蒋海云 刘 佳

衢州市中医医院 浙江 衢州 324000

小儿推拿作为我国中医外治法的一个重要分支，近年来在国内蓬勃发展。本人回顾并反思自身临床工作，认为小儿推拿存在的安全隐患应得到重视。本文介绍小儿推拿误诊误治2例，现报道分析如下。

王某某，男，4月余。出生时伴右锁骨骨折病史。因“发现右侧颈部包块4月余”于2021年3月27日前来就诊。结合症状、体征及双侧胸锁乳突肌彩超结果（左侧胸锁乳突肌较厚处约0.7cm，肌肉纹理清晰；
右侧胸锁乳突肌明显增厚，较厚处约1.7cm，肌肉纹理欠清晰，内见一枚强回声斑，大小约0.71cm×0.27cm），诊断为“小儿肌性斜颈”。采用揉捏牵转技术，隔日1次，治疗3月。复查包块质地变软，头颈右侧歪改善，头颈活动受限、大小脸畸改善；
胸锁乳突肌彩超：右侧胸锁乳突肌较厚处约1.2cm，内见一枚强回声斑，大小约0.32cm×0.11cm。前期推拿治疗效果确切。第4个月的一次治疗中，在行牵拉手法时，患儿头颈部发生“喀哒”声，即停止推拿治疗，患儿无哭闹等异常反应，次日患侧胸锁乳突肌锁骨头处红肿，头颈姿势及活动度如前。查右锁骨正位片：右侧锁骨内1/3较对侧增粗；
胸锁乳突肌彩超：右侧胸锁乳突肌增粗，肌肉纹理欠清晰，回声不均，锁骨端见一极低回声斑，大小约0.14cm×0.23cm。判断为胸锁乳突肌锁骨端部分损伤。嘱停止推拿治疗，1周后复诊，患儿锁骨端局部包块消失，休息半月后继续行推拿治疗。治疗至患儿1周岁时复查，患儿斜颈及伴随症状改善，包块质地及厚度无改变，患儿家属决定手术治疗，推拿治疗结束。

按：先天性肌性斜颈（CMT）因一侧胸锁乳突肌挛缩所致，以头颈和（或）颜面畸形为主要临床症状。推拿中的牵伸手法被推荐为一线治疗手法。牵伸手法通过将痉挛的胸锁乳突肌充分拉长，从而解除痉挛，增加颈部活动度，改善畸形。本案发生胸锁乳突肌部分损伤，原因考虑3个方面：①医生对该病病理基础认识不足，对牵伸手法生物力学与疾病康复的相关性缺少了解。②CMT患儿的胸锁乳突肌存在不同程度的纤维化，阻碍肌纤维再生，影响肌肉收缩功能和力学性能恢复。大量增殖的成纤维细胞使胶原代谢紊乱，弹性较少的Ⅰ型胶原蛋白、较细且易拉伸的Ⅲ型胶原蛋白纤维增多，使肌肉中的弹性成分减少，对拉力的抵抗能力减弱，更容易断裂。③CMT的推拿目前还未形成规范，如推拿的频次、推拿手法的力度、牵拉手法的角度，以及胸锁乳突肌不同纤维化程度、斜颈不同阶段对应的推拿手法等。

毛某某，女，4岁。因“头颈痛伴活动受限1天”来我科门诊就诊。患儿家属诉其前一天与同学发生碰撞后出现头颈痛、头颈活动不能，至当地某医院骨科就诊，诊断“颈部扭伤”，建议行物理治疗。刻下疼痛加重，伴右侧头颞部痛，低热。血常规：各项指标无明显异常；
超敏C反应蛋白：13mg/L；
颈椎X线：双侧寰枢关节间隙不对称。门诊诊断：颈部扭伤。予局部红外线灯照射，艾条温和灸，局部按摩治疗。治疗2天，患儿上述症状无改善，低热反复，建议上级医院就诊。后至上级医院住院治疗，颈部平扫+三维重建：寰椎左侧块骨质破坏，伴周围软组织稍肿胀，嗜酸性肉芽肿可能；
颅脑平扫：右顶骨局部骨质缺损，LCH首先考虑；
胸部平扫：胸椎及腰1椎体多发异常密度灶，LCH可疑。结合其他实验室检查，出院诊断：朗格汉斯细胞组织细胞增生症可能。治疗：因考虑在颈1椎体及颅骨取病理组织风险大，未行病理学检查，于肿瘤科行放射治疗。

按：朗格汉斯细胞组织细胞增生症是临床罕见病，2～3岁儿童最常见。其临床表现从皮肤皮疹样改变到全身多系统受累不等，而婴幼儿骨骼系统受累最常见，临床中多见局部疼痛、压痛等，易与小儿颈椎寰枢关节错位、寰枢椎半脱位等混淆而被误诊。本案误诊原因分析：①医师体格检查、辅助检查不系统，倾向于诊断本科室的常见病种，未请相关科室会诊。②LCH属罕见病，发病率低。案例中患儿有明显的外伤史，突然发病，头颈痛，低热，功能障碍，血常规、血沉、超敏C反应蛋白提示有炎症感染，颈椎X线检查提示有双侧寰枢关节欠对称，无提示骨质破坏，易考虑常见于儿童的寰枢关节错位，或因外伤引起或因颈部感染所致。

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