谭 龙，赵伟华，谢雅艺

胫腓骨远端骨折多由高能量暴击造成，临床常伴有滋养动脉断裂，延长骨折愈合时间，有些甚至会导致下肢缺血最终发生坏疽[1]，严重影响患者身心健康。目前，临床较为先进的手术治疗方式为经皮锁定钢板内固定术，此术式属于微创手术，对患者身体损伤较小，但是术前闭合复位是否良好是手术成功的关键步骤。目前，对于术前骨折复位方式的临床研究较少，常规石膏外固定机动性较差，操作过程中容易过紧或过松，甚至影响血运；
而跟骨牵引属于持续动态复位[2]，过程细微缓慢。本研究旨在探讨术前跟骨牵引与常规石膏外固定对于经皮锁定钢板内固定治疗胫腓骨远端骨折效果的影响。

1.1一般资料 选取2016年9月～2017年9月我院收治的58例胫腓骨远端骨折患者为研究对象。纳入标准：影像学检查确诊为胫腓骨远端骨折；
患者自愿接受手术；
认知功能正常；
患者及家属均了解本研究内容并签署知情同意书。排除标准：合并严重心、肝、肾等重要脏器疾病；
有手术禁忌证。本研究经医院相关伦理委员会审核批准，上报相关部门备案。按术前固定方式不同将58例患者分为两组。对照组28例，男18例，女10例；
年龄18～68(39.32±7.26)岁；
病程5～15(9.17±1.05)d；
交通事故致伤10例，摔伤18例；
Gustilo骨折分型：Ⅰ型 7例，Ⅱ型11例，Ⅲ型10例。观察组30例，男19例，女11例；
年龄17～68(39.85±7.15)岁；
病程5～14(9.16±1.04)d；
交通事故致伤11例，摔伤19例；
Gustilo骨折分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型12例，Ⅲ型10例。两组患者一般资料具有可比性。

1.2方法 术前两组患者均常规镇痛及消肿。对照组给予常规石膏外固定，注意松紧适度，避免过紧或过松，过紧影响下肢血供，过松影响固定效果。

观察组给予术前跟骨牵引，牵引重量设置为5 kg左右，牵引过程中根据患者体重调整牵引重量，保持踝关节处于中立位置，缓慢持续牵引。

两组患者外固定及牵引结束后进行X线复查，对线、对位良好且小腿软组织情况好转后择期手术。术中两组患者均取仰卧位，全身麻醉后在C型臂X线机透视下观察复位情况。首先在腓骨前缘有限切开，作L型切口进行复位，切口向前内侧剥离适当显露胫骨远端关节面；
优先进行腓骨骨折复位并按照健侧肢体长度恢复腓骨长度，其次采用腓骨外侧锁定板进行固定，然后复位胫骨远端骨折块；
尽量恢复胫骨远端关节面平整度，如为粉碎性骨折，可将骨片及周围软组织一起复位，以克氏针临时固定；
确定复位良好后于内踝前方做小切口并插入内侧锁定板，X线下观察钢板位置良好后置入螺钉加压固定，缝合手术切口。术后行常规镇痛、预防感染及血栓等处理。根据患者情况，1个月内建议拄拐行走。两组术后均定期随访10个月，观察并记录患者恢复情况。

1.3观察指标及评价标准 比较两组治疗效果，治疗前后疼痛(VAS)评分、愈合时间、感染率及膝、踝关节受限率。①术后10个月行X线复查提示，骨折处有连续骨折线形成，接近于解剖复位，且膝关节、踝关节的屈伸范围分别位于0°～20°、0°～10°之间，为显效；
X线复查提示骨折线模糊且患肢缩短>2 cm，膝关节屈伸范围在20～35°，且踝关节屈伸范围在10～15°，为有效；
X线复查提示骨折愈合不彻底，且未达到上述标准，为无效。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。②采用VAS疼痛评分评价患者治疗前后疼痛情况，分值0～10分，得分越高表示疼痛越重。③比较两组愈合时间及并发症发生情况。

2.1两组治疗效果比较 见表1。观察组治疗后总有效率为96.67%，高于对照组的75.00%，组间比较差异显著(χ2=4.04，P<0.05)。

2.2两组治疗前后疼痛VAS评分及愈合时间比较 见表2。两组患者治疗前疼痛评分无明显差异(P>0.05)；
治疗后两组患者疼痛评分均较治疗前降低(P<0.01)，观察组降低幅度大于对照组(P<0.01)。治疗后观察组愈合时间短于对照组(P<0.01)。

表2 两组治疗前后疼痛VAS评分及愈合时间比较

2.3两组术后并发症发生情况比较 见表3。观察组术后发生踝关节活动受限1例，并发症发生率为3.33%(1/30)；
对照组术后发生踝关节活动受限3例，感染及膝关节活动受限各2例，并发症发生率为25.00%(7/28)；
观察组并发症发生率低于对照组(χ2=4.04，P<0.05)。

表3 两组术后并发症发生情况比较 [例(%)]

胫腓骨远端骨折多由于高处摔落、跑动扭挫、交通事故等造成，在临床上较为常见。骨折多表现为粉碎性或横断性[3]，严重影响患者的生活质量。目前，对于胫腓骨远端骨折的治疗以解剖复位、恢复关节早期活动为主[4]，多采用经皮锁定钢板内固定术，而术前的骨折复位临床主要采用石膏固定或跟骨牵引方法，本研究就两种术前固定法对患者骨折恢复的影响进行探讨。

经皮锁定钢板内固定术成功与否至关重要的基础是术前复位，术前跟骨牵引通过持续、缓慢、柔和、动态的牵拉力对患者移位的骨折端进行复位，牵拉过程中避免了人为暴力对骨折部位的二次损伤，同时减少了对骨折周围血管、组织、神经的损伤，利用机体本身肌肉组织及韧带的整复作用达到解剖复位的目的[5]。

本研究结果显示，观察组治疗后总有效率高于对照组，说明术前跟骨牵引有利于患者骨折的恢复。治疗后观察组疼痛评分低于对照组，愈合时间短于对照组，说明术前跟骨牵引可减轻疼痛程度，缩短骨折愈合时间。究其原因，可能术前复位患者疼痛感较强，采用石膏固定可能造成肌肉水肿、神经受压等而加重疼痛程度，而跟骨牵引的过程缓慢，操作柔和，力量均匀，可减轻疼痛感；
另外跟骨牵引对线、对位较好，有利于手术操作，并可尽早进行康复锻炼，从而缩短骨折愈合时间。

治疗期间观察组并发症发生率低于对照组，表明术前跟骨牵引可避免患者术后感染，并促进膝关节及踝关节的功能恢复。原因可能是通过跟骨牵引后使骨折端成中立位，操作中抖动踝关节可使胫腓骨不稳定性远端骨折自动复位，恢复良好的对位及对线[6]。同时跟骨牵引与石膏固定相比，更有利于保护皮肤、及时处理伤口而避免感染的发生[7]。

综上所述，术前跟骨牵引应用于经皮锁定钢板内固定治疗胫腓骨远端骨折，可提高治疗有效率，减轻患者疼痛，缩短愈合时间，且并发症发生率较低。

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