朱龙飞，郭 莹，耿松梅

（西安交通大学第二附属医院皮肤病院，陕西 西安 710004）

2021年末，全国医疗卫生机构床位数量为944.8万张[1]，据《病理科建设与管理指南（试行）》每100张床位配置1～2名病理医生的要求[2]，估计我国实际需要的病理医生为9.4～18.8万人。而据《中国卫生健康统计年鉴（2021）》数据统计，截至2020年未，我国目前在册的病理医生（包括执业医师和助理执业医师）为1.277万人，因此病理医生的缺口至少为8.123万人，病理医生短缺，从事皮肤病理、具备皮肤病理诊断能力的医师则更少[3]。缺乏病理检查将造成潜在的漏诊、误诊风险，对患者身心健康可能造成严重危害[4]。随着“精准医疗”概念提出[5]，皮肤病理作为皮肤病学的亚专业备受关注和重视，因为“精确诊断”是精确医疗的先决和核心。由于基层医疗机构缺乏专业的皮肤病理诊断医生，病理科设备相对落后，因此致基层医院病理诊断水平较低，从而影响临床诊疗水平，对很多疑难皮肤病患者无法给出准确诊断，导致医疗风险的不断增加[6]。为响应国家分级转诊制度实施，同时减少或避免医疗事故发生，加强不同级别医院相互业务交流，基于目前先进的切片数字化技术和便捷的互联网手段[7]，建立起区域皮肤病理远程会诊中心非常必要。在此，本文对远程会诊的方案，包括研究背景、解决的关键问题及解决方案、方案具体具体要求、应用效果等问题进行探索和讨论。

在我国，约8 0%的医疗资源集中在大城市，资源分布不均本来为精准医疗的极大挑战，然而在精准医疗的数据共享方面，反而是优势[3]。我国可以以相对较少的资源投入，建立医院之间的数据共享网络，以数据收集、存储、分享、分析之便利有望实现精准医疗的快速发展。皮肤病患者可在基层机构就诊，通过上级单位或专科医院皮肤病病理专家远程阅读切片、临床资料并给出诊断结论，可使患者就近治疗，充分利用医疗资源。基于互联网云储存技术的远程皮肤病理会诊方案可实现以上情景，使皮肤病诊断治疗走在精准医疗的前列，有效满足广大群众日益增长的健康需求，使广大群众共享科技发展带来的健康红利。

云存储与传统数据库相比有着很多优点：首先，云存储能够在实现减少存储成本的前提下实现存储数据规模效应以及存储空间弹性扩展；
其次，云存储提高了存储效率，通过虚拟化技术减少了存储空间的浪费，具有负载均衡、故障冗余等功能；
最后，云存储方便存储数据共享。百度网盘是目前比较普及的云存储解决方案。皮肤病理是皮肤疾病诊断的重要检查方法，但是皮肤病理的诊断对诊断报告医生的皮肤科临床和病理专业知识水平要求较高。我国目前仅有为数不多一些大的皮肤病科室或专科医院独立开展皮肤病理检查和诊断。基层医院皮肤病理检查在大部分地区尚属空白，从而使得西北地区皮肤病理发展较东南等发达地区存在较大差距。由于基层医院病理科技术水平相对薄弱，病理切片有时会出现不同情况的质量问题，造成医师诊断困难[8]；
另外，部分基层医院病理科开展的特殊检查项目比较少，如免疫组化未开展或抗体种类少、特殊染色技术不成熟等，如遇到相关检查不能开展则可通过会诊的方式请其他具备此类特殊检查的相关医院病理会诊[9]。也有些会诊病例，疾病诊断结果良、恶性质基本确定，但疾病没有进一步进行分级分类或分型，对下一步的精准治疗造成困难，也需要进一步会诊。近些年我国已经建成了先进和庞大的物流体系网络，便捷的物流体系也为远程传递病理切片进行会诊称为可能。

西安交通大学第二附属医院皮肤科（皮肤病院），为教育部国家重点培育学科、卫生部国家重点临床专科、国家皮肤美容示范基地、陕西省优势医疗专科、陕西省医师协会皮肤科分会主委单位、陕西省皮肤病性病诊疗质量控制中心、陕西省遗传与感染性皮肤病临床医学研究中心。西安交通大学第二附属医院皮肤病院具备开展皮肤疑难病理会诊的人员和设备条件。依托学科硬件条件和软件人员实力，学科承担周边地区的皮肤疑难病理会诊任务，年会诊量200余例。西安交通大学第二附属医院皮肤病院具备开展皮肤疑难病理会诊的人员和设备条件。本研究拟立足西部地区实际，探索基于云储存和物流体系的远程皮肤病理会诊方案，建立皮肤病理远程会诊中心，完成皮肤病理会诊任务，服务群众健康。

临床上大病理疑难病理会诊以病史和组织切片为主，相对于大病理，皮肤病理有其自身特点。皮肤病理需要密切结合患者临床皮损表现进行诊断，因此大病理常用的远程会诊形式数字化切片信息量不能满足皮肤病理诊断的要求。故，皮肤疑难病理会诊不能照搬临床病理远程会诊的模式。如何准确收集、整理、保存、传递的完整皮肤病临床及病理信息和实物标本是皮肤病理远程会诊的难点[10]。

3.1 建立标准 建立临床、病理资料的采集标准，保证数据资料标准化、完整性、互认性。临床资料采集标准包括完整填写皮肤病理会诊申请单、疑难病理会诊患者知情同意书、标准化的临床照片。皮肤病理会诊申请单要求包含患者人口学信息、病史、初步诊断、手术所见、送检医师[11]；
而临床照片要求：皮损充分暴露，远观近照均有，且背景光线充足、曝光良好、对焦准确等[12]。

3.2 病理资料采集标准 ①会诊单位有病理切片扫描设备：外单位病理报告单，HE切片、免疫组织化学染色或特殊染色切片（如有）数字化切片文件；
②会诊单位无病理切片扫描设备：外单位病理报告单，HE切片、免疫组织化学染色或特殊染色切片（如有）实物。

3.4 质量控制 基于互联网云储存技术和物流体系可实现数据和实物标本安全、准确、快捷的传递和分享，由于流程长、环节多，质量是远程会诊工作的重中之重。可采取以下质量控制措施，保证诊断准确：①会诊前：皮肤病院会诊中心在接到会诊申请后登记信息，并对照会诊患者信息核对表核对，是否有缺项，无误后进入下一流程；
②会诊时：会诊切片由至少2名皮肤病理医师阅片，2人意见一致时发布会诊咨询意见[13]；
2人意见不一致时，邀请第3位皮肤病理医师阅片，综合3人意见发出会诊咨询意见；
③会诊后：及时与申请会诊的医师或患者联系，确认是否收到会诊咨询意见，并给予相关意见的解读，确保会诊意见的有效传达和解读；
将接收到的实物资料原路退回，并收集签收记录，确保患者实物资料的安全。

3.5 会诊咨询意见书防伪措施 利用数字签名技术实现诊断报告的防伪、放篡改，保证报告质量和医疗安全。电子报告通过CA认证，并且拥有唯一的防伪编码，可实现防伪、防篡改的目的[14]。

3.6 方案具体流程 患者或基层医院医师提出会诊申请，在西北健康小程序挂号、交费，申请方将会诊资料传递给会诊单位。会诊单位接收后评估资料合格性，如合格进入阅片环节。如不合格，联系原单位补充资料或再次提供。阅片环节一般为2名皮肤病理诊断医师阅片，意见一致发会诊咨询意见、退回申请者发来的实物资料；
如2名皮肤病理诊断医师意见有分歧，则邀请第3位皮肤病理诊断阅片，最后综合3位医师的意见给出会诊咨询建议。方案具体流程见图1。

图1 方案具体流程

3.7 硬件标准常规病理设施 具备皮肤病理活检取材条件，可制备高质量的HE切片、免疫组化及特殊染色切片（如有）；
病理切片数字化设备：将病理切片数字化，可远程传输，实现阅片。

3.8 软件标准 百度网盘（V 11.29.4，北京度有科技有限公司）、微信（Version 8.0.28 腾讯公司）、病理数字切片阅读分析软件NDP.view 2.7.52（2.7.52，2019/11/25，Free Edition,Copyright C 2019 Hamamatsu Photonics K.K.）。

依据此远程会诊病理会诊体系已经完成20余例皮肤疑难病理会诊，基层医生和患者都比较满意。患者减少了奔波，尤其是目前疫情时有反复的情况下，显得尤为重要，同时患者免去再次去大医院重复检查的费用，节省了开支。基层医生和基层医疗机构方面，把诊断交给上级医院，遵循上级单位提供治疗方案进行患者慢病康复治疗及管理等环节，可更加深入推进国家医改分级诊疗实施，促进健康中国战略推进[15]。

基于云储存技术和物流体系建立远程会诊模式，可有效解决基层医疗机构皮肤病理诊断精准诊断的核心问题，实现大医院远程诊断，患者家门口基层医院治疗、康复。该模式切合国家“精准医疗”的发展战略，是“分级转诊”制度的落实的有力保证，可减少皮肤病理领域重复投资，实现大数据资源集约化管理和利用，使皮肤病诊断治疗走在精准医疗的前列，有效满足广大群众日益增长的健康需求，降低患者就医成本。虽然本模式仅是一个单中心、小样本的尝试，但是在新冠疫情笼罩的当下，该模式可最大限度的减少人员流动，降低患者和医师暴露于新冠病毒的风险，对于各方均获益，值得进一步探究。此外， 云储存涉及的数据安全性以及患者隐私权保护等问题，以及医院间相互协作体系构建、责权划分等要求也需要在进一步实施中予以重视和不断完善。

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