郭晋芳，张健康，李悦

在临床诊疗工作中，发现胆总管结石的存在并不一定引起肝外胆管的扩张。该类患者首诊多为胆囊结石，一部分患者在胆囊切除术前进一步完善影像学检查后发现合并非扩张性肝外胆管结石，另一部分患者在胆囊切除术后出现腹痛等症状后再次完善相关检查确诊，需要再次治疗[1]。针对胆总管结石，传统的外科手术方式为腹腔镜下胆总管切开取石术+一期缝合/T管引流术；
而对于非扩张性肝外胆管结石患者，因其胆总管内径小，不适合经胆总管直接切开取石，更不可轻易一期缝合胆道切口，从而减小术后胆总管狭窄等并发症的发生风险[2]。十二指肠镜下乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)、十二指肠镜下乳头气囊扩张术(endoscopic papillary balloon dilation，EPBD)以及联合治疗为常用的内镜下治疗方式。对于如何选择更适合非扩张性肝外胆管结石患者的内镜下治疗方式仍有待于进一步研究。本研究回顾性收集了山西医科大学第一附属医院行内镜下治疗的非扩张性肝外胆管结石患者的临床资料，分析了EST、EPBD及联合治疗时患者的术后疗效、近远期并发症发生情况及相关血清学指标变化情况，现将结果报告如下。

1.1 一般资料

回顾性分析2020年9月至2022年1月因非扩张性肝外胆管结石在山西医科大学第一医院行内镜下治疗的患者118例。其中，男46例，女72例；
年龄35～69岁，平均年龄(52.54±6.913)岁。纳入标准：①经腹部超声、计算机断层扫描、磁共振胰胆管造影等影像学检查诊断为肝外胆管结石[3]，影像学检查未见肝外胆管扩张；
②无严重凝血功能障碍、造血系统疾病；
③无严重的器官功能障碍。排除标准：①合并胰腺炎、胆道感染、肝炎、感染性休克、肝内胆管结石、消化道出血、消化道穿孔；
②合并胆胰恶性肿瘤；
③合并凝血功能障碍；
④合并严重的器官功能障碍。将118例非扩张性肝外胆管结石患者根据手术方式分为EST组(n=45)、EPBD组(n=35)和EST+EPBD组(n=38)，三组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经本院医学伦理委员会审查批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 手术方式

所有患者常规麻醉，麻醉生效后开始进行手术。术中患者常规吸氧2～4 L/min，监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度等生命体征。术者持十二指肠镜进镜到达十二指肠降部，找到十二指肠乳头开口并调整内镜位置，以切开刀带导丝或者造影导管带导丝进行胆管插管，后行胆管造影，明确胆管及胆管内结石的具体情况。依具体情况实施EST或EPBD或EST+EPBD(EST组：应用高频乳头切开刀，自十二指肠乳头11点钟方向切开乳头括约肌，切开的长度不超过乳头头侧隆起顶端距离的4/5。EPBD组：依据乳头及结石的情况，选取合适规格的柱状扩张球囊，循着导丝将扩张球囊置于胆总管末端，以造影剂或者空气进行缓慢加压，直至气囊束腰消失，持续30～60 s。EST+EPBD组：在球囊扩张前，先应用高频乳头切开刀，自十二指肠乳头11点钟方向切开乳头括约肌，切开长度<5 mm；
后实施EPBD)。随后在X线监视下进行取石，对于较小的结石，利用取石网篮或者球囊取出；
对于结石直径>1 cm的结石，先利用碎石网篮进行机械碎石，再利用取石网篮或者球囊取出。术后留置鼻胆管3～4 d。部分手术图片如图1所示。

1.3 观察指标

(1)术后近、远期并发症的发生率：通过门诊或者电话形式进行随访，随访截止日期为2022年5月。急性胰腺炎的诊断标准[4]：①上腹部持续性疼痛；
②血清淀粉酶和(或)脂肪酶浓度高于正常上限值3倍；
③腹部影像学检查结果显示符合急性胰腺炎影像学改变；
上述3项标准中符合2项即可诊断为急性胰腺炎。

(2)围术期指标，包括一次取石成功率、机械碎石率、残余结石率、手术时间、住院时间。

(3)治疗前与治疗后7 d的相关血清学指标，包括白细胞(WBC)、降钙素原(PCT)、血清C反应蛋白(CRP)、环氧化酶-2(COX-2)、血清淀粉酶(AMS)、总胆红素(TBIL)。

1.4 统计学方法

2.1 三组术后近、远期并发症发生率比较

EPBD组高淀粉酶血症、胰腺炎发生率高于EST组(40.0% vs 15.6%，42.9% vs 13.3%)，差异有统计学意义(均P<0.05)；
EPBD组高淀粉酶血症、胰腺炎发生率高于EST+EPBD组(40.0% vs 10.5%，42.9% vs 13.2%)，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

图1 部分手术图片

EST+EPBD组胆道逆行感染、结石复发发生率低于EST组(5.3% vs 26.7%，2.6% vs 20.0%)，差异有统计学意义(均P<0.05),见表2。

2.2 三组围术期指标比较

三组一次取石成功率、机械碎石率、手术时间比较，差异有统计学意义(均P<0.05)。三组间两两比较，EST+EPBD组一次取石成功率高于EST组(97.4% vs 77.8%)，差异有统计学意义(P<0.05)；
EST+EPBD组机械碎石率低于EST组(5.3% vs 26.7%)，差异有统计学意义(P<0.05)；
EST+EPBD组手术时间少于EST组、EPBD组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3 三组血清学指标比较

三组治疗后7 d的血清学指标均显著优于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；
在治疗前与治疗后7 d，三组各血清学指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表1 三组一般资料比较 [n(%)]

表2 三组术后近、远期并发症发生率比较 [n(%)]

表3 三组围术期指标比较 [n(%)]

表4 三组患者血清学指标比较

3.1 非扩张性肝外胆管结石内镜下治疗的必要性

非扩张性肝外胆管结石所在的肝外胆管未见扩张或者胆管内压降低时胆管管壁组织可复原[5]。此类结石多为继发性结石，胆囊内小结石自胆囊经胆管排至十二指肠，在此过程中，结石对十二指肠乳头括约肌的慢性损伤可引起缩窄性乳头肌炎，使得之后下降至胆总管的胆囊内小结石难以排出，导致相关临床症状的出现[6]。在临床上，一部分患者表现为胆囊结石类似样症状，而相当一部分患者则无典型的症状。依据2018版中国经内镜逆行胰胆管造影术指南的推荐意见，无论有无临床表现，只要发现胆总管结石，均应积极治疗，以降低相关并发症的发生风险[3]。传统的外科手术方式为腹腔镜下胆总管切开取石术+一期缝合/T管引流术；
对于胆总管直径<0.8 cm的非扩张性肝外胆管结石患者，行胆总管切开取石术+一期缝合术后胆管狭窄、结石复发等并发症的发生率较高，故应尽量避免[7-9]；
而T管引流术导致胆汁丢失，从而造成机体水电解质失衡及酸碱平衡紊乱，另外还伴随T管滑脱、拔除T管后胆瘘等风险[10]。那么，内镜下治疗方式就显得尤为重要。

3.2 结果分析

在术后近期并发症方面，本研究结果显示，EPBD组高淀粉酶血症、胰腺炎发生率高于EST组(40.0% vs 15.6%，42.9% vs 13.3%)与EST+EPBD组(40.0% vs 10.5%，42.9% vs 13.2%)，差异有统计学意义(均P<0.05)，与高黎黎等[5]研究结果一致。EPBD能够完全或者部分保护Oddi括约肌的功能，降低术后远期并发症的发生率[11]，但其术后高淀粉酶血症及胰腺炎的发生率较高。究其原因，可能是气囊快速达高压力状态加之长时间压迫导致乳头水肿、主胰管口梗阻，进而使得胰液排出受阻[12]。在本研究中，EST组与EST+EPBD组高淀粉酶血症、胰腺炎发生率比较(P>0.05)。EST+EPBD组在实施气囊扩张前，通过行EST分离胆管与胰管开口，以致气囊扩张时对胰管的压迫减小，降低主胰管口梗阻的发生率，减少术后高淀粉酶血症、胰腺炎等并发症的发生[13]。欧洲胃肠内镜学会表明，ERCP在治疗肝外胆管结石术后发生胰腺炎并发症的危险因素之一为非扩张性肝外胆管[14]。因此，对于非扩张性肝外胆管结石内镜下治疗方式的选择，应更加慎重。

在术后远期并发症方面，本研究结果显示，EST+EPBD组胆道逆行感染、结石复发发生率低于EST组(5.3% vs 26.7%，2.6% vs 20.0%，均P<0.05)，与潘文君等[15]研究结果一致。EST会破坏Oddi括约肌功能，从而打破十二指肠与胆道之间的屏障，发生胆肠反流，引发反复胆道感染，长此以往，致使胆道结石复发[16]。而在实施EST+EPBD时，对十二指肠乳头括约肌的切开长度小，Oddi括约肌的功能可在一定程度上被保护[11]。相关研究同样指出，在对胆总管结石内镜下治疗术后远期并发症的观察中，发现EST组术后反流性胆管炎、结石复发发生率高于EST+EPBD组[17-18]。

在取石情况方面，本研究结果显示，EST+EPBD组一次取石成功率高于EST组(97.4% vs 77.8%，P<0.05)，EST+EPBD组机械碎石率低于EST组(5.3% vs 26.7%，P<0.05)，与章波等[19]研究结果一致。该结果的原因可能为，EST+EPBD组先行十二指肠乳头括约肌小切开，再进行气囊扩张，有效扩大了胆管的开口，降低了结石取出难度，从而提高一次取石成功率、降低机械碎石率[20]。

在手术时间方面，EPBD组手术时间少于EST组(P<0.05)，EST+EPBD组手术时间少于EST组、EPBD组(P<0.05)。取石难易程度、取石操作过程等多种因素可能会影响手术时间；
EST组机械碎石率较高，继而增加取石次数，延长手术时间；
相反，EST+EPBD组机械碎石率较低，一次取石成功率较高，从而缩短手术时间[12]。

3.3 胆囊结石合并非扩张性肝外胆管结石的内镜外科治疗

目前，针对胆囊结石合并非扩张性肝外胆管结石，治疗方式有腹腔镜下胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)+内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)、LC+胆道探查取石术、三镜联合治疗等 。王磊等[21]研究指出，LC+ERCP球囊扩张取石术组手术时间、术中出血量(93.26±14.65 min，82.59±10.29 ml)少于LC+胆道探查取石术组(117.82±23.47 min，146.72±19.54 ml)，P<0.05；
术后5天胆汁胰淀粉酶、脂肪酶含量水平比较，LC+ERCP球囊扩张取石术组(539.17±7.38 U/L，429.52±4.16 U/L)低于LC+胆道探查取石术组(1512.86±6.17 U/L，1327.81±3.94 U/L)，P<0.05；
LC+ERCP球囊扩张取石术组结石复发率、并发症发生率(8.20%，16.39%)低于LC+胆道探查取石术组(26.23%，31.15%)，P<0.05。彭书旺等[22]一项回顾性研究发现，LC+ERCP球囊扩张取石术组相较于LC+胆道探查取石术组，可显著缩短手术时间及住院时间、减少术中及术后出血、降低胆道狭窄发生率。以上研究表明，LC+ERCP球囊扩张取石术治疗胆囊结石合并非扩张性肝外胆管结石安全、有效、可行。加之，针对胆囊结石合并非扩张性肝外胆管结石的治疗，有学者对LC+ERCP的相关衍生技术进行研究。罗刚等[23]对LC+ERCP取石术与LC+经腹顺行导丝引导ERCP取石术治疗胆囊结石合并非扩张性肝外胆管结石的资料进行分析，结果显示LC+经腹顺行导丝引导ERCP取石术组术中出血量、肛门排气时间、胃肠功能恢复时间、引流管放置时间、住院时间(54.53±6.89 mL，12.41±2.31 h，1.68±0.43 d，3.25±0.76 d，6.34±1.27 d)明显少于LC+ERCP取石术组(83.26±13.24 mL，15.93±2.12 h，3.08±0.69 d，3.98±0.98 d，9.25±1.93 d)，P<0.05；
且LC+经腹顺行导丝引导ERCP取石术组的生活质量较LC+ERCP取石术组明显提高。程相超等[24]比较了两种方式治疗胆囊结石合并非扩张性肝外胆管结石的临床疗效，发现腹腔镜下逆向十二指肠乳头插管取石术组插管成功率高于腹腔镜联合十二指肠镜取石术组，分别为100.00%、89.83%；
且腹腔镜下逆向十二指肠乳头插管取石术组的手术时间、术后胃肠功能恢复时间、住院时间均较短，还可在一定程度上减小对胰腺的影响。此外，国内相关研究[2,25-26]指出，在选择合适病例的前提下，腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜三镜联合治疗胆囊结石合并非扩张性肝外胆管结石可以得到肯定的临床治疗效果。

综上所述，EST+EPBD治疗非扩张性肝外胆管结石可以提高一次取石成功率，降低机械碎石率，缩短手术时间，降低近、远期并发症的发生率，且不加重机体炎症应激反应，是一种有效、安全的治疗方式；
对于胆囊结石合并非扩张性肝外胆管结石，要根据患者的具体情况选择合适的治疗方案。

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