山东省新冠病毒感染重症救治专家组

“保健康、防重症”是新阶段新冠病毒感染救治的工作目标，重症肺炎的成功治疗是降低并发症和病死率的关键。本共识旨在提高全省医务人员对新冠病毒感染重症肺炎的认识，为临床诊治提供决策依据。

1.1 成人临床表现

大约80%的新冠病毒感染病例是轻度和自限性的，主要影响上呼吸道，肺受累有限。早期症状包括疲劳、发热、干咳、肌痛和嗅觉丧失；
非典型症状包括寒战、胃肠道不适和神经系统改变。重型感染症状包括呼吸急促、呼吸困难、低氧血症、心血管并发症和广泛的肺部疾病。危重型感染症状包括呼吸衰竭、脓毒性休克、多系统器官功能障碍等，常伴有急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome， ARDS）和 弥 散 性 血 管 内 凝 血 病（disseminated intravascular coagulopathy， DIC）。

1.2 儿童临床表现

儿童感染最常见的症状是发烧，其次是咳嗽、流涕和喉咙痛，其他常见症状有头痛、腹泻、呕吐、乏力、肌痛、呼吸急促、心动过速、皮疹等。儿童重型和危重型发病率低于成人，但与成人相比，儿童的上呼吸道相对较狭窄，更容易出现类似喉气管支气管炎的严重临床表现，典型特征为突然发作的“犬吠样咳嗽”、吸气性喘鸣，严重者出现呼吸困难等喉梗阻表现，危及生命。极少数患儿感染后会出现新冠病毒感染相关脑病、急性坏死性脑炎，重者可导致死亡。

年龄 ≥ 65岁、未接种新型冠状病毒疫苗或对疫苗应答不佳、罹患慢性疾病（如心血管疾病、慢性肾病、慢性阻塞性肺病、糖尿病并发症、神经认知障碍和肥胖症）等患者，发生重症肺炎的风险更高。其他高风险疾病患者，包括癌症、囊性纤维化、肝病（尤其是肝硬化）、晚期妊娠和围产期女性、重度吸烟者以及镰状细胞病等，以及各种形式的免疫抑制人群，如肿瘤放化疗、器官或造血干细胞移植、先天性免疫缺陷、HIV感染、激素/免疫抑制剂/生物制剂使用者，也是罹患重症肺炎的高危人群。

低氧血症加重或吸氧需求增加；
呼吸困难症状加重；
炎症指标（C-反应蛋白、铁蛋白、血沉）或乳酸显著升高；
心肌酶、肝酶和肌酐水平升高；
凝血常规提示D-二聚体明显升高；
淋巴细胞计数进行性下降；
肺内病变在短期内迅速进展等。

儿童患者应关注精神反应差、嗜睡、呼吸频率增快、有基础疾病（如先天性心脏病、支气管肺发育不良、呼吸道畸形、异常血红蛋白、重度营养不良等）、免疫缺陷或低下（长期使用免疫抑制剂）的患儿和新生儿。

急诊科分流早期预警评分（TREWS）、改良早期预警评分（MEWS）、快速急诊内科评分（REMS）是预测ICU入住和死亡可参考的关键指标。

4.1 成人新冠病毒感染肺炎重型诊断标准

符合以下任何一条，即可诊断为成人新冠病毒感染肺炎重型：（1）出现气促，呼吸频率 ≥ 30 次/分；
（2）静息状态下，吸空气时指氧饱和度 ≤ 93%；
（3）氧合指数［动脉血氧分压/吸氧浓度（PaO2/FiO2）］≤300 mmHg（ 1 mmHg = 0.133 kPa），或在静息状态下呼吸空气时动脉氧分压 ≤ 60 mmHg；
高海拔地区应根据以下公式对PaO2/FiO2进行校正：PaO2/FiO2×［760/大气压（mmHg）］；
（4）临床症状进行性加重，肺部影像学显示24 ~ 48 h内病灶明显进展＞50%者。

4.2 儿童新冠病毒感染肺炎重型诊断标准

符合以下任何一条，即可诊断为儿童新冠病毒感染肺炎重型：（1）持续高热超过3天；
（2）出现气促（＜ 2月龄，呼吸频率 ≥ 60次/分；
2 ~ 12月龄，呼吸频率 ≥ 50次/分；
1 ~ 5岁，呼吸频率 ≥ 40次/分；

＞ 5岁，呼吸频率 ≥ 30次/分），除外发热和哭闹的影响；
（3）静息状态下，吸空气时指氧饱和度 ≤ 93%；
（4）辅助呼吸（鼻翼扇动、三凹征）；
（5）出现嗜睡、惊厥；
（6）拒食或喂养困难，有脱水征。

4.3 成人及儿童新冠病毒感染肺炎危重型诊断标准

符合以下任何一条，即可诊断为新冠病毒感染肺炎危重型：（1）出现呼吸衰竭，且需要机械通气；
（2）出现休克；
（3）合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。

5.1 一般治疗

包括卧床休息；
密切监测生命体征，特别是指脉氧饱和度；
根据病情监测血常规、尿常规、C-反应蛋白、生化指标（肝酶、心肌酶、肾功能等）、凝血功能、动脉血气分析、胸部影像学等。

5.2 鼻导管或面罩吸氧

PaO2/FiO2低于300 mmHg的重型患者均应立即给予氧疗。接受鼻导管或面罩吸氧后，短时间（1 ~2 h）密切观察，若呼吸窘迫和（或）低氧血症无改善，应使用经鼻高流量氧疗（high-flow nasal cannula oxygen therapy， HFNC）或呼吸机辅助通气。

5.3 经鼻高流量氧疗

对于氧合指数（P/F）为200 ~ 300 mmHg的患者，可以选择HFNC作为一线治疗。必须对接受HFNC治疗的患者进行密切监测，以防延误气管插管时机，可以选用ROX（呼吸频率-氧合）指数作为评估HFNC是否成功的预测指标［其算法为：（SpO2/FiO2）/呼吸频率］。

5.4 呼吸机辅助通气

对于氧合指数 ≤ 200 mmHg的新冠病毒感染患者，可以尝试使用无创机械通气支持。对于氧合指数 ＜ 150 mmHg、意识障碍、血流动力学不稳定、呼吸窘迫，或在接受了无创机械通气或HFNC后仍然低血氧的患者，给予气管插管、有创机械通气。

无禁忌证的新冠病毒感染肺炎重型患者，建议同时实施俯卧位通气，即清醒俯卧位通气，俯卧位治疗时间每天应大于12 h。

5.5 抗病毒治疗

（1）奈玛特韦/利托那韦片（Paxlovid）。适用人群为发病5 d以内的成人和青少年（12 ~ 17岁，体质量 ≥ 40 kg）。用法：300 mg奈玛特韦（2片）与100 mg利托那韦同时服用，每12 h 1次，连续服用5 d。

（2）阿兹夫定。适用人群为发病5 d以内的成人。用法：5 mg阿兹夫定（5片），每天1次，连续服用7 d，最多14 d。

（3）单克隆抗体。安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液用于治疗轻型和普通型且伴有进展为重型高风险因素的成人和青少年（12 ~ 17岁，体质量 ≥40 kg）患者。用法：二药的剂量分别为1 000 mg，在给药前两种药品分别以100 mL生理盐水稀释后，经静脉序贯输注给药，以不高于4 mL/min的速度静脉滴注，二药之间使用生理盐水100 mL冲管。在输注期间对患者进行临床监测，并在输注完成后对患者进行至少1 h的观察。

（4）静注新冠特异性人免疫球蛋白。可在病程早期用于有高危因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。使用剂量为400 mg/kg，静脉输注，根据患者病情改善情况，次日可再次输注，总次数不超过5次。

（5）康复者恢复期血浆。重症患者可以从早期输注高滴度恢复期血浆中获益。可在病程早期用于有高危因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。输注剂量为200 ~ 500 mL（4 ~ 5 mL/kg），可根据患者个体情况及病毒载量等决定是否再次输注。

5.6 免疫治疗

（1）糖皮质激素。对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重型和危重型患者，酌情短期内（不超过10 d）使用糖皮质激素。建议地塞米松5 mg/d或甲泼尼龙40 mg/d，避免长时间、大剂量使用糖皮质激素，以减少副作用。

（2）白介素-6受体阻滞剂（托珠单抗）。对于重型、危重型且实验室检测IL-6水平升高者可试用。用法：首次剂量4 ~ 8 mg/kg，推荐剂量400 mg，生理盐水稀释至100 mL，输注时间大于1 h；
首次用药疗效不佳者，可在首剂应用12 h后追加应用1次（剂量同前），累计给药次数最多为2次，单次最大剂量不超过800 mg。注意过敏反应，有结核等活动性感染者禁用。

5.7 抗凝治疗

用于具有重症高危因素、病情进展较快的普通型、重型、危重型患者，无禁忌证情况下可给予治疗剂量的低分子肝素或普通肝素。发生血栓栓塞事件时，按照相应指南进行治疗。

6.1 ARDS的治疗

（1）鼻导管或面罩吸氧。PaO2/FiO2低于300 mmHg的患者均应立即给予氧疗。接受鼻导管或面罩吸氧后，短时间（1 ~ 2 h）密切观察，若呼吸窘迫和（或）低氧血症无改善，应使用HFNC或无创通气（noninvasive ventilation， NIV）。

（2）经鼻高流量氧疗或无创通气。PaO2/FiO2低于200 mmHg应给予经HFNC或NIV。接受HFNC或NIV的患者，无禁忌证的情况下，建议同时实施俯卧位通气，即清醒俯卧位通气，俯卧位治疗时间每天应大于12 h。

HFNC初始参数设置为流量40 ~ 50 L/min，FiO2为100%，使用期间密切观察生命体征和氧合情况，若氧合状态进行性发展至PaO2/FiO2＜ 200 mmHg，或血氧饱和度（SpO2） ＜ 93%伴或不伴有呼吸频率 ＞ 30次/min，预示HFNC成功率低，可转为NIV。

NIV根据潮气量及氧合改善情况进行参数设置。若短时间（1 ~ 2 h）治疗后病情无改善，特别是接受俯卧位治疗后，低氧血症仍无改善，或呼吸频数、潮气量过大或吸气努力过强等，提示NIV治疗疗效不佳，应及时进行有创机械通气治疗。

（3）有创机械通气。一般情况下，PaO2/FiO2低于150 mmHg，特别是吸气努力明显增强的患者，应考虑气管插管，实施有创机械通气。

目前没有判断患者是否需要气管插管的公认方法，但鉴于重型、危重型患者低氧血症的临床表现不典型，不应单纯把PaO2/FiO2是否达标作为气管插管和有创机械通气的指征，而应结合患者的临床表现和器官功能情况实时进行评估。

对于PaO2/FiO2＜ 150 mmHg、意识障碍、血流动力学不稳定、呼吸窘迫、或在接受了无创机械通气或HFNC后仍然低血氧的患者，给予气管插管、有创机械通气。值得注意的是，延误气管插管，带来的危害可能更大。早期恰当的有创机械通气治疗是危重型患者重要的治疗手段。

（4）体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation， ECMO）。对于新冠病毒感染肺炎危重型患者，在实施肺保护通气和俯卧位通气后，仍然出现难治性低氧血症和/或高碳酸血症的，在经验丰富的医院，可以尽早实施ECMO。

6.2 凝血功能监测与抗凝治疗

（1）凝血功能监测。所有新冠病毒感染住院患者均应动态监测血小板计数、PT、APTT、纤维蛋白原、国际标准化比值（INR）和D-二聚体的变化。

（2）抗凝治疗。所有新冠病毒感染住院患者均建议使用预防量的低分子肝素，或在监测血凝情况下应用普通肝素；
对于新冠病毒感染伴有D-二聚体升高患者均强烈建议使用预防量的低分子肝素，或在监测血凝情况下应用普通肝素；
对于新冠病毒感染重型和危重型患者伴有VTE者，按照VTE原则采用治疗量的低分子肝素，或在监测血凝情况下应用普通肝素（排除肝素使用的禁忌证）；
有明确的肝素使用禁忌证者，建议使用利伐沙班等抗凝制剂。所有的住院患者均应接受血栓预防的治疗和相关措施。

6.3 营养支持治疗

新冠病毒感染重型和危重型患者感染后机体代谢状态发生迅速变化，呈现高代谢特征，导致净氮丢失增加及负氮平衡。因此对于新冠病毒感染重型和危重型患者，推荐实施早期营养风险评估和治疗（入住ICU 24 ~ 48 h内可开始实施营养治疗）。

重型、危重型患者往往存在经口进食困难，胃动力排空功能较好的患者选择鼻胃管途径，胃排空障碍的患者选择鼻空肠管途径。当肠道有功能且能安全使用时，应使用肠内营养。对不能耐受肠内营养全热卡管饲喂养者，可给予肠外营养，即优先使用肠内营养。

营养治疗目标：入住ICU早期（第1周）营养治疗目标摄入热卡为20 ~ 25 kcal/kg（若BMI ＜ 30 kg/m2，按实际体质量；
肥胖患者按校正体质量）；
入住ICU晚期，根据患者临床表现适当增加热卡摄入，达到30 ~ 35 kcal/kg。每日蛋白质摄入量1.2 ~ 1.5 g/kg。

6.4 急性心肌损伤的管理

目前尚未有“新冠相关心肌炎”的统一诊断标准，国际上采用的标准多为：（1）有胸闷胸痛、呼吸困难等典型心肌炎的临床表现；
（2）新冠病毒感染核酸/抗原阳性；
（3）心内膜活检确诊或肌钙蛋白（cTNI/cTNT）升高和/或降低超过第99百分位上限，且无心肌缺血的临床证据，可伴B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）水平升高且有影像学证据。

新冠感染相关心肌炎的治疗根据临床严重程度不同而异。对严重的心肌炎病例，可考虑使用静脉丙种球蛋白、甲基强的松龙、托珠单抗等。

爆发性心肌炎导致严重心衰或心源性休克时，应使用血管活性药物、正性肌力药物或机械循环支持，包括VA-ECMO。存在左室功能障碍证据时，按照心衰指南指导进行药物治疗。

6.5 慢性肾脏病、急性肾损伤的治疗

新冠病毒感染患者急性肾损伤的发生与不良短期结局（如住院死亡）风险的增加密切相关。对新冠病毒感染重型合并急性肾损伤、全身炎症反应综合征、多器官功能障碍综合征、细胞因子风暴综合征等患者，及时开展血液净化等肾脏替代疗法具有非常重要的意义。血液净化技术包括血浆置换、吸附、灌流、血液/血浆滤过等，特别是CRRT在既往SARS、MERS及其他脓毒血症的抢救治疗中发挥重要作用。

6.6 儿童多系统炎症综合征

治疗原则是多学科合作，尽早抗炎、纠正休克和凝血功能障碍、脏器功能支持，必要时抗感染治疗。无休克者首选静脉用丙种球蛋白（IVIG）2 g/kg，病情无好转时加用甲泼尼龙1 ~ 2 mg/（kg·d）或托珠单抗等强化治疗；
合并休克者首选静脉用丙种球蛋白联合甲泼尼龙1 ~ 2 mg/（kg·d）；
难治性重症患儿应用大剂量甲泼尼龙［10 ~ 30 mg/（kg·d）］冲击或加用托珠单抗等免疫治疗。建议常规使用低剂量阿司匹林治疗［3 ~ 5 mg/（kg·d），最大剂量81 mg/d］，直至血小板计数和冠状动脉均恢复至正常。但对于有活动性出血或严重出血风险或血小板计数 ≤ 80 ×109L-1的儿童多系统炎症综合征患儿则避免使用，以免加重出血风险。

7.1 疫毒闭肺证

临床表现：发热面红，咳嗽，痰黄粘少，或痰中带血，喘憋气促，疲乏倦怠，口干苦粘，恶心不食，大便不畅，小便短赤。舌红，苔黄腻，脉滑数。

推荐处方：化湿败毒护阴方

基础方剂：生麻黄6 g、杏仁9 g、生石膏30 g（先煎）、甘草3 g、厚朴15 g、苍术15 g、草果10 g、茯苓15 g、生大黄5 g（后下）、葶苈子10 g、槟榔10 g、知母10 g、僵蚕10 g、玄参30 g、赤芍10 g。

服法：每日1 ~ 2剂，水煎服，每次100 ~200 mL，每日2 ~ 4次，口服或鼻饲。

7.2 热结阳明，阴津耗竭证

临床表现：发热口渴，胸闷乏力，厌食，烦躁，大便干结，或数日不大便，或先有腹泻近日不大便。舌红绛苔黄燥或无苔，脉沉细数，或浮大而数。

推荐处方：知母30 g、生地30 ~ 60 g、麦冬30 g、青蒿15 g、大黄10 ~ 30 g（后下）、赤芍30 g、玄参30 g、厚朴15 g、丹皮15 g、炒杏仁10 g、葶苈子15 g、生甘草6 g。

服法：每日1 ~ 2剂，大黄量可以增加，以大便通畅为要，水煎服，每次100 ~ 200 mL，每日2 ~ 4次，口服或鼻饲。

7.3 气阴两虚，邪伏阴分证

临床表现：发热以午后及夜间为重，汗出，口渴心烦，神疲乏力，胸闷气短，大便正常或干结。舌质淡红或干红，少苔或无苔，脉细数。

推荐处方：太子参30 g、麦冬30 g、五味子10 g、青蒿15 g、知母10 g、生地20 g、玄参15 ~ 30 g、丹皮10 g、芦根15 ~ 30 g、炒杏仁10 g、黄芩10 g、鳖甲15~ 30 g（先煎）、苍术6 g、甘草6 g。

服法：每日1 ~ 2剂，水煎服，每次100 ~200 mL，每日2 ~ 4次，口服或鼻饲。

7.4 内闭外脱证

临床表现：呼吸困难、动辄气喘或需要机械通气，伴神昏，烦躁，汗出肢冷。舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根。

推荐处方：人参15 g、黑顺片10 g（先煎）、山茱萸15 g，送服苏合香丸或安宫牛黄丸。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

山东省新冠病毒感染重症肺炎诊疗专家共识（第一版）专家组成员名单

主笔：董亮（山东第一医科大学第一附属医院）、王春亭（山东第一医科大学附属省立医院）。

编写组成员：姜志明（山东第一医科大学第一附属医院）、孔立（山东中医药大学附属医院）、李晓莺（济南市儿童医院）、曲彦（青岛市市立医院）、季翔（山东第一医科大学第一附属医院）、周廷发（临沂市人民医院）、吴铁军（聊城市人民医院）、孙文青（山东省公卫临床中心）、孙运波（青岛大学附属医院）、谢颖光（济宁市第一人民医院）、张建宁（山东第一医科大学第一附属医院）、孙强（济宁医学院附属医院）、宁康（山东第一医科大学第一附属医院）、楚玉峰（山东大学第二医院）、王晓芝（滨州医学院附属医院）、方巍（山东第一医科大学附属省立医院）、韩承河（山东第一医科大学第二附属医院）、李琛（山东大学齐鲁医院）、丁世芳（山东大学齐鲁医院）、王海波（潍坊市人民医院）、张培荣（潍坊医学院附属医院）、梁亚凤（烟台毓璜顶医院）、司敏（济南市中心医院）、丁士芳（山东大学齐鲁医院）、谢伟峰（青岛市市立医院）、李福海（山东大学齐鲁医院）、马承恩（山东大学第二医院）、张兴彩（山东中医药大学附属医院）、张葆青（山东中医药大学附属医院）、于文成（青岛大学附属医院）、郝东（滨州医学院附属医院）、张锦涛（山东第一医科大学第一附属医院）

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