沈东升，吴成豪，王 浪，梁俊华，童晓文，郭 翼

(同济大学附属同济医院妇科，上海 200065)

患者，女，84岁，G3P2，绝经40+年，绝经后无阴道异常出血史。2021年11月因下腹痛、阴道流液于外院住院治疗。盆腔MRI提示大量宫腔积液(图1A)，予以宫腔引流，宫腔积液送微生物培养，未见明显异常；
宫颈活检病理示：宫颈管息肉，间质泡沫样细胞聚集，考虑宫颈炎症导致，予以消炎治疗后出院。2022年5月因体温39.4℃于外院发热门诊就诊，伴有尿频、尿急症状3+月，加重1周。血常规：中性粒细胞75.3%，淋巴细胞18.9%，余未见异常。查下腹部CT示“尿潴留”(图1B)，予头孢西丁2g bid及左氧氟沙星0.5g qd静脉滴注3d，并联合中医调理，患者体温平稳，但泌尿系统症状无明显好转。2022年6月7日于我院泌尿外科就诊，查B超残余尿为阴性，阴超提示：宫腔大量积液，范围大小约161mm×112mm(图1C)。至我院妇科就诊，2022年6月15日查盆腔MRI提示：子宫腔大量积液，子宫明显增大，宫体肌层明显变薄压缩，宫颈不规则增厚，盆腔少量积液，膀胱未充盈(图1D)，故拟“宫腔积液”收入院。查体：下腹部稍膨隆，下腹部压痛，无反跳痛。妇科检查：外阴：已婚式，萎缩；
阴道：畅，光滑，见中量透亮、黏稠水性分泌物；
宫颈：萎缩，宫颈口针尖样；
宫体：前位，宫体位于脐下2指；
双附件：子宫体大，双附件触诊不清。予以宫颈管内插入14号导尿管，引流出淡黄色清亮液体约1800mL，患者因疼痛强烈要求拔除宫腔内导尿管。宫腔积液送检示：见散在中性粒细胞、淋巴细胞及组织细胞，未见肿瘤细胞。当天患者体温39℃，予以拉氧头孢1g bid静滴抗炎，吲哚美新栓纳肛降温治疗后好转。患者住院期间每天下午均有低热，伴有盗汗。查胸部CT示：两肺气肿改变，左肺上叶及右肺中叶纤维灶。患者宫腔引流后3d再次出现下腹坠胀感，2022年6月16日B超示：宫腔回声分离，范围约39mm×11mm。2022年6月20日查B超：宫腔回声分离，范围约84mm×61mm×77mm；
查T-SPOT实验：检出结核感染T细胞，(T-N)结核杆菌γ干扰素释放试验:7.7IU/mL(正常<0.35IU/mL)；
(N)淋巴细胞培养干扰素基础水平：1.73IU/mL(正常<8IU/mL)，(M-N)结合分枝杆菌阳性对照：60.1IU/mL(正常≥0.5IU/mL)。结合症状及其他辅助检查，考虑为绝经后子宫内膜结核(postmenopausal endometrial tuberculosis，PET)，转专科医院进一步诊治，予宫腔积液培养查见结核分枝杆菌。诊断明确，予抗结核四联疗法治疗，目前患者治疗效果好，无复发。

盆腔结核为结核分枝杆菌引起的女性生殖器炎症，约占全身结核的1.32%,占全部妇科疾病的0.2%～2.0%，主要通过血液、淋巴途径传播，也可通过邻近器官(肠或淋巴结)直接传播及精液进行性传播[1]。此病可累及盆腔所有脏器，主要发生在输卵管、子宫内膜、卵巢，多见于育龄期女性[1]。

盆腔结核可由隐匿于血液或淋巴系统的休眠结核杆菌的重新激活而感染，也可生殖器直接感染。盆腔结核患者的症状特点为非特异性、不典型、表现多样，常见症状有宫腔积液、阴道流液、不规则阴道出血、持续白带、子宫积脓等。绝经后女性雌激素下降，机体免疫系统功能下降，休眠结核杆菌重新激活后有强大的毒力，导致子宫内膜病变以渗出为主而表现为宫腔积液和阴道流液。绝经后妇女，宫颈萎缩，结核慢性炎症及病变损伤致宫颈粘连。本例患者宫颈口针尖样，排出不畅，导致宫腔积液大量蓄积，膀胱过度受压而引起尿频、尿急、腹痛的症状，这是导致本次外院误诊的最主要原因。

子宫内膜结核确诊标准[2]：(1)宫腔镜手术中见到粟粒样结核结节、结核球或干烙样坏死，宫腔狭窄、瘢痕粘连甚至实变;(2)组织活检发现结核特征性病理改变;(3)结核杆菌抗酸染色、PCR法或结核杆菌培养阳性。上述任何一项结果阳性，即可确诊为盆腔结核。T-SPOT较传统结核检测方法，具有非侵入性、标本易获得、获得结果快、准确率较高等优势，检测敏感性为94%，特异性为76%，一般2～3d即可得到结果，已成为国内外结核初筛的常规步骤。但T-SPOT并不能区分既往感染及近期感染状态，因此常联合结核分枝杆菌抗体检测。

盆腔结核罕见，极易漏诊和误诊，绝经后宫腔积液、阴道流液的子宫内膜结核患者多误诊为子宫内膜癌。病理学诊断及结核杆菌的培养仍是诊断金标准，部分高龄患者因自身原因难以取得病理标本，则需结合临床表现、影像学及实验室检查综合确诊。对于绝经后女性，如反复宫腔积液，伴有反复午后发热、盗汗者，如排除肿瘤，无论有无既往结核病史，均应排除盆腔结核。

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