吕燕萍, 梁秋峰

(上海市嘉定区妇幼保健院, 1. 计划生育科, 2. 产科, 上海, 201821)

2021年5月31日，中国开始实施一对夫妻可以生育3个子女政策。随着国家人口政策的优化和调整，中国计划生育工作的重点也从关注人口数量逐渐转移到关注女性生殖健康方面[1-2]。人工流产的高危因素与人流手术的并发症及生殖健康有密切的相关性。因此，分析人工流产者的高危因素是保障女性生殖健康的重要方法[3-4]。本研究分析全面三孩政策前后人工流产妇女高危因素的变化情况，旨在为保护女性的生殖健康提供参考。

1.1 一般资料

收集2021年1—12月在上海市嘉定区妇幼保健院计划生育门诊行人工流产、具有人工流产高危因素(简称高危人流)孕妇的临床信息。为使数据对称并考虑政策实施具有滞后性，故以2021年7月1号为分界，分为三孩政策前组(n=1 441)和三孩政策后组(n=1 384)。

高危人流纳入标准: 参照《临床诊疗指南与技术操作规范(2017修订版)计划生育分册》[5]。

1.2 方法

本研究收集高危人流者的相关信息，该信息均来自国家卫健委统一制定的人工流产登记表。

1.3 统计学分析

2.1 三孩政策前后高危人工流产者的一般情况比较

2021年，本院全年人工流产共计4 515例，三孩政策前(2021年1—6月)高危人流者1 441例，占比31.92%; 三孩政策后(2021年7—12月)高危人流者1 384例，占比30.65%。2组在学历、婚姻情况、阴道分娩史、剖宫产史、术后避孕方式、非意愿妊娠方面比较，差异有统计学意义(P<0.05), 在年龄分布、职业、孕次、流产次数方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 三孩政策前后高危人工流产者的一般情况比较[n(%)]

2.2 人工流产手术的高危因素比较

比较2组人工流产手术的高危因素发现, 2组在剖宫产史、多次流产史及稽留流产方面比较，差异有统计学意义(P<0.05), 在年龄分布、体质量指数≥28 kg/m2、合并严重内外科疾患、盆腔肿瘤、人流后3月内再次妊娠、带器妊娠及哺乳期妊娠方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组人工流产高危因素情况比较[n(%)]

2.3 2组病例的高危因素种数构成情况比较

2组病例在合并1～2种高危因素方面比较，差异有统计学意义(P<0.05); 在3种及3种以上高危因素方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组高危因素种数构成情况比较[n(%)]

近年来，随着高危人流率的上升，易引发经量减少、宫腔粘连及女性生育力下降等，严重影响女性的生殖健康[6]。全面了解三孩政策前后的人工流产高危因素的变化，不仅可使高危人流管理的关口前移，而且有力保护了女性的生殖健康。

本研究以2021年7月1日为三孩政策实施的时间分界，三孩政策前高危人流者1 441例，占比31.92%; 三孩政策后高危人流者1 384例，占比30.65%, 相比三孩政策前略有下降，分析原因可能为虽然5月31日开放三孩政策，但政策有滞后性，故至7月1日三孩政策仅实施1个月，实施时间较短。本研究发现, 2组在学历、婚姻状况、阴道分娩史、剖宫产史、术后避孕情况及非意愿妊娠方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)。分析认为，高等学历者在三孩政策后明显上升，大专以上学历由13.88%上升至21.17%, 本地已婚由三孩政策前14.43%上升至26.16%, 而相应的外地已婚人群比例明显下降，由73.14%下降至61.42%, 考虑与本院是外来人口的聚集地，外来人口人流率近年来已成为主要的人流人群[7]。三孩政策后，外地已婚人群的生育意愿也在增加，回原籍生育者较之前增多，故流产人群反而较之前减少。

本研究还发现，三孩政策落地后，选择长期避孕方式(如放环)者明显减少，比率由30.46%下降至22.54%, 而选择口服短效避孕药的比率大幅上升，由59.13%上升至67. 56%。此外，非生育意愿妊娠者明显下降，由33.93%下降至27.46%。分析一方面与中国开展流产后关爱[8]、使人流后女性及时落实了高效的避孕方法有关，另一方面与本地已婚高学历人群随着生育政策的调整而具有强烈的生育意愿有关。但本地已婚高学历人群在未考虑身体是否能够承受妊娠情况下怀孕，因此放弃妊娠，从而增高了人流率。此外，发现具有1～2次阴道分娩史的人流者占比上升(由40.18%上升至44.29%), 而具有1～2次剖宫产史的人流者占比下降，由51.63%降至45.16%。亚洲国家的剖宫产数量在全世界范围内均较高[9-10], 中国的剖宫产率也一直高居不下，故剖宫产后再次妊娠已是人流首位高危因素[11-15]。而本研究中，在三孩政策后具有剖宫产史的人流率在下降，分析与多次剖宫产者子宫肌层连续性不完整、子宫破裂的风险升高有关，从而表现为具有剖宫产史的人流者较之前减少; 具有阴道分娩史的人流者妊娠率在上升，但由于各种原因需放弃妊娠。此外，本研究中，在年龄分布、职业、孕次及流产次数方面比较，差异无统计学意义(P>0.05), 考虑这些均与三孩政策实施的时间较短有关。

在本研究中, 2组病例在剖宫产史、多次流产史及稽留流产方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)。此外，本研究中，稽留流产因素也位于高危人流的前列，考虑与生育意愿增加，但又未做好充分妊娠准备有关。研究[16-19]发现，稽留流产已呈逐年上升趋势，其对女性的生殖健康有较大影响，临床应加强关注。本研究中，在年龄分布(≤20岁或≥40岁)、体质量指数≥28 kg/m2、合并有内科因素、盆腔肿瘤、人流后3个月内再次妊娠、带器妊娠及哺乳期妊娠方面比较，差异无统计学意义(P>0.05) 。考虑这些虽为人工流产的高危因素，但因三孩政策实施时间较短，故未显现出来统计学差异[20]。

本研究中, 2组在合并1～2种高危因素方面比较，差异有统计学意义(P<0.05), 在合并3种及3种以上高危因素方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。分析认为中国整体的生育人口在下降，在此基础上提出优化生育的三孩政策，生育意愿可提升，随之总体人流数变少，高危人流者也减少。

综上所述，随着三孩政策的全面开放，女性生育意愿也在逐步提高，高危人流者降低，有利于女性生殖健康。但本研究观察时间较短，三孩政策的实施对女性生育的影响还需进一步长期观察。此外，本研究未对生育相关家庭因素的影响进行分析，还需进一步探讨。

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