林丹红 方团育 全会标 林璐 陈存仁 林乐韦华 欧倩滢 岑超平 张华川 陈开宁 陈道雄

碘摄入量过高、过低均会导致甲状腺疾病。海南作为中国唯一的热带岛屿，自开展食盐加碘工作以来，在普及碘盐、消除碘缺乏疾病方面做了大量工作，但其甲状腺疾病的相关流行病资料一直缺失，也缺乏甲状腺疾病与碘营养状况之间的研究分析。因此进一步调查海南省居民的碘营养状况和甲状腺疾病患病率，可为碘摄入提供政策制定方面的依据，也有利于甲状腺疾病防治方面指导意见的确立。

1.对象：采取多阶段分层整群随机抽样法，第1阶段，于2018～2020年在海南省19个市县中随机抽取6个市县；
第2阶段，采用系统随机抽样的方法，在每个市县中抽取2个乡及2个城镇社区作为调查点，其中市县政府所在地随机抽取2个社区作为城镇调查点，随机抽取其管辖的2个乡作为农村调查点；
第3阶段，从抽中的城镇和农村调查点中随机抽取2个居委会/村委会；
第4阶段，从抽中的居委会或村委会中随机选择符合纳入标准的合格调查对象。排除标准：(1)年龄<18岁；
(2)合并恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、肝功能异常；
(3)妊娠；
(4)正在服用含碘药物；
(5)近半年内使用过含碘造影剂；
(6)患有精神疾病。本研究经海南省人民医院伦理委员会审核批准，所有受试者均签署知情同意书。

2.方法

(1)调查方法：参与研究的医务人员经过统一培训，采用统一的流行病学调查表，与调查对象进行面对面的问卷调查及标本采集、彩超检查。

(2)生化项目及激素测定：采用全自动化学发光免疫分析仪检测促甲状腺激素(TSH)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)水平。正常参考值范围：TSH：0.27～4.20 mIU/L；
TPOAb：0～34 IU/L；
TgAb：0～50 IU/L。留取调查对象的空腹清晨中段尿，采用砷铈催化分光光度法检测尿碘浓度(UIC)。UIC<50.0 μg/L为碘重度缺乏；
50.0 μg/L≤UIC<100.0 μg/L为碘缺乏；
100.0 μg/L≤UIC<200.0 μg/L为碘适量；
200.0 μg/L≤UIC<300.0 μg/L为碘超适量；
UIC≥300.0 μg/L为碘过量。将碘重度缺乏和碘缺乏者作为U1组，碘适量者作为U2组，碘超适量者作为U3组，碘过量者作为U4组。

(3)甲状腺彩超检查：甲状腺结节根据甲状腺彩超检查结果确诊，并记录结节直径和性质。

3.统计学处理：应用SPSS 23.0软件进行统计分析。不符合正态分布的计量资料以M(P25,P75)表示，组间比较采用非参数检验。计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

1.进食海带或紫菜对尿碘的影响：共调查1 981例受试者，其中食用加碘盐者1 933例(97.6%)；
近3天进食海带或紫菜者282例(14.2%)。近3天进食海带或紫菜者尿碘中位数(MUI)高于近3天未进食海带或紫菜者[174.7(108.2，260.6)μg/L比148.3(96.0,216.7)μg/L，P<0.001]。

2.碘营养状况：进一步对1 699例近3天未进食海带或紫菜受试者(其中男589例，女1 110例)进行碘营养状况分析，其MUI为148.8(96.0,216.7)μg/L；
U1组463例(27.3%)[包括碘重度缺乏121例(7.1%)、碘缺乏342例(20.1%)],U2组729例(42.9%)，U3组349例(20.5%)，U4组158例(9.3%)。男性受试者MUI高于女性[158.7(106.8,219.8)μg/L比142.2(88.3，214.9)μg/L，P<0.001]。城市受试者815例，农村受试者884例，城市受试者与农村受试者MUI比较差异无统计学意义[148.6(93.2,212.9)μg/L比154.0(99.7,220.9)μg/L，P=0.570]。18～29岁、30～39岁、40～49岁、50～59岁、60～69岁、≥70岁受试者分别为179例、296例、368例、520例、258例、78例，其MUI分别为157.1(100.9，225.6)μg/L、150.5(95.6，216.9)μg/L、159.8(103.5，235.8)μg/L、145.8(89.6，208.3)μg/L、137.4(91.2，212.5)μg/L、131.4(100.9，206.6)μg/L，6个年龄段受试者MUI比较差异无统计学意义(P=0.065)，但40～49岁受试者MUI高于≥70岁受试者(P=0.038)。

3.不同UIC受试者TSH水平比较：1 699例近3天未进食海带或紫菜受试者中，TSH水平异常192例(11.3%)，其中TSH水平降低50例(3.0%)，TSH水平升高142例(8.4%)。U1组、U2组、U3组及U4组TSH水平降低、TSH水平正常及TSH水平升高患者比例比较差异均无统计学意义(P>0.05)，但U4组TSH升高患者比例高于U2组(P<0.05)，而其余两组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 不同UIC受试者TSH水平比较[例，(%)]

4.不同UIC及性别TPOAb、TgAb阳性、甲状腺结节患者比例比较：1 699例近3天未进食海带或紫菜受试者中，TPOAb阳性343例(20.2%)；
TgAb阳性320例(18.8%)；
TPOAb及TgAb同时阳性211例(12.4%)；
甲状腺结节676例(39.8%)，结节直径>1 cm 251例，单发结节544例[囊性80例(14.7%)、实性266例(48.9%)、囊实性198例(36.4%)]，多发结节132例。U1组、U2组、U3组、U4组间及任意两组间TPOAb阳性及甲状腺结节患者比例比较差异均无统计学意义(P>0.05)。U1组、U2组、U3组及U4组TgAb阳性患者比例比较差异有统计学意义(P<0.05)，其中U4组高于U2组、U3组(P均<0.05)。见表2。女性TPOAb阳性、TgAb阳性及甲状腺结节患者比例均高于男性[23.5%(261/1 110)比11.4%(67/589)；
24.8%(275/1 110)比7.6(45/589)；
44.7%(496/1 110)比35.7%(210/589)，P均<0.001]。

表2 不同UIC组患者TPOAb、TgAb阳性、甲状腺结节患者比例比较[例，(%)]

碘是合成甲状腺激素的原料。我国碘缺乏病分布广泛，从上世纪50年代起我国陆续在部分缺碘地区开始食盐加碘。海南岛沿海地区海产品丰富，但中部山区经济、交通欠发达，海产品摄入有限。在上世纪七、八十年代的调查中，海南有7个县为碘缺乏病病区。后实施食盐加碘，碘缺乏逐渐改善。海南省在2010年达到碘缺乏病消除标准[1]，此后海南省疾病预防控制中心多次开展碘缺乏病的病情监测工作，但碘营养评估对象均为妇女或儿童[2-5]，尚缺乏海南省普通居民的碘营养评估数据。本研究通过多阶段分层整群随机抽样方法，对海南省18岁以上居民碘营养状况有了进一步认识。

人体中80%以上的碘来自食物，食物中碘的主要来源是碘盐、高碘食物。海产品中海藻类碘的含量最高。紫菜干碘含量为4 323 μg/100 g，海带干碘含量为36 240 μg/100 g[6]。韩国为高海产品摄入国家，其居民的MUI为294 μg/L[7]，接近碘过量。本研究通过282例近3天进食海带或紫菜居民与1 699例未进食海带或紫菜居民对比，发现近3天进食海带或紫菜居民MUI较未进食居民高，但近3天进食海带或紫菜居民MUI处于174.7 μg/L碘适量水平，说明在海南省加碘盐食用率达97.6%及丰富海产品摄入背景下的居民，碘营养状况适宜。但仍有部分人处于碘缺乏状态，尤其是老年人和女性，其均应增加碘的摄入。

90%碘随尿液排出，尿液标本相对易获取，因此尿碘常用作评估人体碘营养状态的指标。UIC指个体尿液的检测结果，因人群UIC呈偏态分布，故用MUI描述群体尿碘水平。足够样本量的随机1次尿碘足以评估群体的碘营养状况。目前海南食盐加碘的浓度是18～25 mg/kg。阎玉芹等[8]的研究指出，若某人群的MUI≥100 μg/L,UIC<100 μg/L比例<50%,而UIC<50 μg/L比例<20%,则可判断该人群碘营养状态良好。据此标准，海南省普通居民碘营养状况处于适宜状态。广州为我国南部沿海城市，其体检人群MUI为134.3 μg/L[9]。哈尔滨为我国东北内陆城市，食用碘盐人群MUI为174 μg/L[10]。北京市成年男性、育龄女性MUI分别为155 μg/L、147 μg/L[11]。李玉姝等[12]分别对辽宁省及河北省的3个农村社区(未食用加碘盐+水碘正常、食用加碘盐+水碘正常、食用加碘盐+水源性高碘)进行UIC检查，发现MUI分别为103.15 μg/L、374.76 μg/L和614.61 μg/L。本研究中海南省居民MUI为148.3 μg/L。因此，海南省碘营养与全国大部分地区差异不大，原因包括：(1)碘营养与当地加碘盐的普及、水碘含量密切相关；
(2)随着交通的便利，海带、紫菜、鱼等富碘产品可运输至内陆，内陆及沿海地区富碘食物摄入量的差异减小。

孕期碘同时供应母体及胎儿需求，哺乳期碘可从血浆中浓集到乳汁，乳汁中含碘量为血浆的2～3倍，故女性比男性更易受缺碘的影响。本研究结果显示，女性MUI比男性低，与既往文献报道一致[6,9]。

本研究中，40～49岁受试者MUI高于≥70岁受试者。陈燕等[9]报道青壮年MUI较高，而中老年MUI较低；
张启暝等[13]报道60～70岁人群MUI最低，与本研究结果一致。考虑与中年人进食量较多而老年人食量下降有关。

本研究中9.3%受试者为碘过量，U4组TSH升高患者比例高于U2组。研究证实碘摄入量增加可能会提高临床和亚临床甲状腺功能减退发生的风险[14-15]。高碘可通过诱导甲状腺细胞凋亡、辅助性T淋巴细胞(Th)l/Th2细胞平衡失调、自由基损伤与免疫活性物质释放、甲状腺球蛋白抗原性改变等途径导致甲状腺损伤[16]。高碘摄入可促使具有自身免疫背景者易于发生甲状腺功能减退。过量的碘还可通过碘阻断效应(Wolff-Chaikoff效应)[17]，抑制碘的有机化过程，从而导致甲状腺功能减退。

本研究中甲状腺结节患病率为39.8%。既往Meta分析结果显示，我国大陆地区甲状腺结节患病率为32%[18]。本研究中TPOAb阳性率为20.2%，TgAb阳性率为18.8%，不同UIC组TPOAb阳性及甲状腺结节患者比例比较差异均无统计学意义，但不同UIC组TgAb阳性患者比例差异有统计学意义。王新玲等[19]报道新疆乌鲁木齐市居民TPOAb阳性率为16.6%，TgAb阳性率为23.2%，与本研究结果相似。李玉姝等[12]发现盘山、彰武和黄骅社区(分别为低碘、中碘、高碘地区)TPOAb和TgAb阳性患者比例比较差异均无统计学意义。多项研究报道UIC与TSH、促甲状腺素受体抗体(TRAB)、TPOAb及甲状腺结节的发生均无相关性[10,20]。但也有相反的观点，李玉杰等[21]报道与碘适量组相比，碘含量的降低或升高均可导致甲状腺单发结节发病率上升。既往研究显示,高碘组人群TgAb阳性率高于正常组和缺碘组[22]，高碘可导致甲状腺球蛋白抗原性改变，产生新的抗原决定簇，从而激活T淋巴细胞发生免疫反应[23]，导致甲状腺功能减退。女性为自身免疫疾病高发人群，本研究中，女性TPOAb、TgAb及甲状腺结节患者比例均高于男性，与既往文献报道结果一致[10,14]。

综上，虽然海南省存在高海产品摄入的饮食环境，但海南省碘营养状态总体处于适宜水平，而女性及老年人更易受缺碘的影响，需要加强碘的补充。同时碘过量可导致甲状腺功能减退的发病率升高及TgAb阳性率增加，因此提倡科学个体化补碘。

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