刘可佳，王永志，秦芳芳，张 岩

(首都医科大学附属北京友谊医院，北京 100050)

糖尿病周围神经病变(Diabetic peripheral neuropathy,DPN)是指除外其他因素影响，糖尿病患者出现的与周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征，是常见的糖尿病慢性并发症。常见的临床表现为肢端感觉异常、肢体对称性疼痛麻木，甚则出现肌肉萎缩等症状，成为糖尿病病人致残的首要因素[1-2]。DPN给患者带来的巨大身心痛苦，影响了患者的生活质量，严重增加了患者的家庭经济负担。所以，防治DPN已经成为全世界正在重点钻研和攻克的课题之一[3-4]。临床上西医多通过营养神经、降糖、抗氧化应激以及改善肢体微循环等进行治疗，但是疗效并不理想[5-6]。中医学将DPN归于“痹证”范畴，在中国古代医籍记载中有多种治疗方法和有效病例，对其治疗历史悠久。临床运用针灸疗法治疗 DPN 方式多样，如针刺、电针、穴位注射、灸法及温针灸等，均获得了较好的疗效[7]。近年来，关于针灸治疗DPN的各类临床研究比较多，取穴也复杂多样。因此，为了在大范围内研究针灸治疗此病的取穴规律，本研究广泛检索以针灸为主治疗DPN的临床文献，汇总有效针灸处方和所用腧穴，并借助现代统计学方法和数据挖掘技术，进行配伍规律分析，希望可以为针灸治疗DPN的临床应用提供客观依据和参考。

1.1 文献检索

检索收录于中国知网(CNKI)、维普数据库(VIP)和万方数据库中针灸治疗DPN的临床文献。设置时间范围为2001年1月—2021年6月。检索主题词为“糖尿病周围神经病”，并分别与“针灸”“针刺”“艾灸”“火针”“电针”“温针灸”等主题词进行组合检索。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①纳入文献均是针对DPN患者的临床治疗，且具有明确的疗效报告；
②临床研究的受试者DPN诊断明确，符合DPN诊断标准；
③治疗方式以针灸为主，且文献中有写出明确的针灸处方。

1.2.2 排除标准 ①个案报道、动物实验、综述及系统评价等类型的文献；
②临床诊断标准和(或)研究的疗效指标选择不够明确的文献；
③主要干预措施非针灸治疗的临床研究文献；
④针灸处方不完整或选用腧穴为非标准化穴位的文献。

1.3 数据的标准化与数据库建立

①根据普通高等教育“十三五”国家级规划教材《经络腧穴学》对纳入的腧穴名称进行统一规范化，如“胰俞”统一为“胃脘下俞”，“绝骨”统一为“悬钟”等；
②运用Excel软件建立针灸治疗DPN的文献数据库，逐一录入题目、作者、期刊和选穴等；
③运用Excel软件进行描述性分析，运用统计学软件SPSS Modeler 18对数据库进行关联规则分析，运用统计学软件SPSS statistics 26进行聚类分析[8-10]。

经电子检索与手工检索，共收集相关文献668篇，逐一按照纳入标准与排除标准严格筛选后，最终纳入针灸治疗DPN处方314条。

2.1 描述性分析结果

2.1.1 穴位频次分析 对收集到的314条针灸处方进行穴位的频数分析，共有穴位131个，使用频次合计2 569次，其中18个穴位的使用频次>50，详见表1。针灸治疗DPN应用频次较多的10个穴位依次为：足三里(273次)、三阴交(216次)、曲池(158次)、合谷(151次)、阴陵泉(135次)、肾俞(112次)、太溪(102次)、脾俞(98次)、太冲(89次)和关元(85次)。见图1。

表1 针灸治疗DPN选用频次前20位穴位分析

图1 针灸治疗DPN选用频次前10位穴位

2.1.2 经脉选用频次分析 针灸治疗DPN选用经脉以足阳明胃经、足太阳膀胱经、足太阴脾经和手阳明大肠经为主，共占总频次的61.48%。使用频次最高的经脉是足阳明胃经，选用胃经的穴位有16个，占总穴位数的12.21%，共运用450次，占总频次的17.52%。见表2。

表2 针灸治疗DPN经脉选用频次

2.1.3 部位选用频次分析 针灸治疗DPN穴位的分布部位主要选取四肢部，占总频率的75.40%。其频次由高到低依次为下肢部>上肢部>背部>胸腹部>头面颈项部。见表3。

表3 针灸治疗DPN部位选用频次

2.2 关联规则分析结果

对针灸治疗DPN使用频次40次以上的穴位进行关联规则分析，设置支持度为≥0.1，调整置信度为≥0.9，共得到11条关联组合。其中置信度最高的为足三里-胃脘下俞，其次为足三里-解溪，足三里-合谷。支持度最高的穴位配伍为足三里-三阴交，其置信度为91.67%。见表4和图2。

表4 针灸治疗DPN使用频次40次以上穴位关联规则

图2 针灸治疗DPN高频次腧穴关联规则网络图

2.3 聚类分析结果

采用SPSS statistics 26软件对使用频次为40次以上的20个穴位进行聚类分析，得到垂直冰柱图和树状图,见图3～4，根据两图所示，可以将针灸治疗DPN的常用高频腧穴系统分类，整理总结为3个有效聚类群：第一类：肾俞-脾俞-肝俞-胃脘下俞-关元-气海-涌泉-阴陵泉-解溪；
第二类：太冲-内关-曲池-合谷-阳陵泉-外关-足三里；
第三类：三阴交-太溪-血海-丰隆。

图3 针灸治疗DPN高频次腧穴聚类冰柱图

在历代中医学古籍中并没有“糖尿病周围神经病变”这一病名，由于DPN的典型临床表现为肢端感觉异常、肢体对称性疼痛麻木，现代医家将其于“痹证”的范畴[5]。DPN为糖尿病的常见并发症，在中医古籍中对于DPN的描述也多出现于描述消渴病的兼证时，如《兰室秘藏》云：“四肢痿软，前阴如冰”，《丹溪心法》云：“消渴肾虚受之，腿膝枯细，骨节烦疼”。可见，中国古代医家已对DPN的病因病机及其临床表现有了一定的认识，并积累了一些临床经验[11]。

穴位频次分析结果显示，现代临床针灸治疗DPN最常选用的穴位依次为足三里、三阴交、曲池、合谷、阴陵泉与肾俞。足三里穴的浅层布有腓肠外侧皮神经，深层有腓深神经，调理脾胃的同时更有疏通经络之功，《灵枢》记载：“著痹不去，久寒不已，卒取其三里骨为干”，可治下肢痿痹不遂、虚劳羸瘦[12]。三阴交为足太阴脾经穴，有健脾和胃、补益肝肾之效。《千金翼方》中记载三阴交对下肢局部疼痛有良好效果，且其下浅层是隐神经的分支，深层有胫神经和胫后动、静脉，对DPN造成的胫神经损害效果更佳[13]。曲池为手阳明大肠经合穴，可行气活血、疏通经络，用于治疗手挛疼痛、筋急屈伸不利；
合谷为手阳明大肠经原穴，治疗手指麻木、上肢不遂，可活血止痛与通经活络，一定程度上起到疏通血气与濡养宗筋的功效[12,14]。阴陵泉为足太阴脾经合穴，其布有小腿内侧皮神经本干，深层有胫神经，可健脾利湿、通调三焦，也可疏通下肢经脉，临床常用于治疗下肢痿痹[13]。《临证指南医案·痿》曰:“肾藏精，精血相生，精虚则不能灌溉诸末，血虚则不能营养筋骨”。肾俞是肾中精气输注的部位，为补肾的要穴，精血既生，则筋脉得养[15]。

图4 针灸治疗DPN高频次腧穴聚类树状图

经脉频次分析结果显示，现代临床针灸治疗DPN运用频次较多的经脉依次为足阳明胃经、足太阳膀胱经。足阳明胃经属胃络脾，其多气多血，可促进气血津液的化成，濡养肌肉四肢。《素问·痿论》提出了“治痿独取阳明”的论点，认为阳明经是五脏六腑营养的源泉，能濡养宗筋，而宗筋主管约束骨节，宗筋得养则筋脉柔软、关节运动灵活[16]。足太阳膀胱经，是行于人体背部的一道屏障，激发膀胱经气，可调理脏腑功能，调和阴阳，振奋阳气，起到“正气存内，邪不可干”之功[17]。

经部位频次分析可发现，针灸治疗DPN选择的穴位部位主要为四肢部腧穴。DPN的特点是肢端感觉异常、肢体对称性疼痛麻木，消渴日久，久病入络，络脉闭阻，气血不和，肌肤失荣，则见肢体麻木、感觉异常；
气血壅滞，经络不通，不通则痛，则见肢体疼痛的症状[15]。“六经不通四肢，则肢节痛”，刺激肢体局部腧穴，可起到增强气血流通的作用，使气血充盛，肢体得以滋养。

关联规则分析显示，针灸治疗DPN的最佳腧穴配伍为足三里-胃脘下俞、足三里-三阴交。足三里为胃经合穴，能固护后天，具有补中益气、调和气血的作用，《灵枢·五邪》云:“邪在脾胃……皆调于三里”，《素问·太阴阳明论》云:“四肢皆禀气于胃”，针足三里可补益脾胃、输布津液，以达治疗消渴的作用[18]。胃脘下俞，别名胰俞，为经外奇穴，位于足太阳膀胱经背部第一侧线的循行上，可以调整胰腺的内分泌功能，对胰岛素抵抗起到干预作用[19]。两穴配伍体现了中医学“治病求本”的治疗原则。足三里和三阴交两穴的配伍体现了表里经配穴法，足太阴脾经与足阳明胃经相表里，主人体气血之枢纽。足三里升阳益胃，三阴交滋阴健脾，两穴相合可调理脾胃、增强气血运行、荣养宗筋和濡养四肢[20]。

聚类分析显示，针灸治疗DPN的常用腧穴可整理归纳为3个有效聚类群，分别为：①肾俞-脾俞-肝俞-胃脘下俞-关元-气海-涌泉-阴陵泉-解溪；
②太冲-内关-曲池-合谷-阳陵泉-外关-足三里；
③三阴交-太溪-血海-丰隆。这3个聚类群可大致对应消渴病的三大证型，肝肾亏虚、肺热津伤、脾胃湿热。在临床治疗中可根据患者的证型进行辨证取穴。

综上，现代临床针灸治疗DPN的腧穴配伍具有一定的规律。从按部取穴而言，四肢局部取穴为佳；
从循经取穴角度而言，多选用足阳明胃经和足太阳膀胱经的腧穴；
最佳腧穴配伍为足三里-胃脘下俞、足三里-三阴交。可据患者证型辨证取穴，经归纳总结，由核心腧穴组成的推荐处方为主穴：足三里、三阴交；
肝肾亏虚型加取：肾俞、脾俞、肝俞、胃脘下俞、关元、气海、涌泉及阴陵泉。解溪；
肺热津伤型加取：太冲、内关、曲池、合谷、阳陵泉及外关；
脾胃湿热型加取：太溪、血海与丰隆。针灸治疗DPN的腧穴选择规律可为临床应用提供客观依据和参考借鉴。

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