张华

(濮阳市人民医院 麻醉科，河南 濮阳 457100)

脑胶质瘤是一种原发性颅脑肿瘤疾病，是由于大脑、脊髓胶质细胞发生癌变而引发，多数起源于颅内组织病变，少数是由于机体其他部位的恶性肿瘤发生转移所致[1-2]。肿瘤形成会使周围脑组织受到压迫引起颅内压升高，造成患者局部脑组织缺氧或水肿，患者一般表现为头痛、呕吐、视力减退等，严重的会造成癫痫、瘫痪等神经功能障碍疾病，危害患者的生命安全。临床常用外科手术对肿瘤进行切除，可有效改善患者症状、减轻肿瘤对重要组织及神经的压迫，以此控制疾病的发展[3-4]。但手术难度较高，由于手术部位的特殊性致使术中麻醉药物的选择较为关键，合理地使用麻醉药物可有效避免相关脑损伤等其他严重并发症。右美托咪定和异丙酚都是临床广泛使用的麻醉药物，丙泊酚作用快速、短效、苏醒迅速而完全、易于控制、不良反应少及持续输注半衰期未见明显延长，但在静脉注射过程中产生注射痛，常常引起患者不适，临床经常复合使用一些药物及方法以减轻丙泊酚注射痛。大量研究[5-6]表明，右美托咪定可减轻丙泊酚注射痛及呼吸抑制，减少丙泊酚用量，不影响苏醒，提供术中术后完善镇痛，应用价值优，协同具有良好的镇静效果。本次研究探讨上述两种药物在脑胶质瘤切除术中，对患者脑部的保护作用做对比，具体内容如下。

1.1 一般资料

随机选取2015年6月至2018年5月濮阳市人民医院接收的60例脑胶质瘤患者。将所有患者按照摸球法，分为研究组和对照组各30例。其中研究组男性24例，女性6例；
年龄26～57岁，平均(45.26±10.21)岁；
麻醉分级：Ⅰ级5例，Ⅱ级25例；
心功能：Ⅰ级16例，Ⅱ级14例。对照组男性26例，女性4例；
年龄28～56岁，平均(46.03±9.16)岁；
麻醉分级Ⅰ级6例，Ⅱ级24例；
心功能分级：Ⅰ级15例，Ⅱ级15例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。本研究经过本院伦理委员会批准。

纳入标准：(1)符合《中国中枢神经系统胶质瘤诊断与治疗指南(2015)》[7]中疾病标准，经临床确诊为脑胶质瘤，临床表现主要包括颅内压升高、神经功能缺失、癫痫发作等，伴随症状为头痛、恶心及呕吐、癫痫及视力下降，行脑胶质瘤切除术；
(2)患者及家属知情并同意。

排除标准：(1)合并肿瘤其他部位转移者；
(2)合并肝肾等重大器质性疾病者；
(3)精神、意识伴有障碍者；
(4)对本次研究所用药物有禁忌证者。

1.2 方法

两组患者均进行脑胶质瘤切除术。

麻醉诱导前：对照组静脉输注0.9%氯化钠注射液500 mL，研究组静脉输注右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司；
国药准字H20090248；
2 mL∶200 μg)1 μg/kg，输注时间均为10 min。

麻醉诱导：两组均静脉注射芬太尼(宜昌人福；
国药准字H20030197；
2 mL∶0.1 mg)4 μg/kg；
依托咪酯(浙江 九 旭；
国 药 准 字H20083107；
10 mL∶20 mg)0.3 mg/kg；
咪达唑仑(浙江九旭；
国药准字H20113387；
1 mL∶5 mg)0.1 mg/kg；
顺阿曲库铵(浙江仙琚；
国药准字H20090202；
10 mg)0.2 mg/kg。

麻醉维持期：两组均静脉输注顺阿曲库铵0.1 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.05～0.20 μg/(kg·h)。对照组静脉输注：异丙酚3～10 mg/(kg·h)，研究组静脉输注：右美托咪定0.2～1.0 μg/(kg·h)。

手术步骤：(1)先根据肿瘤的位置决定切口的位置，皮瓣形成后翻开；
(2)常规行骨瓣或骨窗开颅；
(3)常规做硬膜瓣，并翻转至中线侧，若硬膜下张力大，可在切开硬膜前静脉快速滴注脱水药物；
(4)硬脑膜切开后，先确定肿瘤的确切位置及大小和范围。脑胶质瘤一般是呈灰黄色或者黄白色，可以用B超探查，确定肿瘤在颅骨的位置和性质。若肿瘤与脑组织界限清楚，位置不深，则应力求肉眼看到全切；
若肿瘤与脑组织界限不清楚，可以将脑压板与肿瘤周围的白质水肿区分离，然后用吸引器吸出破裂的组织，电凝并切断肿瘤血管，将其完全切除。

1.3 观察指标

气管插管拔出时间、患者苏醒时间。

脑损伤标志物。分别于麻醉诱导前、肿瘤切除时、手术完成时、术后24 h后抽取两组患者右颈内静脉血4 mL，采用ELISA法检测血清S100β蛋白、神经元特异性烯醇化酶(NSE)数值，试剂盒均购自北京陆桥技术股份有限公司。

氧化应激物。分别于麻醉诱导前、肿瘤切除时、手术完成时、术后24 h后抽取两组患者右颈内静脉血5 mL，抗凝离心取上清，以硫代巴比妥酸比色法检测丙二醛(MDA)，以黄嘌呤氧化法检测超氧化物歧化酶(SOD)水平，试剂盒均购自北京陆桥技术股份有限 公司。

1.4 统计学方法

使用SPSS 25.0分析研究数据，%表示计数资料，进行正态性检验若符合正态分布，理论数T≥5并且总样本量n≥40，用Pearson卡方进行检验，若理论数T＜5但T≥1，并且n≥40，用连续性校正的卡方进行检验，若有理论数T＜1或n＜40，则用Fisher"s检验，±s表示计量资料，对其进行正态性检验，满足正态性则采用独立样本T检验，多组独立数据均值之间采用Jonckheere-Terpstra检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2.1 两组患者临床相关指标比较

研究组患者气管插管拔出时间、苏醒时间短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者临床相关指标比较(±s)单位：min

表1 两组患者临床相关指标比较(±s)单位：min

组别 例数 气管插管拔出时间 患者苏醒时间对照组 4527.64±10.1928.36±5.14研究组 4525.14±10.2622.47±4.98 t 1.1605.521 P 0.125 ＜0.001

2.2 两组患者血清S100β蛋白、NSE水平比较

两组麻醉诱导前血清S100β蛋白、NSE水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)，两组麻醉后血清S100β蛋白、NSE水平明显比麻醉诱导前升高，研究组麻醉后三个时间点血清S100β蛋白、NSE水平均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者血清S100β蛋白、NSE水平比较(±s)单位：ng·mL-1

表2 两组患者血清S100β蛋白、NSE水平比较(±s)单位：ng·mL-1

注：与本组麻醉诱导前比较，①P＜0.05。

组别 例数 血清S100β蛋白/(ng·mL-1) NSE/(ng·mL-1)麻醉诱导前 肿瘤切除时 手术完成时 术后24 h 麻醉诱导前 肿瘤切除时 手术完成时 术后24 h对照组 451.03±0.161.64±0.41① 2.31±0.76① 2.98±0.72① 2.63±0.544.28±0.45① 5.63±0.17① 6.45±0.47①研究组 451.05±0.151.43±0.38① 1.93±0.36① 2.21±0.56① 2.64±0.494.05±0.42① 4.37±0.36① 5.14±0.59①t 0.6122.5203.0315.6630.0922.50721.23111.650 P 0.2710.0070.002 ＜0.0010.4630.007 ＜0.001 ＜0.001

2.3 两组患者血清MDA、SOD水平比较

两组麻醉诱导前血清MDA、SOD水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)，两组麻醉后血清MDA水平明显比麻醉诱导前升高，研究组麻醉后三个时间点血清MDA水平均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；
两组麻醉后血清SOD水平明显比麻醉诱导前降低，研究组麻醉后三个时间点血清SOD水平均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者血清MDA、SOD水平比较(±s)

表3 两组患者血清MDA、SOD水平比较(±s)

注：与本组麻醉诱导前比较，①P＜0.05。

组别 例数 MDA/(nmol·L-1) SOD/(IU·mL-1)麻醉诱导前 肿瘤切除时 手术完成时 术后24 h 麻醉诱导前 肿瘤切除时 手术完成时 术后24 h对照组 453.60±0.526.52±0.91① 7.96±1.33① 9.26±0.55① 112.53±9.1276.29±4.22① 65.63±4.17① 70.25±4.52①研究组 453.63±0.505.36±0.62① 6.85±0.86① 7.59±0.46① 113.46±10.2181.29±5.59① 75.18±5.26① 79.68±5.07①t 0.6122.5203.0315.6630.0922.50721.23111.650 P 0.2710.0070.002 ＜0.0010.4630.007 ＜0.001 ＜0.001

脑胶质瘤约占脑部肿瘤的46%，患者多见于10～20岁或30～40岁[8]。由于病变部位在颅脑内部，所以手术治疗过程中的风险因子较多，一旦发生异常不可控情况，会对患者的生命健康造成极大的威胁。临床对本病多采取手术切除法治疗，需要根据患者肿瘤的具体位置选择合适的手术路径并做好标识，由于开颅手术的特殊性，在手术时一定要注重保护肿瘤周围重要组织的结构和功能，防止出现并发症。临床对于胶质瘤的手术切除有显微镜、神经导航、磁共振三种方式，通过显微镜观察肿瘤病灶术中医师可以更加清楚地了解肿瘤与脑组织的边界，和肿瘤周围的一些重要的组织和结构，因此能够极大提高手术安全性。近几年胶质瘤切除手术中应用磁共振，可以将手术提升到一个新的高度，能够保证肿瘤手术切除的完整度，同时有效减少术后并发症，更好地保护患者脑部的重要功能。值得注意的是，术中采取安全有效的操作手法及应用合理有效的麻醉药物是极为关键的。

异丙酚即丙泊酚，是临床应用广泛的麻醉剂之一，用于静脉全身麻醉的诱导和维持。作为短效静脉麻醉剂，异丙酚静脉注射后迅速扩散至全身，最快40 s就可使患者进入睡眠状态[9]。由于麻醉效应起效非常快，且麻醉持续时间非常短暂，因此常被临床用于人工流产、胃肠镜检查等用时短的手术，患者在接受检查时呈麻醉睡眠状态，没有痛苦，又能够在检查结束时迅速苏醒，并且没有明显的不良反应，因此接受度较高。在部分患者中应用可能会出现镇静延迟、意识唤醒延迟的情况，进而增加脑组织损伤的风险。它是一种严格控制的麻醉药品，管理非常严格，只有麻醉医生才能接触和使用异丙酚，除麻醉外仅仅在重症监护病房给躁动的病人可以使用低剂量的异丙酚，以起到镇静催眠的作用。右美托咪定经皮下静脉或肌肉注射后可快速被人体吸收，常应用于重症患者的麻醉镇静。本研究研究组术中麻醉采用右美托咪定，对照组采用异丙酚。结果显示，两组麻醉后血清MDA水平明显比麻醉诱导前升高，研究组麻醉后三个时间点血清SOD水平均低于对照组；
两组麻醉后血清SOD水平明显比麻醉诱导前降低，研究组麻醉后三个时间点血清SOD水平均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。结果提示在脑胶质瘤切除术中应用右美托咪定能够降低机体对手术的氧化应激反应。生物体内，自由基作用于脂质发生过氧化反应，MDA为氧化终产物，能够引起蛋白质、核酸等生命大分子的交联聚合，具有一定的细胞毒性。机体通过酶系统与非酶系统产生氧自由基，后者能攻击生物膜中的多不饱和脂肪酸，引发脂质过氧化作用，并因此形成脂质过氧化酸[10-11]。MDA作为脂质氧化终产物不但能够影响线粒体呼吸链复合物及线粒体内关键酶活性，还能加剧膜的损伤，因而MDA常作为临床检测指标，可反映机体脂质过氧化的程度，间接提示细胞损伤程度。SOD则是一种富含金属离子的蛋白质，广泛分布于各生物体内，在结构上其由含109个和119个氨基酸的两个肽链组成[12]。氧自由基是生物体多种生理反应中自然生成的中间产物，具有极强的氧化能力，能够对机体细胞产生较大的毒害作用，而SOD的作用就是能够消除氧自由基，从而降低机体细胞的损伤程度。右美托咪定是一种新型高选择性肾上腺素能受体激动剂，具有明显的抗交感神经兴奋作用，通过负反馈机制抑制节前神经细胞肾上腺素的释放，还抑制节后交感神经释放去甲肾上腺素，降低交感神经活性。但是既往研究中[13]提到，术中滴注速度过快，容易引起患者高血压，应用剂量过大还可能引起心率过度降低，所以在临床实际手术中应该持续监测患者的血压、心率，及时发现并处理相关并发症，以改善手术疗效。

本研究中研究组患者采用右美托咪定进行麻醉，右美托咪定具有镇静作用，属α受体激动剂，通过对α受体的激动作用，从而发挥镇静效果，临床右美托咪定主要用于患者在麻醉时或机械通气时的镇静，通常可以用于重症监护以及手术的患者。在用药过程中，医护人员需要特别注意监测患者的生命体征包括血压和心率等，因为右美托咪定有可能会导致患者出现低血压等不良反应，也可能导致患者出现心动过缓的情况，甚至可能导致患者心脏停止搏动。短时间内使用此药物一般不会有不良反应，如果使用超过24 h后突然停止使用有可能发生停药反应。本研究结果显示肿瘤切除时、手术完成时、术后24 h后血清S100B蛋白、NSE水平均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。上述结果说明研究组应用右美托咪定进行术中麻醉，对术中患者的脑保护效应较好，与陆军[14]研究结果具有一致性。血清S100β蛋白、NSE常作为临床判断脑损伤的早期生化标志物。发生脑损伤时，神经元的死亡崩解会造成血—脑脊液屏障受到破坏，血清S100β蛋白、NSE就会进入到血液、脑脊液中，因此血清中测得这两项指标结果上升。但是随着麻醉药物的作用下，S100β蛋白、NSE作为脑损伤的特异性、敏感性指标，二者水平均有所升高。研究[15]显示，S100β在微摩尔水平可诱导神经细胞损伤，引起诱导型一氧化氮合酶过量表达并释放大量一氧化氮，促进炎症反应，刺激炎性细胞因子的表达。右美托咪定在一定剂量下，可降低脑组织血流量、减少脑部代谢作用，同时又可保证脑血管的正常自主调节功能，还可以通过降低血清中C3、C4 的浓度，减少激活脑损伤的补体，增强脑保护效应。且研究组患者的拔管时间及苏醒时间更短，差异有统计学意义(P＜0.05)。该结果说明右美托咪定作为麻醉药物，见效快，意识唤醒功能强，安全性高。综上所述，在应用右美托咪定、异丙酚对脑胶质瘤切除术中患者进行麻醉，右美托咪定对脑部组织的损伤较小，脑保护效应更好，值得临床应用。

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