郭晓理， 唐爱华， 施 惠， 朱 艳

南通大学附属医院儿科， 江苏 南通 226001

脓毒症合并肾脏损伤是一种急性功能障碍和器官损害综合征，据流行病学数据显示，其发病率约占危重症患者总数的13%左右，其死亡率高达30%。同时数据显示，随社会发展、环境变化等影响，其发病率呈逐年上升趋势[1,2]。目前，脓毒症发病机制尚未完全阐明，相关研究显示，脓毒症发生后，过度炎症反应导致机体处于免疫抑制状态，引起血管内皮细胞损伤、毛细管壁通透性增加，引发多器官功能障碍和衰竭综合征等，严重威胁患者临床预后[3]。由于部分患儿年龄较小，对自身需求表述不清晰，因此，利用先进设备进行及早诊断十分必要，床旁超声因无辐射、伤害小、快速及时，在病情发生发展中能及时为医师的诊断提供依据，广受临床医师喜爱[4]。血尿素氮(BUN)为判断肾功能有无损伤和损伤程度的指标，D-二聚体(D-D)可特异性反映交联蛋白与纤溶酶作用[5]。本研究探究床旁超声监测与BUN、D-D的相关性及对脓毒症患儿肾脏损伤的诊断价值。

1.1 一般资料

选取2018年6月至2022年5月我院收治的60例疑似脓毒症合并肾脏损伤患儿为研究对象，根据是否合并肾脏损伤，分为肾脏损伤组(40例)和非肾脏损伤组(20例)。肾脏损伤组：男童27例，女童13例，年龄5个月～13岁，平均年龄(8.1±4.1)岁；
非肾脏损伤组：男童14例，女童6例，年龄6个月～13岁，平均年龄(7.5±5.5)岁。肾脏损伤组根据24 h尿白蛋白排泄率水平分为轻度肾脏损伤组(n=22)、中度肾脏损伤组(n=18)。各组性别、年龄、体质量指数比较，差异无统计学意义。纳入标准：所有患儿均符合中华医学会儿科学分会急救学组对儿童脓毒症的诊断标准[6]；
尿白蛋白排泄率>30 mg/24 h；
患儿家属知情同意。排除标准：病历资料不全者；
合并心肺、肝肾等重要脏器功能不全者；
患有先天性疾病者；
合并自身免疫性疾病、遗传代谢疾病者；
恶性肿瘤患儿；
依从性差患儿。

1.2 方法

床旁超声监测：Ultrasound System便携式彩色超声诊断仪由美国索诺声公司提供，选择腹部凸阵探头，频率设定为3.5～5.0 MHz，同时配合使用心脏相控针探头，频率设定为2.0～8.0 MHz，患儿行平卧位，在呼气末、吸气末测量患儿下腔静脉内径，并计算下腔静脉吸气塌陷率、心室舒张末期内径(LVIDd)。床旁超声监测由同一有资质医生完成，每项数据测量3次后，记录平均值。

实验室指标检测：(1)采用酶联免疫吸附试验法检测BUN水平：对血液进行离心处理，使用离心机以3300 r/min，离心28 min，取血清，采用酶联免疫吸附试验法检测BUN水平。试剂盒由上海梵态生物科技有限公司提供(生产批号：20180622-28)，操作严格按照说明书进行。(2)免疫透射比浊法检测D-D水平：试剂盒为宁波医杰生物科技有限公司产品(批号：20180712-3)，操作由专业检测人员按照说明书严格进行。

1.3 统计学处理

数据分析应用SPSS 19.0软件。计量资料比较分别采用独立样本t检验和配对t检验，计数资料比较采用χ2检验；
相关性分析采用Spearman相关系数模型。价值分析采用受试者操作特征(ROC)曲线。P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组患儿超声指标比较

如表1所示，与非肾脏损伤组患儿相比，肾脏损伤组患儿下腔静脉吸气塌陷率较低，下腔静脉内径、LVIDd水平较高(P<0.05)。

表1 两组患儿各项超声指标变化

2.2 不同疾病程度脓毒症合并肾脏损伤患儿超声指标变化

如表2所示，肾脏损伤组患儿中，与轻度肾脏损伤患儿相比，中度肾脏损伤患儿下腔静脉吸气塌陷率较低，而下腔静脉内径、LVIDd水平较高(P<0.05)。

表2 不同疾病程度脓毒症合并肾脏损伤患儿超声指标变化

2.3 两组患儿BUN、D-D水平比较

如表3所示，与非肾脏损伤组患儿相比，肾脏损伤组患儿BUN水平、D-D水平升高(P<0.05)。

表3 两组患儿BUN、D-D水平变化

2.4 不同疾病程度脓毒症合并肾脏损伤患儿BUN、D-D水平变化

如表4所示，与轻度肾脏损伤患儿相比，中度肾脏损伤组患儿BUN水平、D-D水平升高(P<0.05)。

表4 不同疾病程度脓毒症合并肾脏损伤患儿BUN、D-D水平变化

2.5 脓毒症合并肾脏损伤患儿超声指标与BUN、D-D水平的相关性

如表5所示，下腔静脉内径、LVIDd均与BUN、D-D水平呈正相关，下腔静脉吸气塌陷率与BUN、D-D水平呈负相关(P<0.05)。

表5 脓毒症合并肾脏损伤患儿超声指标与BUN、D-D水平的相关性

2.6 超声各项指标及BUN、D-D对脓毒症患儿是否合并肾脏损伤的诊断价值

与超声指标、BUN、D-D单项诊断相比，各参数联合诊断脓毒症合并肾脏损伤的ROC曲线下面积(AUC)明显提高。见表6。

表6 各项超声指标及BUN、D-D对脓毒症合并肾脏损伤的诊断价值

相关资料显示，小儿早期脓毒血症发展至脓毒症休克速度明显快于成人，导致脓毒症休克患儿死亡率可高达50%[7]。因此，早期诊断与及时评估病情变化给予合理治疗，是提高脓毒症患儿生存率的重要关键；
寻求更加具有检测意义指标，对脓毒症者初期诊断、降低病死率、改善预后均具有一定价值[8]。随着影像技术的不断发展，除了依靠医师丰富的临床经验，还可以利用先进的设备及早进行诊断，赢得治疗先机。对比床边放射，其中床旁超声具有无辐射，对患儿造成伤害更小、更温和，可直观地体现器质性病变，且快速、即时等优点[9]。床旁超声技术除了较常应用于新生儿肺部疾病及胃肠疾病的床边超声监测，还可帮助医护人员开展多种不同的治疗和检查[10-12]。本研究结果显示，与非肾脏损伤患儿相比，肾脏损伤患儿下腔静脉吸气塌陷率较低，下腔静脉内径、LVIDd水平较高，且随着疾病严重程度加深，下腔静脉吸气塌陷率降低，下腔静脉内径、LVIDd水平逐渐升高，提示患儿各项超声指标水平随着脓毒症合并肾脏损伤病情严重程度变化，两者存在一定相关性，对不同病情严重程度的脓毒症合并肾脏损伤患儿具有诊断价值。

BUN主要在肝脏生成，是评价肾小球滤过率的物质之一[13]。有研究显示，血清中BUN的浓度易受外界因素的影响，患者出现肾小球滤过率下降时，尿素氮无法完全排出体外，体内血清中尿素浓度升高[14,15]。BUN的表达增高，常见原因是肾脏功能不全，临床上选择尿素氮为代谢废物代表，抽血化验可反映肾功能状态[16]。崔坤友等[17]在相关文献指出，CysC、β2-MG及BUN、Scr联合检测能够较好判断肾功能损伤程度,具有较高的临床应用价值。D-D是体内凝血功能指标中的其中一项，若增高多提示体内有血栓形成或凝血功能障碍[18]。当人体血浆的D-二聚体水平变化，其可提示继发性纤溶活性的异常，用于评估体内纤溶亢进、高凝状态以及鉴别原发性的纤溶和继发性纤溶的一种分子标志物[19]。因此，当脓毒症患者出现凝血功能障碍时，D-D表达异常升高，对疾病严重程度的评估有一定意义[20]。本研究结果说明，脓毒症合并肾脏损伤患儿BUN、D-D水平均高于非肾脏损伤者，BUN、D-D水平变化与病情严重程度存在一定相关性，有作为诊断脓毒症合并肾脏损伤病情的潜力。本研究结果显示，单项检测BUN、D-D诊断脓毒症合并肾脏损伤有局限性，灵敏性较低，床旁超声与BUN、D-D水平监测联合，可明显提高脓毒症合并肾脏损伤的诊断准确性和灵敏性。

综上所述，床旁超声监测与BUN、D-D联合应用于鉴别诊断脓毒症合并肾脏损伤中具有一定优势，诊断准确性和灵敏性高于单一检测，弥补了单一指标诊断的不足。

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