黄馨懿，杜康佳，刘婧楠，郭淑贞，2，3，王 娟，2，3，赵慧辉，2，3，王 伟，2，3

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是多种心血管疾病的终点和主要死亡原因，且病人常合并多种疾病[1]。随着医疗水平提高，病人死亡率降低，同时日益严峻的人口老龄化问题，临床实践中多见患有一种以上已确诊疾病的病人，但疾病的相互作用未得到关注。多种疾病对CHF的发生、发展及预后产生重要影响，同时CHF可诱发或加重多种共病[2]。较高的共病负担与住院率和医疗费用增加有关[3]。因此，制定治疗方案或进行临床研究时，需分析CHF病人共病的影响因素。CHF病人的治疗不仅需考虑生存率、心血管事件等指标，生活质量的改善是治疗的重要目标[4]。本研究基于289例CHF住院病人，借助Charlson共病指数(CCI)量化其共病现状，并分析CHF病人生活质量的影响因素，为提高CHF病人的管理水平提供理论依据。

1.1 研究对象 选取2019年9月—2021年6月中日友好医院、中国医学科学院阜外医院、中国中医科学院西苑医院、中国中医科学院广安门医院、北京中医药大学东直门医院的289例CHF住院病人。

1.2 诊断标准 参照《2018年中国慢性心力衰竭诊断治疗指南》[5]进行诊断。其他疾病患病情况采用半开放式问卷调查方式确定，根据既往医院诊断，对所患疾病进行补充。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准：年龄18～85岁；
签署知情同意书，病人自愿参与本研究。排除标准：心肌梗死急性期(14 d内)；
妊娠或哺乳期妇女；
精神疾病病人。

1.4 临床资料收集 采用横断面研究方法，采集符合纳入与排除标准的病人入院当天相关信息。采集的一般资料包括性别、年龄、民族、职业、体重、身高、吸烟史和饮酒史等，明确冠心病、糖尿病、高血压、高脂血症和慢性阻塞性肺疾病等病史；
采集神疲、心悸、乏力等多种临床症状信息，以0～3分进行量化计分，分别代表无、轻、中和重；
采集明尼苏达心力衰竭生活质量量表评分；
检测N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)等生化指标。

1.5 共病评估 采用CCI对共病进行量化评价。Charlson等[6]研究不同疾病对病人1年死亡率的相对危险度制定了CCI，纳入了17种疾病和权重。CCI不仅适用于危重病人，也适用于高龄老年病人[7]。CCI评分标准：病人合并心肌梗死、心力衰竭、周围血管病、脑血管病、痴呆、慢性肺部疾病、结缔组织病、消化性溃疡、轻度肝脏疾病和糖尿病不伴脏器损害，计1分；
合并糖尿病、偏瘫、慢性肾病、恶性肿瘤未转移，计2分；
合并重度肝脏疾病和恶性肿瘤转移，计3分；
获得性免疫缺陷综合征，计6分。CCI同时纳入年龄，50～59岁计1分，每增加10岁增加1分。由于纳入的研究对象为CHF病人，故心力衰竭不计入CCI总分。

1.6 明尼苏达心力衰竭生活质量量表 明尼苏达心力衰竭生活质量量表[8]是由情绪领域、躯体领域及其他领域3个维度组成，共21个条目，分别包括5个、8个、8个条目，每项0～5分，分值0～105分。分值越高提示病人生活质量越差。

2.1 CHF病人临床资料 以世界卫生组织推荐的年龄划分依据[9]，289例CHF病人的临床资料见表1。年龄71(63，78)岁，体质指数(BMI)为24.62(22.66，27.04)kg/m2，NT-proBNP为1 518.00(546.00，3 472.00)pg/mL，明尼苏达心力衰竭生活质量量表总分为(52.00±17.79)分，情绪维领域得分8(3，13)分，身体领域得分25(19，31)分，其他领域得分21(14，25)分。

2.2 CHF病人共病分布 289例CHF病人中，仅16例无共病，其中76例患有1种共病，77例患有2种共病，69例患有3种共病，34例患有4种共病，17例患有5种共病。共病最多的病人有8种，仅1例，年龄58岁。病种方面，糖尿病为常见的共病(59.17%)，其次为高脂血症(54.67%)，详见表2。进一步分析CHF病人的共病合并模式，常见的两病组合为高血压+高脂血症(6.9%)，三病组合为糖尿病+高血压+高脂血症(12.5%)。

表1 289例CHF病人临床资料

表2 289例CHF病人共病分布

2.3 CHF病人CCI及其影响因素分析 利用CCI量化CHF病人共病，结果表明，289例病人CCI为4(3，4)分。根据年龄、性别、NYHA心功能分级分组后进行秩和检验，详见表3。女性CCI高于男性，差异有统计学意义(P<0.001)。各年龄组CCI比较差异有统计学意义(P<0.001)，两两比较后可知，除≤44岁组与45～59岁组，其余各组间差异均有统计学意义，且随着年龄增大，CCI得分更高。进一步将确诊年龄、NYHA心功能分级、NT-proBNP和明尼苏达心力衰竭生活质量量表总分与CCI进行Spearman相关性分析，详见表4。校正年龄、性别和BMI因素后，确诊年龄和明尼苏达心力衰竭生活质量量表总分与CCI有关(P<0.05)。

表3 不同特征的CHF病人CCI得分比较[M(P25，P75)] 单位：分

表4 CCI与临床资料的相关性分析

2.4 CHF病人生活质量的影响因素分析

2.4.1 单因素分析 将确诊年龄、NT-proBNP、NYHA心功能分级、CCI、吸烟史、饮酒史和症状等进行单因素分析，NYHA心功能分级(P<0.001)、乏力(P<0.001)和神疲(P<0.001)为影响因素。详见表5。

表5 CHF病人生活质量影响因素的单因素分析

2.4.2 多重线性回归分析 采用多重线性回归分析对CHF病人生活质量影响因素进行分析，将单因素分析中差异有统计学意义的因素，即NYHA心功能分级、乏力和神疲作为自变量，明尼苏达心力衰竭生活质量量表总分作为因变量。结果显示，校正性别、年龄、BMI因素后，NYHA心功能分级(P<0.001)和乏力(P<0.001)为生活质量的影响因素。详见表6。

表6 CHF病人生活质量影响的多因素分析

共病概念是由美国耶鲁大学流行病学教授Feinstein[10]于1970年首次提出，身处目前的医疗环境，重视共病的意义表现在两方面：首先，正确合理地评估共病有助于指导临床研究，且使结论具有较强的普遍性[11]；
其次，有助于对病人进行高效针对性管理，提高临床实践水平。

共病常见于CHF病人中，有研究表明，老年CHF病人共病患病率高于普通老年人，其中，患病率最高的是慢性肺病(33%)，其次是糖尿病(30%)和脑血管病(29%)[12]。本研究中，94.5%的CHF病人患有至少1种共病。CHF合并糖尿病的病人占比最大(59.2%)，常见的3病组合为糖尿病+高血压+高脂血症(12.5%)。有研究表明，相较于单纯CHF病人，有糖尿病史的病人发生心力衰竭住院或心血管死亡的主要复合结局风险更高[13]。有研究对8 399例CHF病人进行分析，结果表明，4 013例病人根据病史或糖化血红蛋白定义为患有糖尿病，在CHF合并糖尿病病人中，血糖控制水平和降糖药物的选择与单纯治疗糖尿病不同，中度血糖控制可能是最佳血糖水平[14]。两种疾病可能拥有共同的病理途径并相互影响疾病进程[10，15-17]，糖尿病通过心肌缺血、心肌梗死引起结构性心脏病和心力衰竭[18]。有研究表明，81%的CHF病人至少患有1种共病，59%的病人患有两种以上或至少一种严重共病[16]。

“三高”与CHF进程互相影响引起的血管功能障碍、肾功能损害等可能进一步发展为心功能不全[19]。

陈阳希等[20]利用CCI研究CHF病人预后，以CCI为2分将病人分为高共病组和低共病组，结果显示，高共病组年龄大、脑钠肽水平高、血红蛋白水平低。有研究表明，与共病负担较低的病人相比，共病负担较高的病人年龄更大，且男性居多[3]。本研究中，女性CCI高于男性(P< 0.001)；
除≤44岁组与45～59岁组，随着年龄组增大，CCI更高(P<0.001)。

葛兰等[21]对122例心力衰竭病人入院时、出院3个月、出院6个月进行疲劳等症状和明尼苏达心力衰竭生活质量量表评分，结果表明，治疗后，病人心功能改善，疲乏、气短、心悸等症状减轻，促进躯体、情绪功能改善，提高生活质量；
Logistic回归结果显示，入院时NYHA心功能Ⅳ级是病人出院6个月生活质量的影响因素(P<0.05)。本研究校正性别、年龄、BMI因素后的多重线性回归结果提示，NYHA心功能分级越高、乏力程度越重，病人生活质量越差(P<0.05)。提示临床医生需密切关注病人乏力症状，并引导病人自我监测，及时报告[22-23]。有研究表明，CHF合并糖尿病病人生活质量差于单纯CHF病人[24-25]。共病通过影响疾病指标检测、治疗方案选择和疗效改变可预测病人的临床进程，进而影响生活质量。本研究结果显示，CCI与明尼苏达生活质量量表总分有关(P<0.05)；
对病人的生活质量影响因素进行探讨，多因素分析表明CCI差异无统计学意义(P>0.05)，可能与样本量有关。

综上所述，重视CHF病人共病现状并进行科学评估，合理制定个体化治疗策略；
关注病人临床症状及严重程度，并引导病人对症状变化进行自我监测及反馈，可改善病人长期预后，减少并发症，降低复发率，提高生活质量。本研究存在一定的局限性：对病人进行半开放式问卷调查共病情况，可能存在偏倚。

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