陈 曦 李瑞恩 王艳艳 于 晶 高 蕾

（1.长春中医药大学附属医院内分泌代谢病科，吉林 长春 130021；
2.长春中医药大学基础医学院，吉林 长春 130117）

多年来随着我国医疗改革的不断深化进行，医学院校快速发展，但在各院校仍沿用“基础课”“专业课”“临床实习”阶段式的教学模式下，培养的专业学位研究生临床意识淡薄，不能学以致用。临床医学是一门应用科学，其涵盖了最为复杂的知识领域，加之导师的病房工作节奏快，且有诸多的不可预知因素，因此医院教学决不能毫无规划的顺其自然，也不能仅通过准备几张简单的幻灯片而达到理想效果。那么我们要有计划地安排教学内容，在教授过程中采用适当的教学方法，既有利于学生的理解记忆，又益于其活学活用，能够实际解决临床问题。苏格拉底式问答法强调学生的主观能动性，能够帮助学生形成知识构架，强化学习效果，又能培养学生的逻辑思维、批判性思维，十分适合医院教学。

1.1 白板教学法 教师甲：今天我们要学习的是甲状腺功能亢进症。

学生：记录。

教师甲：甲状腺功能亢进症简称甲亢，是由于甲状腺合成释放过多的甲状腺激素，造成机体代谢亢进和交感神经兴奋，引起心悸、出汗、进食和便次增多和体质量减少的病证。多数患者还常常同时有突眼、眼睑水肿、视力减退等症状。

学生：记录。

教师甲：甲亢患者进行体格检查时，可以发现甲状腺肿大……

1.2 苏格拉底式问答法 教师乙：刚刚我们看到的是位甲亢的患者，同学们知道他为什么吃的多还消瘦吗？

学生：因为甲亢患者甲状腺合成释放过多的甲状腺激素，导致机体代谢亢进。

教师乙：可是典型的糖尿病患者也会表现为“三多一少”，吃的多还体质量下降。

学生：甲亢患者除了代谢亢进外，还因甲状腺激素过多，造成交感神经兴奋，表现为手抖、心慌、出汗。

教师乙：低血糖是糖尿病患者的常见并发症，低血糖时患者也会心悸、多汗、手抖，如此进行疾病诊断岂不容易误诊！

学生：多数甲亢患者还常常表现出眼睑水肿，甚至突眼等症状，体格检查可以发现患者的甲状腺肿大，重症患者用听诊器可以听到全期的血管杂音。进行甲状腺功能检查表现为T3、T4、FT3、FT4明显升高，TSH常常降低。而糖尿病患者空腹血糖、随机血糖、糖化血红蛋白等指标异常。通过查体及辅助检查可以对二者进行鉴别。

教师乙：如果有这样一位患者，吃的多，消瘦，时而出汗，心慌，并且他的甲状腺功能异常，同时血糖也异常升高，你们怎么考虑？应该如何治疗？

学生：糖尿病合并甲亢。治疗上既要降糖，又要控制甲亢，二者兼顾。

教师乙：可有些人患有甲亢，而且血糖也升高，患者日渐消瘦，容易疲劳，在积极治疗甲亢的同时，严格控制饮食，管理血糖，反而越来越糟糕。这又如何解释？

学生：这种血糖升高应该是甲亢引起的。这些人在患甲亢后，逐渐出现了血糖升高。应当积极治疗甲亢，甲亢病情得到控制后，不予降血糖药物治疗，血糖也可以完全恢复正常。

教师乙：所以在进行疾病问诊时，要详细的追述病史。这是甲亢引起的糖代谢异常。甲亢时甲状腺激素含量明显增加，超生理剂量的甲状腺激素能促进肝糖原的分解，促进胰岛素的降解，因此引起血糖增高。

……

教师甲与教师乙都在进行临床带教，很显然，教师甲平铺直叙，仅仅在复述书本或文献中的知识，填鸭式的传授，不会根据学生给出的不同反馈而调整授课方向，而是“我给你什么，你就吃什么”，这样很难调动学生学习的积极性，学生往往是在一旁充耳不闻。教师乙则结合临床实际病例，以提问的方式一步步引导学生的思维走向，使学生在对以往知识进行回忆、纵横联结的基础上，通过自己思考而最终获得答案。这种教学法将讲授内容由基础不断深入推进，帮学生形成一个构架，并且强调学生的主观能动性，既能强化学习效果，又利于培养思维的广度，引导学生在思考过程中产生出更多思维的火花。

学生：老师，刚入院的患者有点恶心，他说刚刚吃的午餐太油腻。

教师：发现问题，到底是因为疾病（比如肝功异常）导致恶心、厌油腻，还是因为吃的太油而感觉恶心？

学生认为，既然吃的太油腻，那有点恶心应该是正常的吧。很多学生有这种“想当然病”，这是缺乏逻辑性的表现，要知道相关性不代表因果性。逻辑性对于医生来说至关重要。医疗活动中对于疾病的诊断就是一个判断、推理的过程；
而与患者进行沟通时也必须思路流畅，表达清晰，这又是沟通的逻辑性。列宁说：“任何科学都是应用逻辑”[1]。那么，以生命为研究对象的医学科学，势必要求其研究者具有更高的逻辑修养，而这又恰恰是医学生亟需培养和提高的。要治疗“想当然病”，培养医学生的逻辑思维，最好的方法仍然是采用“苏格拉底式问答法”，通过这样一步步的提问甚至是诘问，学生在思考答案的过程中能把概念的内涵外延、概念与事实之间的关系等，一一分析明白。

那么，到底什么是“苏格拉底式问答法”呢？古希腊著名哲学家、教育家苏格拉底被公认是当时雅典最有智慧的人，但他却认为自己很无知，苏格拉底最著名的一句话就是“我惟一知道的，就是我自己一无所知”。他认为一切知识均从疑难中产生，越求进步疑难越多，疑难越多进步越大。他喜欢通过追根究底的提问方式让对话者发现他自己思维里面的漏洞，而从不向别人灌输任何知识，因为他认为这些知识并不是由任何人灌输给他人的，而是人们原来已经具有的，人们已在心中怀了“胎”，只不过自己并不知道，而苏格拉底所做的，就是像一个“助产婆”一样，帮助别人产生知识。所以，在他看来教学过程仅仅是教师协助学生产生某一概念的过程，而知识不是可以经由教学过程直接移植入学生的心灵的。因此教师的任务不在于臆造和传播真理，而是把存在于学生内心的知识导引出来，使之成为学生的实际知识与技能。因此苏格拉底把教师比作“知识的产婆”，把自己经过长期教学实践形成的以问答形式进行的教学法称为“助产术”。具体做法是，在教学时不是直接向学生传授知识或讲解道理，而是向学生提出问题，让学生作答，即使学生回答错误，也不批驳，而是将学生的话题进一步向错误的方向导引，最终让学生自己发现其答案的荒谬，然后再通过多方启发，引导学生一步步接近正确的结论。苏格拉底式问答法使教学内容层层递进，最初的提问基于常识即可作答，然后一步步由表及里、由浅入深提出一系列问题，从而循序渐进地启发学生。

苏格拉底式问答法是一种要求教师引导学生参与教学，共同讨论，互相激发，通过推理和判断，共同寻求正确答案的教学方法。在实际医院教学中，我们可以灵活地实施苏格拉底式问答法，不仅可以教师提问，学生也可以提问；
可以采取小组讨论形式，也可以是一对一形式，甚至可以自问自答。但是苏格拉底式问答法的应用是需要一定条件的，比如参与对话的学生必须有探求真理的愿望和热情，参与者必须就所讨论的问题有一定的知识积累，参与者还需有一定的推理能力。对于教师来说，准备一堂讨论课要比准备一堂传统的讲座式授课困难得多。教师要确定自己所要达到的教育目标和要求，要对自己谈话的对象、谈话的内容即所提的每一个问题都有明确的出发点和目的性，最终都要引向预期的结论，但是对于学生来说，在回答一个个问题的过程中对于这种目的性毫不知情。而且教师需要有层次地设计教学内容，最初的提问都是基于常识即可回答，然后层层递进，最终揭示问题的核心，这样才能循序渐进地启发学生，使学生通过自己的认真思考后真正实现知识的消化吸收。因此，教师在教学设计中对学情状况更要注重预测分析，要尽可能对学生参与讨论过程中的各种“可能”进行准确全面的预测，同时精心做好应对相关“可能”的预案分析，以便在碰到意想不到的言论或不知不觉偏离了预定轨道等突发情况时能做出合理的处置和有效的引导，这样才能很好地掌控课堂的节奏，否则就会导致讨论课场面失控的难堪局面。另外教师问题的设置不仅要由浅入深，一步步引导学生的思维走向，还要能激起学生的兴趣，这样才能引发学生的探究热情，从而发起热烈讨论，否则课堂气氛就会像一场乏味的鸡尾酒会。为了避免以上的尴尬场景，教师针对每个讨论话题都要悉心准备，需要在繁重的临床工作之余付出较多的心力。

5.1 在一种自由的氛围下对话 能够很好地调动参与讨论者的兴趣 苏格拉底式问答法会围绕一个话题设置一系列的问题，开头设置的问题都是简单容易回答的，然后层层深入，这样能够使学生集中注意力，并逐步引导学生对复杂问题进行深入探究；
并且教师会以日常谈话的方式实施教学，从而使参与讨论的学生消除紧张情绪，全身的组织都呈放松状态，可以保持谈话过程中的轻松和谐气氛。

5.2 既利于巩固衰减中的知识 又促使学生自主进行新旧知识的梳理和联结 苏格拉底式问答法最初的提问基于常识即可作答，然后提问一步步由浅入深、层层递进，最终答案浮出。随着问题的深入，势必需要学生借助已有知识体系中的知识为基础，并针对提问快速选取相关知识进行整理、归类,理清它们之间的逻辑关系，再用语言进行表达和交流，做到了这一点，学生就具备了解决问题的能力，而这个过程往往就是创造新的信息的过程，我们再把新的信息不断补充到原有的知识体系中，进行纵横联结、新旧互动、新旧整合，形成新的知识体系，循环往复，就能创造更多的信息，以致生生不息。这也就是所谓的“温故而知新”。

5.3 培养学生的自信心 变学习压力为动力 众所周知，学生在充满自信的时候学习效率更高，但在许多医学高校中，学生们好好学习并非因为教学激发了他们对于医学的热爱，而是因为学生们时刻都有危机感，他们要担心成绩不好不能顺利通过考试，更要担心自己因为成绩不好导致日后无法顺利进入大型综合性医院。所以他们强迫自己学习看起来枯燥乏味的繁杂医学知识。在学习过程中学生们又很少能够收到反馈，各阶段不同形式的考试成绩是他们被评价的惟一标准。在绝大多数情况下，学生们都不会收到批改后的考试试卷，因此学生对为什么得到这样的成绩也不能了然于心。总之，成绩单并不足以使学生真正了解自身的实际能力，仅仅能帮助他们知晓自己在同学中的相对水平而已。他们不知道自己的学习效果如何，也不知道该如何去做才能够提高。针对这种现状，如果临床带教教师将基于逻辑学的苏格拉底式问答法运用到医院教学中去，必会引发医学生对于缜密推理的好奇，兴趣是最好的老师，变“要我学”为“我要学”，这样学生就不再是死记硬背地学习医学知识，也不会感到学习是一种额外的负担，就会主动去学。

5.4 问题激发思考 培养学生缜密的逻辑思维 任何一个医学院校、任何一届医学生中，都有为数甚多的学生，尽管他们参加了课堂上关于各种不同医案的讨论，尽管他们到过医院实习，看到了罹患各种不同疾病的真实患者，他们就是无法“像医生一样思考”，无法从大量临床资料中很快理出疾病的来龙去脉。针对这些“学不明白”的学生，如果利用传统的白板教学法教授，即使反复对他们进行单独辅导，也收效甚微。相反，如果以基于逻辑学的苏格拉底式问答法教学，则可以针对这些学生“量身定做”，合理设计一系列问题，使他们得到比在传统课堂上更多关注的同时，还会事半功倍地提高学生的逻辑思维能力。

教师以提出各种问题的方式组织这种讨论课，不再是照本宣科，不再仅仅局限于对课本内容的分析，而更注重于临床实际问题的解决。这就要求学生们不仅要了解健康与疾病问题本身，还要更多地综合考虑心理因素及人文因素，课堂讨论也不再局限于医生如何对某一疾病作出回应，还应包括如何转换思维，从患者的角度出发，让患者在相同的疾病转归下达到心理上最大限度的最佳结局。如此教学，势必会激发学生积极思考，进行判断和寻找正确答案。所以，以这种方法授课，学生的思维相当活跃，他们必须既要有比以往在大学的课堂时更加细致准确地思考，又要拓宽思路。虽然这对于那些已经习惯于死记硬背课堂笔记的学生来说充满极大的挑战，不过正是这种不断的锤炼，让他们的思维日益缜密，眼界日益宽阔，而且无论学生以后是否从事医疗工作，这样的经历对他们的职业生涯都会产生很大帮助。

5.5 培养学生的批判性思维 临床医学是一门应用科学，它涵盖了最为复杂的知识领域，如何进行临床带教，能够让学生活学活用，真正把医学知识转化为解决临床实际问题的能力，这是至关重要的问题。在各大教学医院中，在病房旁、在走廊边、在办公室里，口若悬河、即兴讲解的带教教师比比皆是，然而不问学生的学习效果如何，而单方面地“灌输知识”并不应该是临床教师的目的，这里不是临床教师展现自我的平台。那么在示教室里，利用电脑、投影仪等多媒体教学工具播放着精美的课件，展现各式的动态效果，穿插着音频、视频，这就是当今教学要追随的形式吗？我们是否应该反思，以如此令人炫目的形式进行教学，是否真正做到体现出现代教育的灵魂了呢，是否仍旧是学生只有观看教师单独表演的份。这种教学模式不仅仅是我国医学院校临床前阶段教学的最主要模式，即使在迫切需要进行教学改革的临床教学阶段，它也仍然最为常用。以这种方式教学，往往淡化了学生在教学活动中的主体地位，忽视了学生参与思考和表达的需要。可以说这种所谓的“现代化”教学，徒有现代教育的形式，却缺乏现代教育的灵魂。联合国教科文组织编写的《学会生存——教育世界的今天和明天》一书中明确说明：“教师的职责现在已经越来越少地传授知识，而越来越多地激励思考；
除了他的正式职能以外，他越来越成为一位顾问，一位交换意见的参与者。他必须集中更多的时间和精力去从事那些有效果的、有创造性的活动：互相影响、讨论、激励、了解、鼓舞”。由此可见，现代教育强调培养学生的思维能力。可以说，培养具有独立思考和批判精神的人是现代教育的灵魂。

批判性思维是指能抓住要领，基于严格推断，善于质疑辨析，清晰敏捷的思维。它既包含着独立思考能力，同时又体现了创造性和建设性能力。可以说苏格拉底是批判性思维的始祖，批判性思维的第一个模型就是“苏格拉底问答法”，因为苏格拉底问答法所倡导的就是探究性质疑，通过对话，参与讨论者需要从不同的视角进行推理，区分各种信息，思考提问目的所在和正确答案，并表述自己的观点，在此过程中，参与者需要时时探查、质疑自己和他人所述，保持清晰敏捷的思维。所以，苏格拉底式问答法是培养医学生批判性思维的有效教学方法。

5.6 利于对学生的知识和能力进行形成性评价 作为临床带教教师，我们在日复一日地做着这样的工作，送走一批老生，迎来一批新生。如果在临床带教过程中，仍然采用白板教学法，那么教师很难对学生进行形成性评价，而只是对学生们的出科成绩了如指掌。尽管如此，我们却无法判断这个成绩在多大程度上归功于该课程的课堂教学，又有多少比例是缘于临床实践所致。换句话说，我们无法得知每个学生通过临床实践后的进步程度，而这时的学生，已经从我们手中走过。那么针对这门课程临床带教的教学设计是否适用于所有学生、在哪些方面存在缺点等问题更是无从得知，相应地也就导致带教教师们不知道教学方法是否合理、在哪些方面需要提高，也不知道新的教学方法是否成功。而通过对苏格拉底式问答法问题的合理设置，我们可以轻松把握每一位学生的日常表现，发现他们在知识和能力维度的不足和优势，从而有的放矢，通过教师有目的的引导，最终帮助学生实现医学知识从理论到实践应用的升华。

总之，目前看来，医学院校对于教学方法的改进和学生学习能力的提升已经远远落后于社会对高素质医学人才的需求。工作于临床一线的医学高校教师们仍然缺乏创新精神，而以沿用传统的授课方法为主。虽然迄今为止苏格拉底式问答法已经被广泛地应用在不同的教育领域[2]，但是目前在我国医院教学中采用苏格拉底式问答法的相关文章确是屈指可数。尽管这些研究都很有启发性，并且展示出很好的教学效果[3-6]，但是这种能够有效培养学生的推理能力和吸引学生参与课堂互动的教学法仍然没有引起广大带教教师的关注及推广应用。这与高校管理者在委任或提拔教师时，更看重教师的课堂教学技能以及教师们本身需要付出极大的努力才能准备好一堂讨论课等因素密切相关。尽管面临诸多困难，苏格拉底式问答法作为临床带教的一种创新教学方法，能够在方方面面弥补传统教学的不足，能够让医学生活学活用知识，从而实际解决临床问题，十分适合医院教学，我们不应忽视它。

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