张敏敏，郑蒙蒙

1.淮安市第二人民医院心电图室，江苏淮安 223001;2.涟水县人民医院呼吸内科，江苏淮安 223499

急性心肌梗死(AMI)是冠状动脉急性闭塞引起的心肌缺血性坏死，具有起病急骤、进展迅速、致残致死率高等特点，及时再通梗死冠状动脉、恢复心肌血流灌注对挽救濒死心肌、改善患者预后至关重要[1-2]。近年来，心电图在心脏疾病的早期诊断及病情监测中发挥着重要作用，心电图参数QT间期离散度(QTD)代表各部分心室肌复极的不同步和不稳定程度，其值变化与心血管疾病的发生发展密切相关[3]。且有报道[4-7]指出，多种微小RNA(miRNA)可作为AMI诊断的潜在生物标志物，miR-21、miR-133a、miR-150均已被证实参与AMI的发生发展过程。此外，心肌纤维化是导致AMI病情恶化的主要因素之一。基于此，本研究尝试探讨心电图参数联合外周血miR-21、miR-133a、miR-150检测对AMI的诊断价值及与心肌纤维化的关联性。现报道如下。

1.1一般资料 前瞻性选取2017年10月至2020年10月本院74例AMI患者作为研究组，其中男43例，女31例，年龄20～78岁，平均(62.35±8.17)岁。纳入标准：(1)参照美国心脏协会(AHA)、美国心脏病学会(ACC)共同发布的AMI诊断标准[8]诊断为AMI；
(2)首次患AMI；
(3)年龄18～79岁；
(4)无心脏手术史；
(5)认知功能良好；
(6)患者及家属知晓本研究，已签署同意书。依据1∶1配对试验原则，另随机选取同期健康体检者74例作为对照组，其中男45例，女29例，年龄18～75岁，平均(60.12±7.42)岁。纳入标准：(1)无心脏手术史及心血管疾病；
(2)自主行为能力良好，无沟通交流障碍。两组排除标准：(1)凝血功能异常或有出血倾向者；
(2)恶性肿瘤患者；
(3)急慢性感染性疾病患者；
(4)脑血管疾病、肝肾功能障碍患者；
(5)自身免疫性疾病患者。本研究通过本院伦理委员会审批。

1.2方法

1.2.1实验室指标检测 所有受试者均采集外周静脉血。取血液标本3 mL，采用枸橼酸钠抗凝(9∶1)处理，采用miRNA提取试剂盒(购自北京索莱宝科技有限公司)提取全血中总RNA，采用逆转录试剂盒(美国Promega公司)逆转录，采用聚合酶链反应(PCR)试剂盒(购自德国Qiagen公司)，以实时荧光定量PCR法检测miR-21、miR-133a、miR-150相对表达水平，采用通用TaqMan探针，miR-21正向引物为5′-TCA AGC AAG AGA AGA AGG ATG A-3′，反向引物为5′-GCA GGA TTT AGA GGG GAC AGA A-3′；
miR-133a正向引物为5′-ATG GAC TTC CGG TCA GGT TCA-3′，反向引物为5′-GCC CTT GCC CAG TAG CTT CA-3′；
miR-150正向引物为5′-CAG GCA TGG AGA CGC TAC TGA-3′，反向引物为5′-TCC GAT CGC AGG TGA CTG A-3′；
引物设计与合成由广州锐博公司完成。U6作为miRNA定量内参。应用公式2-ΔΔct计算miR-21、miR-133a、miR-150相对表达水平(Δct=ct目标-ct内参，ΔΔct=Δct实验-Δct对照)。取血液标本3 mL，离心处理(转速3 500 r/min，半径8 cm，时间5 min)取血清，采用贝克曼库尔特公司生产的DX800免疫发光仪器及配套试剂盒测定血清心肌纤维化指标，包括层黏连蛋白(LN)、透明质酸(HA)、心肌肌钙蛋白T(CTnT)。取血液标本2 mL，采用沈阳万泰医疗设备有限责任公司生产的OTA-400型全自动生化分析仪、血脂测试卡(干化学法)检测三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平。采用智能电子血压计(购自上海聚慕医疗器械有限公司)测定收缩压(SBP)、舒张压(DBP)。实验室操作严格按试剂盒说明书进行。

1.2.2心电图检查 研究组于入院时、对照组于体检时行十二导联心电图检查，仪器为KF-2000型动态心电记录分析仪(购自西安交大辰方科技有限公司)，检测并记录心电图参数QTD，测量结果采用心率具体数值进行校正。

2.1两组临床资料比较 两组性别、年龄、体质量指数、吸烟史、饮酒史、SBP、DBP、TC、TG、HDL-C、LDL-C水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组临床资料比较或n(%)]

2.2两组心肌纤维化指标、心电图参数、外周血miRNA比较 研究组QTD、LN、HA、TGF-β1、miR-21、miR-133a、miR-150及CTnT水平均较对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组心肌纤维化指标、心电图参数、外周血miRNA比较

2.3心电图参数、外周血miRNA与心肌纤维化指标相关性 相关性分析可知，AMI患者心电图参数QTD、外周血miR-21、miR-133a、miR-150均与心肌纤维化指标LN、HA、TGF-β1及CTnT均呈正相关(P<0.05)。见表3。

表3 心电图参数、外周血miRNA与心肌纤维化指标相关性

2.4心电图参数、外周血miRNA对AMI的诊断价值 绘制ROC曲线，评价心电图参数、外周血miRNA对AMI的诊断价值，发现心电图参数QTD联合外周血miR-21、miR-133a、miR-150诊断AMI的曲线下面积(AUC)值最大，为0.900，最佳诊断灵敏度、特异度分别为86.49%、81.08%，具有良好诊断效能。见表4、图1。

表4 心电图参数、外周血miRNA对AMI的诊断价值

图1 心电图参数、外周血miRNA诊断AMI的ROC曲线

本研究结果显示，AMI患者的心电图参数QTD大于健康对照组，与国内外相关研究[9-10]结果一致。分析其原因为AMI发生时由于心肌缺血缺氧，使相邻心肌细胞在复极时产生电位差，导致QTD增大[11-12]。本研究ROC曲线结果显示QTD诊断AMI的AUC为0.878，具有较高诊断效能，进一步证实心电图参数QTD在AMI的发生发展及诊断方面具有良好应用价值。但QTD诊断AMI的灵敏度较低，仅为68.92%，需要与其他诊断方法联合。

近期的多项研究[13-14]证实，miRNA可作为AMI早期诊断的生物标志物。本研究结果中，AMI患者外周血miR-21、miR-133a、miR-150相对表达水平均明显高于健康人群，提示上述指标与AMI的患病有关。miR-21是位于基因组第17号染色体上的跨膜蛋白基因，文献报道指出，在AMI患病早期阶段miR-21表达增加，可能通过促进炎症反应加重心肌细胞损伤[15]。支持本研究结果结论。miR-133a是调控肌肉细胞增殖的一种miRNA，在平滑肌细胞、心肌细胞内均有表达，具有调控内皮细胞功能、调控平滑肌细胞增殖的生物学作用，与心肌受损、心脏衰竭的发生发展密切相关[16]。当心肌细胞发生损伤时，可释放出miR-133a，并进入冠脉循环，引起血液系统中miR-133a含量增加。而miR-150位于染色体19q13区域，是一种与炎症有关的miRNA，其过表达可上调炎性因子从而介导心脏肥大和纤维化的发生，且能直接抑制心肌细胞中的促凋亡基因egr2和p2x7r参与缺血性损伤期间心脏结构和功能重构的调节[17-18]。本研究还发现外周血miR-21、miR-133a、miR-150相对表达水平诊断AMI的AUC均在0.75以上，具有一定诊断效能。

笔者认为，心电图参数可反映AMI患者病理性心肌细胞复极电位变化，而miRNA能从分子生物学方面反映心肌细胞的病理变化，推测两种方法联合能更全面反映AMI患者心肌细胞损伤情况，或许能提高诊断价值。本研究ROC曲线分析结果显示，QTD联合外周血miR-21、miR-133a、miR-150诊断AMI的AUC达到0.900，大于各指标单独诊断，有助于提高诊断效能，且心电图参数联合外周血miRNA诊断AMI的研究较少，心电图参数QTD联合外周血miR-21、miR-133a、miR-150或许能为临床诊断AMI提供新的方法。此外，本研究还发现AMI患者心电图参数QTD、外周血miR-21、miR-133a、miR-150均与CTnT水平、心肌纤维化指标LN、HA、N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)密切相关。心肌纤维化是AMI患者心肌细胞外基质变化的主要特征，心肌纤维化可引起心肌重塑，加重患者心功能损伤[19]。由此可见，通过检测心电图参数QTD、外周血miR-21、miR-133a、miR-150相对表达水平可反映心肌纤维化情况，有助于对患者病情进行评估。

综上所述，AMI患者心电图参数QTD、外周血miR-21、miR-133a、miR-150相对表达水平明显升高，各指标联合可为临床诊断AMI提供参考，且与心肌纤维化指标密切相关，具有较高临床应用价值。但本研究仍存在一定不足，如未动态观察QTD、外周血miR-21、miR-133a、miR-150相对表达水平变化，QTD与心电图显示的梗死部位的关系未明确，未明确miRNA与心梗严重度、预后的关系，未来工作中仍需进一步深入探讨。

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