汪晓玲, 万代红

(湖北省黄石鄂东医疗集团市中心医院手术室, 湖北 黄石 435000)

护理电子病历是计算机技术应用于临床护理工作中一种记录工作的信息系统[1]。

手术室护理病历是记录手术患者在围手术期评估、护理措施和手术相关信息的护理文书, 要求记录准确、及时、完整。

我院是综合性三级甲等医院, 2018年通过国际电子病历HIMSS 7级评审, 同年被授予“国家医疗健康信息互联互通标准化成熟度四级甲等”、通过了电子病历系统功能应用水平六级评审。

电子病历系统六级中整体要求在药疗、检查、检验、治疗、手术、输血、护理等实现全流程数据跟踪与闭环管理, 并依据知识库实现全流程实时数据核查与管控[2]。

我院现有手术间26间, 手术室护士70人, 月手术量约3000台, 三四类手术占64.32%。

手术室在实施手术患者诊疗服务时已完全实现无纸化管理, 各信息扫码闭环覆盖率达到95%以上。

但是手术室在实现高度无纸化和闭环管理后, 从纸质病历过渡到护理电子病历过程中, 出现一些新的电子护理病历质量问题, 如病历不完整、填写错误、归档不及时等, 造成护理病历质量下滑, 甚至会导致潜在的医疗风险。

针对手术室护理病历质量问题我们通过运用PDCA 循环法进行持续改进, 并取得了良好的效果。

1.1 一般资料

手术室一般护理病历包括: 手术室与病区、ICU、急诊、复苏室护理单元患者交接单、手术护理记录单、手术器械清点单、局麻患者手术护理单(含术中监测和离室评估记录)、输血记录单、手术安全核查表、手术术前及术后回访记录等; 经常用到的护理记录有: 手术费用记账单、设备记录单(洁净手术室运行消毒隔离记录、贵重设备使用记录、灭菌器使用记录)、高值耗材记录、病理标本登记、药品使用登记、难免压疮报告单、不良事件上报单。

1.2 护理病历质量控制体系

在护理部、大科质控组、科内质控组三级质控框架下, 建立了手术室护理病历质量控制查核体系。

1.3 护理病历质量控制方法

一级质控由科室病历质控员每周抽查20份护理病历; 二级质控由重点科室大科护士长每月进行交叉检查, 抽查科室10份病历; 三级质控由护理部负责, 每季度抽查10份护理病历按照病历质量控制标准进行检查; 做到周查和抽查相结合, 每月查核分布面要覆盖全体护士。

1.4 护理病历质量控制目标

手术室电子护理文书书写合格率达到95%, 每月各级质控小组对手术室电子护理病历进行病历质量进行抽查, 要求书写无漏项、符合逻辑, 对书写错误和漏项数据进行统计分析, 对病历书写的重要因素形成重点关注项目, 每月汇总落实情况。

于 2019 年1月采用 PDCA 循环工作方法对电子护理病历进行研究、实施和总结, 主要内容分为 4 个阶段: 计划(Plan)、实施 (Do)、检查(Check)、处理(Act)。

2.1 计划(Plan, P)

2.1.1 现状调查 对2018年1～12月手术室电子病历系统中护理文书书写质量进行收集统计(表1)。

表1 2018年1～12月手术室护理病历书写合格率

2.1.2 手术室护理病历质量不合格原因 (1)需要切换多种APP界面, 护士反复登录和切换, 影响工作效率; 反复切换表单界面, 容易造成护理表单身份信息错误; (2)PDA、电脑终端的手术器械清点记录单不能满足工作流程的需要。

手术室护理实践指南规范要求: 每清点一项物品, 巡回护士应即刻将物品的名称和数目准确记录于物品清点记录单上[3]。

使用手持PDA扫描二维码非常方便[4], 但是手持PDA视图界面过小, 无法完整体现在同一页面的要求, 而手术间内固定台式电脑无法满足多种手术体位需要, 移动到器械台边让护士可以按照电脑内器械清单清点,容易造成物品数量记录不全或错误; (3)书写表单种类和表单内容较多, 速度快、接台多、术中专科操作较多等多种原因导致术后护理病历未及时归档, 导致病区医生、护士无法了解患者术中病情; (4)记录单排版时由于记录内容较多, 且录入页面布局参差不齐、内容描述含糊, 容易诱导护理人员发生错误; 护理人员记录时极易出现漏项、不符合逻辑记录的错误; (5)闭环扫码率未达到100%, 导致表单信息不能同步。

主要原因有: 手术状态下, 患者被无菌布单包裹, 无法使用腕带做用药和输血扫码; 硬件配置不足, 无线信号不好, 数据难以刷新读取和保存, 造成无法落实各项身份核对; 数据补记时会造成记录不精准(图1)。

图1 手术室护理病历书写合格率低鱼骨图原因分析

2.1.3 目标设定 通过现状调查, 结合护理管理工作质量要求, 拟定通过质量改进, 2019年底手术室护理病历书写合格率达到95%以上; 闭环扫码率95%, 护理病历归档率100%, 护理人员对信息系统满意率90%。

2.1.4 制定对策 护理质量及护理病历质量是护理管理的终极目标, 为患者提供优质护理服务、保障患者安全是护理管理者的价值追求[5]。

传统的手术室质量管理缺乏科学、系统、全面的综合评价指标[6]。

通过建立手术室护理病历质量控制体系和质量监控指标, 依据护理病历质量标准在电子护理病历系统内设计信息化质量控制工具, 不断分析原因, 增进团队沟通, 持续改进护理病历质量, 主要措施: (1)简化各个工作管理软件的登陆流程, 做到一键登陆, 加强主系统内的多系统链接切换功能; (2)针对手术室护理工作特点和要求加强软件和硬件研发及功能的持续改进; (3)针对护理人员的工作习惯, 对手术室护理表单内容进行梳理, 做到内容精炼, 优化护理病历排版, 提高书写效率和正确率; (4)完善手术室护理电子病历质量控制系统, 细化质控标准, 将病历质量结果引入个人绩效质量考核中, 形成绩效闭环。

2.2 执行(Do, D)

2.2.1 建设集成软件平台 使用云桌面技术, 依据使用者权限通过单点登录即可使用所有软件(图2)。

图2 云桌面集成

2.2.2 增加移动数据硬件录入端 研发了安卓版IPAD手术室护理病历操作系统, 将消毒供应追溯系统和手术麻醉信息系统数据互联互通。

巡回护士使用IPAD器械台边扫描无菌包码, 无菌包内器械明细自动回写到器械清点单第一次清点栏, 巡回护士和器械护士按照清单逐项清点器械, 所有手术器械清点过程记录界面清晰, 器械灭菌信息全程可追溯(图3)。

发现器械包质量问题可直接填写原因, 消毒供应中心可集中汇总, 形成质量控制闭环, 责任到人, 落实绩效考核(图4)。

图3 手术器械清点明细查询

图4 手术器械包消毒追溯查询

2.2.3 研发手术文书归档查询功能 在手麻系统内设计研发了手术麻醉病历归档查询功能, 提供全天手术麻醉病历归档查询和手术患者单个病历查询功能, 并具有一键归档功能。

护理质控员也可使用此功能, 快速查询当日护理人员归档率(图5)。

图5 手术麻醉病历归档查询显示界面

2.2.4 文书内插入自动换算和逻辑对比程序 对手术室护理表单表达内容进行精炼, 将所勾选率较高部分排版为第一行, 利于护士快速完成护理表单。

对经常出现的安全核查时间、使用抗生素时间逻辑的错误, 科室参照手术安全核查规范和术前使用抗生素规范, 对填写时间做了相应逻辑要求, 如 SIGN IN时间必须在患者入室前10 min前, TIME OUT记录时间必须早于手术开始时间, SIGN OUT必须早于手术结束时间; 在相应表单输入部分加入系统自动逻辑对比, 输入错误时会出现电子提醒。

对于经常出现的输血滴速、压疮评估总分护理记录错误, 加入输血滴速自动换算功能和压疮风险评分自动汇总功能, 护理人员按照患者实际情况进行勾选评估, 系统自动累加, 显现总分(图6)。

图6 护理表单中压疮风险评估显示

2.2.5 不断开发软件功能 在手术麻醉系统患者电子病历界面设计点击二维码提取功能(图7), 在患者术中用药和输血, 使用扫码枪对电脑界面患者二维码信息和药品、血袋标签二维码匹配, 治疗记录自动回写入护理记录单内。

图7 手麻病历系统提取的患者腕带二维码

2.2.6 加强硬件设施建设 对工作区域无线网络信号开展监测, 必要时增加工作区域无线发射器, 使网络稳定, 避免网络不佳导致的数据无法传输和遗失。

2.2.7 建立护理结构化病历 数据核查与管控功能建立在结构化病历, 看似简单的一个功能点, 在实施过程中, 有大量的工作要做, 需要进行依据专业法规和规范独立建设。

我们将护理病历改为结构化病历, 实现了质量管控模块在后台提取数据, 建立了质量数据自动提取和分析功能[7], 为质控护士提供更便捷的数据提取功能, 有效提升护理文书质控效率。

2.2.8 专人专岗管理 建立信息化护士岗位,定期收集手术室护士对电子病历使用意见和建议, 加强护理人员对信息系统操作培训。

定期收集各项信息化改进数据, 对比电子病历质控标准不断分析改进。

2.2.9 建立与护理绩效挂钩的质控闭环 所有护理病历质量检查评分结果均计入护士工作质量分, 与当月护理绩效中质量绩效对应挂钩。

2.2.10 加强护理人员与工程师沟通 每月征集满意度调查和改进意见进行汇总, 召开信息化质量改进会议, 加强与信息系统研发人员的联系沟通, 将软件研发技术和手术室护理专业流程和技术要求、病历质量管理要求相融合。

2.3 检查(Check, C)

制定质量改进活动科学计划推进表, 质控组长定期检查各项持续改进计划是否落实。

护士长定期对运行的护理病历进行抽样查核, 与一级质控员上报数据进行数据对比, 确保一级质控中护理文书合格率数据真实可信。

通过以质量数据为引导, 不断PDCA 改善, 显著提升了手术室护理病历质量, 降低手术医疗风险; 主要体现在以下几个质控指标数据提升和改善。

(1)手术室电子护理病历合格率不断提升, 2019年第四季度电子护理病历合格率持续达到了95%以上(图8)。

图8 2019年手术室护理病历书写合格率

(2)闭环扫码完成率不断升高, 达到理想控制水平(图9)。

图9 2018、2019年扫码率比较

(3)手术室电子护理病历及时归档率达到95%以上(图10)。

图10 2019年护理病历及时归档率

(4)每月投放护理人员对信息系统使用体验满意度表, 不断对收集的数据和意见进行统计分析, 及时和系统研发人员沟通、解决使用中的问题, 让护理人员使用信息系统的满意度持续升高, 也提升了护士对护理管理的满意度(图11)。

图11 2019年手术室护士对信息系统满意度

2.4 处理(Act, A)

通过上述质量改进措施方案, 手术室电子护理病历合格率已经达到预期目标, 在信息化电子病历质量持续改进过程中, 主要收获经验: (1)手术室护理病历质量持续改进必须建立完善的质量体系、质量控制目标、质量控制工具、质量控制方法、质量控制标准。

护理管理者要把握护理电子病历改进的方向, 不断规范电子文书种类和内涵, 还要把质量控制的工具研发作为护理电子文书的重要组成部分; (2)手术室电子护理病历质量结果必须与护理人员绩效考核结果形成闭环, 才能建立有效的持续改进; (3)在手术室电子护理病历质量改进过程中, 推动护理人员、软件工程师参与质量改进的主动性是非常重要的。

护理人员在临床上使用软件中遇到的困难和缺陷、护理人员期望达到的软件功能都需要与工程师做充分的信息交流, 通过工程师的软件开发去实现电子病历系统的功能不断完善。

PDCA循环是医疗机构质量管理的基本方法, 在医院临床医疗质量管理中得到了广泛的应用, 临床团队使用“头脑风暴”、“人、机、料、法、环”的鱼骨分析法等工具可以很好的发现问题、解决问题, 取得很好的效果。

针对手术室护理病历质量改进问题, 我们通过运用PDCA 循环法进行持续改进, 以质量改进数据为基础, 在过程中不断学习和研究, 通过开发护理电子病历软件一系列功能, 满足临床实际需要, 引导工作人员改变工作习惯, 提高护理管理效率, 取得了良好的效果。

手术室护理病历是手术患者在手术治疗过程中, 记录手术操作和麻醉操作、护理技术服务过程的重要记录, 必须符合国家《病案管理质量控制指标》相关要求。

近期, 国家医政医管局正式发布《病案管理质量控制指标》, 对手术患者的手术记录24 h内完成率、病理检查记录符合率、手术相关记录完整率、植入物相关记录符合率、临床用血相关记录符合率、患者抢救记录及时完成率、出院患者病历归档完整率、主要手术填写正确率等作出具体病历质量要求。

信息化手术室电子护理病历更要统一量控制目标、质量控制方法、质量控制标准, 立足信息化手段, 主动与病案管理质量控制指标相关指标对接, 不断提升手术室护理病历质量管理水平。

建立健全手术室护理病历质控体系和指标监测, 持续质量改进, 才能真正落实病历书写质量。

目前, 国内手术室电子护理文书质控平台应用范围还小, 管理还不成熟, 有待医院管理者和相关技术专家进一步研究和开发应用[8]。

手术室护理病历质量管理系统一定要结合本院管理特点和难点制定, 要在原有信息系统基础上收集医护意见并结合临床上需要遵循的核心规章制度, 重建手术信息管理系统[9]。

在电子护理病历质量改进过程中要重视硬件配置, 增加移动载体多样性[10], 手术医生医疗病历信息、病区护士采集患者的基本信息等, 可自动转录到手术室的护理文书, 可有效提高护士的工作效率, 避免了数据转抄过程中差错的产生。

一切设计要考虑到用户体验, 真正将减轻护理人员、护理管理者工作量作为出发点。

只有打破各个信息软件厂家之间的壁垒, 在各个厂家工程师的相互协作下开放各种软件之间的数据接口, 保证各种数据在不同的医疗、护理信息系统内的互联互通, 才能够保证数据共享、减少录入量和质量管理数据化的问题, 能够真正促进医务人员之间便捷的医疗信息交流[11]。

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