郑灵峰 李杰 郭新月 贺琰

（北京大学第一医院，北京 100034）

全世界范围内结直肠癌的发病率呈明显上升趋势，其病死率也位居恶性肿瘤前列[1]。早期切除腺瘤性息肉及癌前病变可以显著降低结直肠癌的发病率和病死率[2]。结肠镜检查被公认为是诊断结直肠疾病的金标准，同时也是筛查和治疗结直肠病变的重要手段，充分的肠道清洁效果是决定结肠镜检查成功与否的重要因素[3-4]。使用缓泻剂进行肠道准备可以有效提高肠道黏膜的可视度，但肠黏膜表面往往附着大量的气泡，增加漏诊的风险[5-6]。目前研究均表明西甲硅油可以有效的清除肠道内的泡沫，明显改善结肠镜检查中的肠道黏膜清晰度，提高肠道隐匿病灶的检出率[7]。但目前祛泡剂西甲硅油的用法一直没有形成统一的规范并存在一定的争议。本文总结了近年来国内外相关研究，对结肠镜检查使用西甲硅油的效果进行综述。

西甲硅油是一种乳白色的均匀乳剂,由二甲基硅油及二氧化硅等组成，是稳定的表面活性剂。其活性成分能够改变消化道存在于黏液和食糜内气泡的表面张力,从而促使其分解,释放出的气体则通过肠壁吸收或经肠蠕动排出。西甲硅油进入消化道后不被吸收进入血液循环，因此具有较高的安全性[8-9]。研究表明结肠镜检查过程中32%～57%的患者结肠会遇到泡沫[10]，结肠黏膜表面附着的气泡对结肠镜检查的质量有很大的影响，为去除肠道内泡沫提高镜下可见度，内镜医师常通过频繁的冲洗和抽吸来消除气泡，这样不但增加了结肠镜操作步骤、使结肠镜检查时间延长，还往往导致患者痛苦不适，降低了结肠镜检查的耐受度。西甲硅油可以使黏液、食糜内存在的气泡表面张力减低，加快气泡分解破裂。大量研究已经证实西甲硅油的使用可降低肠道内气泡含量，提高肠道的清洁度，从而缩短肠镜检查及治疗时间，对于提高结肠镜检查质量具有重要意义[11]。

结肠镜检查诊断的准确性和治疗的安全性与肠道准备的质量密切相关，肠道准备不充分会降低检查的有效性和安全性，且影响腺瘤的检出率[12]。目前国际上公认的肠道准备评估量表包括波士顿量表和渥太华量表[13-14]。

2.1 波士顿评分量表（BBPS评分） 该量表由LAI等[15]提出，是中国肠道准备指南中[8]推荐的肠道准备质量评估量表，并且在临床上被广泛应用[16-19]。在取得原量表作者同意后，由专家将英文版的BBPS翻译成中文版，并计算组内相关系数为0.891，表明中文版BBPS具有较好的信度[20]。国内专家重新对BBPS量表进行了应用信度评价，显示ICC相关系数为0.987，Kappa值为0.671，表明其具有很高的信效度[20]。波士顿量表将结肠分为3段（左半结肠、横结肠、右半结肠），按照肠道清洁程度由差到好进行评分。0分：肠腔内有大量固体粪便，无法看清肠黏膜；
1分：肠腔内残留粪便或不透明液体，部分肠黏膜能看清；
2分：肠腔内残留少量粪便或不透明液体，能看清肠黏膜；
3分：肠腔内无粪便或不透明液体，肠黏膜可全部看清。总分为3段结肠评分之和，总分＜6分或任一节段结肠评分＜2分视为肠道准备不充分。

2.2 渥太华评分量表（OBPS评分） 该量表由ROSTOM等[14]提出，验证相关系数为0.89，国内外多项研究[21-22]将其应用于肠道准备评估。渥太华量表将结肠分为3段（左半结肠、横结肠、右半结肠）进行评分，按照清洁～最差分为5级（0～4分）。0分：极好，肠黏膜细节清晰可见，几乎无粪便残留；
1分：良好，有一些浑浊液体或粪便残留，但仍可见肠黏膜细节；
2分：一般，浑浊液体或残留粪便掩盖肠黏膜细节，抽吸后可见肠黏膜细节；
3分：较差，粪便掩盖肠黏膜细节和轮廓，冲洗和抽吸后尚可获得清楚视野；
4分：极差，固体粪便掩盖肠黏膜细节和轮廓，尽力冲洗和抽吸后仍无法获得清楚视野；
并加入全结肠内的液体量评分（少量、中量、大量分别为0、1、2分），总分为0～14分；
总分＜7分视为肠道准备充分。

2.3 肠道内气泡量分级评分 目前暂无指南推荐评估肠道准备祛泡效果的评分量表，多项国内外有关西甲硅油对肠道准备效果的研究[23-25]中均使用了SUDDUTH等[26]提出的气泡评分量表作为评价工具，该量表将肠道内气泡量分为I、II、III、IV级（对应0、1、2、3分），I级：视野清晰，几乎看不到气泡；
II级：视野尚清，存在少量气泡；
III级：存在较多气泡（占据1/3～2/3视野），影响视野观察；
IV级：存在大量气泡（占据＞2/3视野），严重影响视野，需要灌洗。记录3个不同肠段（左侧结肠、横结肠、右侧结肠）的分数并计算总分，分数越高代表肠道内气泡越多。

3.1 西甲硅油的应用现状 西甲硅油作为胃肠镜检查的辅助用药已在欧美等国家广泛应用多年[25]。国内外肠道准备指南[8，10]中均推荐在肠道准备过程中应用西甲硅油以提高肠道准备质量。研究[27-28]表明在患者肠道准备中联合应用西甲硅油，可显著提高祛泡效果，提高肠道准备效率，但各研究服用西甲硅油的时间以及剂量各不相同。西甲硅油口服后由于其不被胃肠道吸收可作用于结肠，但受于胃肠道阻碍，真正作用于结肠的量相对较少，并且覆盖率不高。也有研究指出[18]，剂量过高时可能刺激小肠持续蠕动，造成内容物排入结肠的情况，但未有与服用西甲硅油有关的不良反应的报道。

3.2 结肠镜检查前西甲硅油的服用时间 国外一项研究[29]发现检查前3 h服用较检查前12 h服用西甲硅油可显著提高微小息肉的发现率。而纪晨光等[30]研究发现结肠镜检查前1 h口服西甲硅油结肠内气泡量较提前2 h和提前0.5 h口服效果更好，并且息肉检出率明显高于另外两组。与杨祯玲等[31]研究结果一致；
也有研究[32]指出西甲硅油胃排空及小肠排空的平均时间分别为44.5 min及286 min，因此理论上的服用时间应该为检查前6 h；
柴小兵等[33]研究中服用西甲硅油时间为检查前4 h，结果也证实可有效祛除肠道气泡；
纪晨光等[30]研究存在的不足之处是仅选取了检查前2 h、1 h、0.5 h这3个时间点,相隔时间相对较短，单中心试验且样本量相对偏少,可能会造成研究结果存在偏倚。而其他研究大部分只选择了1个时间点，后续研究有待进一步增加时间点及更大规模的多中心研究对最佳服用时间进行验证。

3.3 结肠镜检查前西甲硅油的服用剂量 陶海燕等[9]研究表明检查前口服10 mL西甲硅油较口服5 mL西甲硅油的祛泡效果更好。胡宁[34]研究了30 mL西甲硅油进行肠道准备的效果，该研究中发现服用西甲硅油可以减少肠道内的气泡量，缩短检查时间，明显提高了微小病变的检出率，与国内众多研究[35-36]结果一致。国外的西甲硅油研究剂量主要有200 mg[29]、480 mg[37]等，结果也均证实服用西甲硅油后肠道内泡沫量明显减少,有效改善了肠道准备质量；
但多数研究均为服用西甲硅油和未服用西甲硅油的对比研究，少数研究对西甲硅油的服用量进行了比较，但整体服用量偏少，缺少多中心的研究进行验证。另外目前针对服用效果采用的评估工具不统一也导致难以进行系统评价。建议后续的相关研究中，增加不同服用量的实验组，并且评价指标可以采用BBPS评分、OBPS评分进行试验效果的评估，针对祛泡效果的评价工具，建议采用目前较为常用的SUDDUTH等[26]提出的气泡评分量表进行评估。

国内多项研究[38-39]证实内镜下喷洒西甲硅油也可提高肠道清洁及祛泡效果；
最低剂量的西甲硅油覆盖结肠的范围比口服更广，效果比口服更佳。但也有研究[26]认为检查中的喷洒需要反复冲洗肠腔，进一步延长了检查时间，并且会增加并发症发生的风险。另有研究[19]提示通过内镜孔道喷洒西甲硅油存在内镜清洗不彻底的风险。曾达开等[40]对比了不同的西甲硅油稀释浓度镜下喷洒的祛泡效果，结果证实50%浓度的效果最好。但该研究仅用祛泡评分作为单一的评价指标，试验中样本量较少，并且喷洒前所有样本量的肠道评级均为同级，研究结果有待进一步大样本数据进行证实。KUTYLA等[41]研究证实在不影响祛泡效果的前提下20%的浓度可以避免内镜形成生物膜，降低感染风险，与BARAKAT等[42]研究结果相同。然而西甲硅油喷洒的使用目前也存在一定的争议，由于文献没有发生不良事件的报道，澳大利亚内窥镜协会的指南[43]建议可通过任何内窥镜孔道进行西甲硅油的使用，而欧洲指南[10]由于生物膜的形成不建议常规通过内窥镜使用西甲硅油。后续研究中可探讨在达到祛泡效果的最低使用量，避免内镜感染事件的发生，同时也应增加检查前口服及检查中喷洒检查时间、患者满意度、内镜清洗消毒合格率等方面的研究，进一步比较检查前口服及检查中喷洒的效果。

近年来结肠镜检查的质量控制已成为国内外专家关注的焦点，肠道的术前准备直接影响着检查质量。目前国内外指南均未将肠道内的气泡残留情况纳入肠道准备的评价标准，但患者的肠道准备过程中经常遇到大量气泡残留的情况，严重影响着结肠镜下的视野，检查过程中常使用混有西甲硅油的液体进行反复冲洗。目前针对结肠镜检查中使用西甲硅油的国内外研究仍存在一定的局限性。首先，各项研究单中心研究居多，没有进行更大的样本试验，没有充分的数据论证西甲硅油在息肉检出率、息肉检出个数等影响结肠镜检查质量方面的作用；
其次，各研究后期观察与随访并不完善，没有对病变的漏诊率、间歇期肿瘤发生率、患者的耐受程度、患者对肠道准备过程以及检查过程的满意度等方面进行充分的探讨，后续研究需要多中心大样本数据进行进一步的论证；
并且各项研究针对肠道准备的用药也各不统一，不能忽略清肠剂与西甲硅油联合使用的作用。未来的结肠镜检查患者肠道准备重点不应仅关注于肠道准备方案的构建，同时应注重祛泡剂的使用时间、使用方法以及联合使用；
要使患者的每一次肠道准备都达到理想的效果仍需要医生、护士、患者三方共同进行不懈的努力，可针对性地从优化肠道准备方案、针对不同人群选取最佳方案来进行准备。本文通过综述以上内容，以期为今后临床实践中改善肠道准备的质量，提高结肠镜检查质量提供参考依据，从而确保肠镜检查顺利进行。

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