高玉树

（盐城市第三人民医院超声科 江苏 盐城 224001）

性早熟定义为女孩在8岁之前或男孩在9岁之前开始青春期发育，是一种发育不良的疾病。儿童性早熟在中国的患病率为0.43%，随着生活方式的转变，发生率呈逐渐上升趋势[1]。性早熟根据发病机制，可分为中枢性性早熟、外周性早熟和不完全或部分性早熟，其中特发性中枢性性早熟（idiopathic central precocious puberty，ICPP）是指下丘脑-垂体-性腺轴的过早激活，导致第二性征的早期发育。在临床实践中，ICPP女童患病率远高于男童。ICPP可导致女童性腺组织过早发育（如卵巢增大、子宫增大），月经初潮晚期，骨骺过早闭合，影响最终身高，并可能引起相关的心理问题和行为异常[2]。ICPP的早期诊断和及时治疗对于改善患儿预后具有重要意义。目前，诊断ICPP的金标准为促性腺激素释放激素（gonadotropinreleasing hormone，GnRH）或促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin-releasing hormone agonists，GnRHa）刺激试验，但刺激试验存在着耗时、费用高等问题[3]。随着超声技术的发展，盆腔超声以其无创、操作简便、耗时短、重复性强等优点被广泛应用于ICPP的诊断。因此，本研究旨在基于盆腔超声参数，构建与验证ICPP女童临床风险评分系统，以期为提高ICPP女童临床管理提供参考依据。

1.1 一般资料

选取2015年1月—2022年7月就诊于盐城市第三人民医院的134例ICPP女童为研究对象，选取同期在我院体检的30名健康女童作为对照组。纳入标准：①符合《中枢性（真性）性早熟诊治指南》中ICPP的临床诊断标准；
②女童，年龄在8岁及以下；
③进行激素测定（包括GnRH或GnRHa刺激试验）和盆腔超声检查；
④在刺激试验后1周内进行盆腔超声检查；
⑤患儿及其家属了解本研究的目的和程序，并签署知情同意书。排除标准：①外周性早熟；
②单纯早期乳腺发育、内分泌疾病和肿瘤疾病患儿；
③患有泌尿生殖系统疾病、营养不良和甲状腺功能减退者；
④辅助检查数据不完整者。

1.2 方法

纳入患儿均进行盆腔超声检查。使用Philips iE33彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为（2.5～7.0）MHz。嘱患儿取仰卧位，当膀胱充满时，测量子宫矢状、冠状、卵巢和冠状视图上的子宫上下径、前后径、左右径、卵巢上下径、前后径和左右径。当有多个卵泡时，测量最大卵泡的直径，当没有明显卵泡时，记录为0。测量乳头后低回声腺体的最大直径为乳芽直径。子宫和卵巢的容积=上下径×左右径×前后径×0.523。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件对数据进行分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）表示，组间比较采用独立样本t检验，不符合正态分布的以M（Min，Max）描述，组间比较采用U检验；
计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，行χ2检验。单变量分析中P值小于0.05的变量进入多因素Logistic分析，确定ICPP女童的超声风险参数。采用R 2.1.1软件构建基于超声参数的ICPP女童临床风险评分系统并绘制相应列线图。应用ROC曲线下面积（area under the curve，AUC）评价预测模型区分度，AUC越接近1，模型区分度越高。应用Hosmer-Lemeshow检验评价预测模型校准度，若P值不具有统计学显著性，表明模型具有较好的校准度。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.1 一般资料比较

本研究共纳入134例患儿，排除松果体囊肿（n=6）、Rathke裂囊肿（n=6）、McCune-Albright综合征（n=2）、先天性肾上腺增生症（n=1）和卵巢囊肿（n=3）共18例患儿，最终共纳入116例患儿，按7:3随机分为训练组（n=81）和验证组（n=35）。此外，选取同期在我院体检的30名健康女童作为对照组。训练组患儿身高显著高于对照组，骨龄、乳芽直径显著大于对照组（P＜0.01）；
两组年龄、体质量比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 一般资料比较（ ± s）

表1 一般资料比较（ ± s）

表1 （续）

2.2 单因素分析

单因素分析结果显示，训练组与对照组左右卵巢上下径、前后径、左右径、容积、最大卵泡直径、子宫上下径、子宫前后径、子宫左右径、子宫容积比较差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 单因素分析

2.3 多因素Logistic分析

将单因素分析中有统计学差异的指标纳入Logistic多因素回归分析，结果显示子宫容积（OR=1.703，95%CI：1.054～2.756，P=0.015）、左 卵 巢 容 积（OR=2.691，95%CI：1.413～5.126，P＜0.001）、右 卵 巢 容 积（OR=2.131，95%CI：1.070～4.245，P=0.019）是ICPP女童的超声风险参数。见表3。

表3 多因素分析结果

2.4 基于超声参数的ICPP女童临床风险评分系统的构建

根据多因素分析结果绘制ICPP女童临床风险评分系统（图1），该评分系统由3个独立的超声参数指标构成，将各指标得分相加获得总分，总分越高，ICPP女童临床风险越高。

图1 基于超声参数的ICPP女童临床风险评分系统

2.5 基于超声参数的ICPP女童临床风险评分系统的验证

将基于超声参数的ICPP女童临床风险评分系统应用于验证组，模型似然比检验χ2=88.233，P＜0.001；
Wald检验χ2=117.290，P＜0.001。本研究AUC为0.896（95%CI：0.813～0.963），Youden指数为0.626，特异性为0.678，敏感度为0.854（图2）。本研究Hosmer-Lemeshow检验χ2=7.337，P=0.426。

图2 Logistic回归模型ROC曲线图

性早熟是一种常见的内分泌疾病，在我国的发病率呈逐年上升趋势，其中女童的发病率是男童的近5倍，可能与生活环境和外源性激素的变化有关。ICPP女童在性心理和智力不成熟的背景下，乳房过早发育和月经出现会引发相关社会问题，对儿童的个性发展产生不利影响[4]。目前，GnRH或GnRHa刺激试验多用于ICPP临床实践中的诊断，具有耗时、侵入性和依从性差的缺点[2]。相关研究[5]表明，盆腔超声检查结果是ICPP的重要预测因子。因此，本研究以盆腔超声为变量建立ICPP女童临床风险评分系统，并评估该评分系统的效能。

女童ICPP的发生主要是因为下丘脑GnRH脉冲发生器的提前激活，增加促性腺激素释放激素分泌从而激活垂体，进而增加促卵泡激素和促黄体激素的分泌，促卵泡激素和促黄体激素水平的增加将促进双侧卵巢成熟，增大容积。因此，双侧卵巢容积增大是ICPP的重要指标，有助于ICPP的诊断，与其他研究[6]结果类似。有学者将GnRH或GnRHa刺激试验与卵巢容积的超声测定进行比较，发现青春期和青春期前女孩的激素反应存在较大的差异。相关研究结果显示，通过盆腔超声检查获得卵巢容积是女性青春期状态的重要预测指标，可以独立使用。盆腔超声可检测女童卵巢的形态变化，监测女童的发育，为ICPP的诊断提供依据。

由于子宫的发育受卵巢分泌的性激素的影响，即子宫大小和形态取决于雌二醇的循环水平，而卵巢分泌雌二醇。女童ICPP下丘脑-垂体-性腺轴的过早激活，促进卵巢发育，从而增加雌二醇水平，引起子宫容积增大。子宫容积的增大表明卵巢已经发育，因此，子宫容积增大比双侧卵巢容积增大提供了更好的ICPP诊断指标，与其他研究[7]结果类似。值得注意的是，本研究子宫容积对ICPP女童诊断的灵敏度相对较高（0.854），但特异度相对较低（0.678），在临床应用中应结合其他辅助检查，避免造成患者的过度治疗。子宫容积增大是促性腺激素刺激的终末器官效应，盆腔超声检查可评估子宫发育阶段，不会过早激活下丘脑-垂体-性腺轴，更具安全性。

综上所述，本研究基于超声参数建立ICPP女童临床风险评分系统，包括右卵巢容积、左卵巢容积、子宫容积，具有较好的预测性能。同时，该临床风险评分系统有助于评估进一步诊断测试（GnRH或GnRHa刺激测试）的需求。本研究存在一定局限性，所有患者（包括训练和验证样本）均来自同一所医院，风险评分在不同人群中的表现可能不同，导致了研究普适性的局限。后期可扩大样本量采取多中心研究，进一步提高普适性。

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