间应力仍可能导致可吸收螺钉断裂[14]。基于此点考虑，本研究中可吸收钢板组除了遵循 Inion®可吸收钢板的操作规范来减少手术原因导致的断裂风险外，所有患者均采取 8 周内免负重、8 周后部分负重的护理模式，也避免了可吸收螺钉断裂失效不良事件的发生。

生物可降解材料在人体内对组织的刺激反应包括材料本身和降解过程中免疫炎性反应对组织的刺激损伤[15]。PGA 具有简单规整的线性分子结构，是简单的线性脂肪族聚脂，具有良好的生物相容性和生物降解性，对机体组织的刺激性极小，自 20 世纪 70 年代起，其作为材料的缝合线已广泛应用于临 床[16]。同时，其降解过程比较缓和，虽然会产生免疫炎性反应，但这种反应较为轻微，可以耐受，而且降解后产生的二氧化碳和水是人体内的正常物质，不会产生附加伤害[17]。笔者发现金属钢板和可吸收钢板在术后 3 个月时的常见炎性指标比较没有差异，Inion®可吸收钢板在降解过程中没有产生强烈的免疫炎性反应，不会产生与金属过敏或金属排异类似的强烈免疫炎性反应，对组织器官不会产生干扰。反映在伤口方面，可吸收钢板组虽然 7 天内也出现 1 例切口周围红肿热痛炎性反应，但该反应很快消失，并未影响伤口愈合，未出现伤口感染或皮肤坏死、开裂等不良事件，这与第一代和第二代可吸收钢板过多的伤口不良事件有显著差别[18-19]。

Osborn 等[20]发现骨科可吸收材料产生的免疫炎性反应对骨细胞凋亡可能产生加速作用，会影响骨细胞在骨折端的爬行替代，继而可能阻碍骨痂形成。Isyar 等[21]则发现，部分敏感机体中，在可吸收材料周围可能会形成骨液化腔，出现骨吸收，甚至导致骨不愈合。但笔者发现 Inion®可吸收钢板并未对跟骨骨折愈合过程产生不利影响，这与 Osborn 和 Isyar 的研究结果相反，可吸收钢板组的骨性愈合时间为 ( 16.00±4.18 ) 周，与钢板组的 ( 16.82± 4.36 ) 周骨愈合时间无差异。这可能与 Inion®可吸收钢板的优良相容性有关，它的低炎性反应特点和无害的降解产物均不会干扰骨折端理化环境和骨细胞功能，这也可以从可吸收螺钉钉道的消失过程来进一步反映。Kiekara 等[22]应用 MRI 对 Inion®可吸收螺钉钉道进行研究时发现，术后第 39～42 周开始钉道逐渐缩小，直至 67～110 周时消失。本研究中 MRI 中的钉道消失时间为 ( 69.35±11.08 ) 周，与 Kiekara 等的研究结果类似，但 Kiekara 并未提及术后早期钉道是否存在液化吸收的情况。笔者发现，术后第 3 个月和第 6 个月时的 MRI 钉道影响比较稳定，并未出现扩大或周围大面积水肿带等情况，而且 X 线片下的钉道大小也未见扩大，这也从另一角度说明可吸收材料对骨质的刺激较小。所以以 PGA 为材料的 Inion®可吸收钢板相比以往的可吸收钢板具有生物相容性好的优点，对跟骨骨折端的刺激干扰较小，安全性高。

虽然 Inion®可吸收钢板与传统金属一样在骨愈合、切口愈合和功能恢复方面都可以获得满意的疗效，但其也存在不足之处。首先，可吸收钢板的强度远远不如金属钢板，只能应用在非负重骨，而且不能过早负重行走，否则容易出现内固定失败。其次，可吸收螺钉的置入与传统螺钉也有差异，与自攻螺钉不同的是，可吸收钢板上的锁定螺纹是通过钻头和丝锥攻丝形成的。钻孔时钻头不能摇摆，否则会导致钉孔过大，螺钉锁定不牢。同时丝锥攻丝需要攻透全部钉道长度，否则也会引起可吸收螺钉进钉困难或断钉。值得注意的是，在置入可吸收螺钉前，应该用生理盐水冲洗钢板的钉孔，将丝攻产生的碎屑清理掉，否则也可能影响螺钉的锁定效果。

综上所述，经改良跗骨窦切口 Inion®可吸收钢板固定治疗跟骨关节内骨折，具有固定可靠、生物相容性好及无需二次损伤取出内固定的优点，可作为跟骨关节内骨折固定的选择之一。

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