郑琦 钟素琴 朱丽君

复发性流产（recurrent sontaneous abortion，RSA）是在妊娠20 周内连续自然流产≥2 次，在适育妇女中其发生率约占1%［1］。随着现代生活环境以及生活习惯的改变，加上女性孕育年龄推迟等原因，其发病率正逐年攀升［2］。RSA 可导致不孕不育，严重影响胎儿安危及女性身心健康［3］。西医认为，RSA 涉及遗传、感染、内分泌、自身免疫等多种因素干扰，治疗上应补充绒毛膜促性腺激素、黄体酮和叶酸以及淋巴细胞主动免疫等。而RSA 在中医学范畴中属于“滑胎”，滑胎的临床特点为“屡孕屡堕”、“应期而堕”。现代药理学研究显示［4-5］，补肾中药能改善内膜功能，促进子宫发育，多靶向调节生殖系统。金水宝胶囊为中药制剂，其主要成分为人工发酵虫草菌粉（Cs-4），具有补益肺肾、填精益气等功效，能调节机体生殖系统及免疫功能等，近年来被广泛应用于临床。但目前临床上多将金水宝胶囊用于肝、肺、肾等慢性疾病，鲜有报道将其应用于免疫型RSA 患者。为了探讨金水宝胶囊治疗免疫型复发性流产（RSA）的效果及对血清封闭抗体、甲状腺过氧化物酶抗体（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）及抗核抗体（antinuclear antibody，ANA）的影响，本研究抽取106 例免疫型RSA 患者参与本次研究，以期为临床为免疫型RSA 患者提供更优的治疗方法。

1.1 一般资料

选取2018 年1 月至2021 年12 月收治于赣州市妇幼保健院的106 例免疫型复发性流产患者作为研究对象，按随机数字表法分为对照组和观察组，各53 例。两组患者基线资料差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者基线资料比较（±s）Table 1 Comparison of baseline data of two groups of patients（±s）

表1 两组患者基线资料比较（±s）Table 1 Comparison of baseline data of two groups of patients（±s）

组别n观察组对照组t 值P 值53 53年龄（岁）32.15±3.04 31.52±3.77 0.947 0.345月经周期（天）27.16±2.08 27.55±2.37 0.900 0.370流产次数（次）3.01±0.53 2.89±0.84 0.879 0.381流产周数（周）7.82±2.10 8.06±2.69 0.512 0.609末次自然流产后间隔时间（月）4.01±0.58 4.16±0.79 1.114 0.267

1.2 纳入标准与排除标准

1.2.1 纳入标准

西医诊断：①有2 次或2 次以上的自然流产史；
②经妇科、超声、实验室检测等检查，确诊为免疫型RSA 患者；
③封闭抗体、TPOAb、ANA、自然杀伤（natural killer cells，NK）细胞或B 细胞异常；
④性伴侣精液化验正常；
⑤对本研究内容知情并同意参加者。中医诊断：参考《中医妇科学》［6］中的“滑胎”肾虚血瘀证，主证为①屡孕屡堕超过2 次及以上、腰膝酸软；
②经期少腹疼痛，经色紫黑有淤块。次证为①头晕耳鸣；
②夜尿频多清长；
③性欲减退。舌脉为舌质紫暗或暗红，舌苔薄白，舌边有淤点，脉沉细。结合舌脉，具备上述主证及2 项次证即可入组。

1.2.2 排除标准

①因生殖系统畸形、内分泌异常、遗传性疾病、感染性疾病、抗精子抗体、抗心磷脂抗体、抗子宫内膜抗体等其他因素引起的RSA 患者；
②研究前3 个月内已进行免疫治疗及接种史或服用免疫调节类药物患者；
③合并恶性肿瘤。

1.3 治疗方法

对照组在进行常规保胎的基础上，联合淋巴细胞主动免疫治疗。将淋巴细胞混悬液经皮内注射至患者手臂皮内6～8 个点。每隔一周2～3 周治疗1 次，每疗程注射2～4 次持续治疗3 个月。观察组在对照组的基础上联合金水宝胶囊（厂家：江西济民可信金水宝制药有限公司；
规格：0.33 g/粒；
国药准字：Z10890003）治疗，口服，一次3 粒，3 次/d，持续治疗3 个月。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行数据处理，计数资料以n（%）表示，采用χ2检验；
计量资料以（±s）表示，组间采用独立样本t检验，组内治疗前后采用配对样本t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.1 两组妊娠结局及规范用药所需时间比较

研究期间，观察组脱落2 例（1 例数据缺失、1 例失访），对照组脱落2 例（1 例未按疗程治疗、1 例失访）。观察组、对照组分别有48、46 例受孕，观察组足月分娩率高于对照组（P＜0.05）；
两组规范用药所需时间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组妊娠结局及规范用药所需时间比较［n（%），（±s）］Table 2 Comparison of pregnancy outcomes and time required for standardized medication between the two groups［n（%），（±s）］

表2 两组妊娠结局及规范用药所需时间比较［n（%），（±s）］Table 2 Comparison of pregnancy outcomes and time required for standardized medication between the two groups［n（%），（±s）］

组别观察组对照组χ2值P 值n 51 51受孕48（94.11）46（90.19）0.135 0.712孕周达12 周47（92.15）45（88.23）0.329 0.566超过原流产周数47（92.15）42（82.35）0.577 0.447足月分娩45（88.23）37（72.54）3.980 0.046规范用药所需时间3.15±0.56 3.09±0.78 0.446 0.656

2.2 两组NK 细胞、B 细胞百分比及TPOAb 及ANA 阳性率比较

治疗前，两组CD56+、CD19+百分比、TPOAb 及ANA阳性率差异均无统计学意义（P＞0.05）；
治疗3个月后，两组CD56+、CD19+百分比、TPOAb 及ANA 阳性率均降低，且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组NK 细胞、B 细胞百分比及TPOAb 及ANA 阳性率比较［n（%），（±s）］Table 3 Comparison of the percentages of NK cells and B cells and the positive rates of TPOAb and ANA between the two groups［n（%），（±s）］

表3 两组NK 细胞、B 细胞百分比及TPOAb 及ANA 阳性率比较［n（%），（±s）］Table 3 Comparison of the percentages of NK cells and B cells and the positive rates of TPOAb and ANA between the two groups［n（%），（±s）］

注：与同组治疗前相比，aP＜0.05。

组别观察组对照组t/χ2值P 值n 51 51 CD56+（%）治疗前13.20±3.04 13.45±3.15 0.407 0.684治疗后10.25±1.36a 11.47±1.25a 4.716 0.000 CD19+（%）治疗前10.53±1.69 10.22±1.50 0.979 0.329治疗后6.52±0.44a 8.10±0.79a 12.478 0.000 TPOAb治疗前58.82（30/51）60.78（31/51）0.040 0.839治疗后21.56（11/51）41.17（21/51）4.553 0.032 ANA治疗前54.90（28/51）58.82（30/51）0.159 0.689治疗后19.60（10/51）37.25（19/51）3.902 0.048

2.3 两组血清封闭抗体水平比较

治疗前，两组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平差异均无统计学意义（P＞0.05）；
治疗3 个月后，两组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均降低，CD8+均升高，且观察组血清封闭抗体水平均优于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组血清封闭抗体水平比较（±s，%）Table 4 Comparison of serum blocking antibody levels between the two groups

表4 两组血清封闭抗体水平比较（±s，%）Table 4 Comparison of serum blocking antibody levels between the two groups

注：与同组治疗前相比，aP＜0.05。

组别观察组对照组t 值P 值n 51 51 CD3+治疗前76.50±5.89 75.96±6.03 0.457 0.648治疗后62.51±5.74a 67.14±6.20a 3.913 0.000 CD4+治疗前59.50±5.14 58.79±5.62 0.665 0.507治疗后51.67±4.61a 54.26±4.90a 2.749 0.007 CD8+治疗前29.93±4.10 29.31±4.28 0.747 0.456治疗后36.23±5.30a 31.98±5.17a 4.099 0.000 CD4+/CD8+治疗前1.97±0.12 1.92±0.17 1.716 0.089治疗后1.64±0.14a 1.79±0.16a 5.038 0.000

2.4 两组不良反应发生率比较

观察组不良反应发生率为5.88%（3/51）低于对照组11.76%（6/51），但差异无统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组不良反应发生率比较［n（%）］Table 5 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups［n（%）］

免疫型RSA 是临床常见威胁女性身心健康的妇科疾病之一，因其病因存在异质性与复杂性，加上约40%的患者流产原因不明，临床尚未形成系统有效的治疗方案，患者足月妊娠率极低，给患者及其家庭带来沉重的精神和经济压力。鉴于此，选择有效的治疗方案，提高患者成功妊娠率是生殖医学方面的重点工作。研究表明，不明原因RSA 的发生可能与机体内母胎免疫耐受异常有关［7］，而免疫耐受异常与RSA 患者机体内调节性T 淋巴细胞（Treg）和辅助性T 淋巴细胞17（Th17）的免疫失衡密切相关［8］，Treg 介导的免疫抑制可能在母胎免疫耐受中起重要作用。故部分学者在临床上采用主动免疫治疗RSA 患者，虽颇有成效，但仍存在部分患者治疗无效［9］。因此，寻找有效的治疗方法十分重要。

中医学认为免疫型RSA 主要为肾虚，气血不足，致胎元不固，无法养胎。因此治疗的关键点在于补肾填精、益气养血。作为中药剂之一，金水宝胶囊由人工发酵冬虫夏草菌粉组成，其药理作用及化学成分与天然冬虫夏草接近，其中的氨基酸、尿嘧啶、腺苷等成分含量甚至比天然冬虫夏草还要高，针对因肾虚阳衰、肾精不足所致的各类临床症状疗效确切。本研究显示，观察组足月分娩率高于对照组，说明相比单纯淋巴细胞主动免疫治疗，联合金水宝胶囊能有效提高保胎率，提高足月分娩率。主动免疫治疗通过皮下注射父体免疫淋巴细胞给母体，刺激免疫型RSA 患者分泌封闭抗体，使封闭抗体与父体的抗体进行结合，从而产生封闭效应，防止胚胎遭受攻击［10］。而药理研究显示［11］，冬虫夏草在保护肾脏、肝脏、生殖系统等有较好的作用。金水宝胶囊能有效调节生殖系统，起到补肾填精、益气补血作用。

近年来研究证实，补肾活血类中药能调节母体免疫，刺激封闭抗体产生，促进绒毛和黄体发育，提高内分泌功能，补肾活血联合淋巴细胞主动免疫治疗能有效维持、改善妊娠条件下母体免疫平衡，保障胚胎生存，尽量避免母体对胚胎产生免疫排斥，进而提高妊娠成功率［12-14］。T 细胞在免疫调节中起关键作用，能产生并刺激分泌多种免疫细胞起到维持妊娠时母体对胚胎的免疫耐受力。CD3+、CD4+、CD8+是T 细胞最重要的细胞亚群，CD3+、CD4+主要参与体液和细胞免疫，加强母体对胎儿的攻击，导致RSA［15］。而CD8+能抑制CD4+活性，降低体液和细胞免疫功能。TPOAb 是自身免疫性甲状腺疾病的标志性抗体，TPOAb 阳性能增加妊娠并发症及妊娠不良结局（如早产、流产及反复流产）的发生风险。ANA 阳性说明自身免疫功能被激活，几乎所有自身免疫性疾病均可发现ANA。本研究结果显示，治疗3 个月后，两组CD56+、CD19+百分比、TPOAb 及ANA 阳性率均降低，且观察组低于对照组。两组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均降低，CD8+均升高，且观察组血清封闭抗体水平均优于对照组，提示金水宝胶囊能调节血清封闭抗体、TPOAb 及ANA 的表达水平。

综上所述，金水宝胶囊治疗免疫型RSA 临床疗效显著，能调节血清封闭抗体、TPOAb 及ANA 的表达水平，适宜作为免疫型复发性流产的理想治疗方案。本研究不足在于样本量较少，结果可能存在一定局限性，且金水宝胶囊治疗免疫型RSA 的作用机制尚未明确，日后需加大样本量，对金水宝胶囊的作用机制进行深入研究，弥补这一研究的空白。

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