晏敏， 归燕， 殷维佳

(常熟市第一人民医院 普外科，江苏 苏州，215500)

结直肠癌的发病率和病死率均较高，但其早期临床症状无特异性，导致多数患者在确诊时已经处于中晚期，结直肠癌根治术是目前临床治疗该病的重要方法之一[1]。有研究[2-3]发现，结直肠癌患者在术前往往存在消化系统、免疫系统等功能减弱的情况，从而导致其营养不良，加上手术本身带来的创伤和机体对手术的应激反应等，导致术后营养不良症状持续加重，进而影响预后。因此，如何科学地给予患者营养干预尤为重要。根据外周血淋巴细胞计数(PBL)和血清白蛋白(ALB)水平而计算得到的营养指数，能够用于评估恶性肿瘤患者的手术风险和营养风险[4]。基于以上原因，本研究探讨结直肠癌患者接受营养指数指导下的精细化营养护理干预后，对其术后康复的作用。

1.1 研究对象

经常熟市第一人民医院医学伦理委员会审批后，选择2018年1月至2021年12月在本院行手术治疗的160例结直肠癌患者为研究对象。纳入标准：① 经影像学和病理学检查确诊为结直肠癌；
② 未接受过手术治疗；
③ 患者或其家属自愿签署知情同意书。排除标准：① 状态较差，不能耐受手术切除治疗；
② 存在不可切除的病灶或发生肿瘤远处转移；
③ 术后存活时间<6个月；
④ 存在认知或沟通障碍。按照随机数字表法将患者均分为2组。2组患者的临床资料均无统计学差异(P均>0.05)，见表1。

表1 2组患者的临床资料比较

1.2 方法

1.2.1 精细化营养护理 对照组行精细化营养护理，为期2周。① 成立精细化营养干预小组，包括1名护士长、6名科室护士、1名营养师和1名临床医师。护士长担任组长，负责精细化营养干预的总体落实；
营养师和临床医师根据患者的具体情况做出评估，制定营养干预方案；
科室护士按照营养干预方案实施干预。② 责任护士根据患者对营养相关知识的认知和需求等，向其及家属讲解结直肠癌围手术期行精细化营养护理干预的重要性和相关注意事项，同时向患者发放营养知识手册供其随时翻阅。③ 给予患者术前营养护理干预，术前1 d晚8:00，指导患者饮用1 000 mL的温热围麻素(一种营养素固体饮料)，术前2 h，再饮用500 mL。④ 给予患者术后营养护理干预，术后4 h，指导患者饮用20 mL温开水，后续每隔2 h饮用1次；
术后第1天，嘱患者口服肠内营养剂，每天4次，每次大约50 kJ的热量。根据患者的术后状况，指导其下床行适量运动。待患者能够自行走路、可正常经口进食时，方可出院。出院时，护理人员应告知患者饮食注意事项，如避免进食油腻、生冷、辛辣和其他刺激性食物，并叮嘱其定期复查。⑤ 给予患者心理疏导，患者往往对癌症充满恐惧，护理人员应耐心向其讲解相关知识，并向其介绍医学研究进展、治疗成功的案例，增强其战胜疾病的信心。术后，患者往往会感到疼痛，护理人员和其家属可通过与患者进行沟通、开导，采取转移注意力的方式来缓解其疼痛。如果疼痛难以忍受，则应及时告知医师采取必要的干预措施。

1.2.2 营养指数指导下的精细化营养护理干预 观察组行营养指数指导下的精细化营养护理干预，为期2周。① 成立精细化营养干预小组，小组成员及职责同对照组。② 入院后，由临床医师、营养师和责任护士基于营养指数对患者进行营养风险评估。营养指数=ALB(g/L)+PBL(×109/L)×5。营养指数>50为营养正常，45～50为轻度营养不良，40～45为中度营养不良，<40为重度营养不良。根据患者的营养状况，制定个性化的营养干预方案，营养正常的患者仍以日常饮食为主；
轻度营养不良患者的饮食中，蛋白质和脂质分别占到食物总量的30%左右，三餐间隔时间在6 h以内；
中度营养不良患者在日常饮食的基础上，口服肠内营养剂；
重度营养不良患者在日常饮食结合口服肠内营养剂的基础上，接受肠外营养干预，即静脉注射人血白蛋白、复方氨基酸和脂肪乳等。③ 术后6 h，给予患者含高蛋白质和高热量的流质饮食；
术后1 d，根据患者的具体状况，嘱其增加营养丰富且易消化的高蛋白食物，并逐渐过渡至半流食和普食，注意少食多餐。④ 术后第1天，重新对患者进行营养风险评估，根据评估结果调整营养指数指导下的精细化营养护理干预方案，后续每隔2 d评估1次，直至患者出院。⑤ 给予患者心理疏导，方法同对照组。

1.3 观察指标

① 分别于术前，以及术后第1天、第4天、第7天和术后2周的清晨，采集患者的空腹外周血，离心取血清备用。检测PBL和ALB水平，计算营养指数，评估患者的营养风险。② 分别于术前，以及术后第1天、第7天和术后2周的清晨，采集患者的空腹外周血，检测血清免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)和免疫球蛋白M(IgM)水平，评估患者的免疫功能。③ 统计患者术后首次排气、排便的时间，以及肠鸣音恢复时间，评估其术后恢复情况。④ 统计患者术后切口感染、吻合口瘘、腹腔感染、恶心和呕吐的发生情况。

1.4 统计学方法

2.1 2组患者的营养指数比较

术前和术后第1天，2组患者营养指数的差异均无统计学意义(P均>0.05)；
术后第4天、第7天和术后2周，观察组患者的营养指数相较于同期对照组均更高(P均<0.05)，见表2。

表2 2组患者的营养指数比较

2.2 2组患者的免疫功能比较

术前和术后第1天，2组间IgG、IgA及IgM水平的差异均无统计学意义(P均>0.05)；
术后第7天和术后2周，观察组患者的IgG、IgA及IgM水平均高于同期对照组(P均<0.05)，见表3。

表3 2组患者的免疫功能指标比较

2.3 2组患者的术后恢复情况比较

观察组患者的肠鸣音恢复时间和首次排气、排便时间均早于对照组(P均<0.05)，见表4。

表4 2组患者的术后恢复情况比较

2.4 2组患者术后并发症发生情况比较

观察组的术后并发症总发生率为3.75%(3/80)，其中，切口感染1例、恶心和(或)呕吐2例；
对照组的术后并发症总发生率为12.50%(10/80)，其中，切口感染3例、吻合口瘘2例、腹腔感染2例、恶心和(或)呕吐3例。观察组低于对照组(χ2=4.103，P=0.043)。

有学者[5]指出，大约39%的结直肠癌患者伴随营养不良，而营养不良会导致患者的免疫功能减弱，直接影响其预后。因此，临床不断寻找科学、合理的方式或途径来评估患者的营养风险，进而为其制定出更为精准的治疗方案，以促进术后康复。恶性肿瘤患者的机体处于高代谢状态，蛋白质的消耗量较大；
同时消化系统肿瘤还会导致患者腹胀、食欲下降等，在两方面的综合作用下，导致患者术后极易出现营养不良[6]。因此，通过对结直肠癌患者进行营养风险评估，根据评估结果给予营养干预对患者的康复效果意义重大。

营养指数最初被用来评估外科患者的营养状况。近年来，有研究[7-8]表明，营养指数在预测多种肿瘤患者的术后康复方面具有一定的临床价值。营养指数通过PBL和ALB水平计算而来，ALB水平的降低反映出患者存在营养不良的状况，并且提示其远期生存率较低；
PBL是免疫系统的重要成分，其水平的降低表明机体难以抑制肿瘤细胞的增殖，使肿瘤更容易复发或转移[9]。本研究基于营养指数对患者的营养状况进行了评估，基于评估结果给予患者精细化的营养护理干预，结果发现，观察组患者在术后第4天、第7天、术后2周的营养状况和术后第7天、术后2周的免疫功能均优于对照组(P均<0.05)，与孙金珂等[10]的研究结果相似。这可能是因为，基于营养指数对患者进行营养风险评估之后， 能够使患者更有针对性地补充营养物质，满足其机体的需求，从而改善其营养状况和免疫功能。本研究结果还发现，观察组患者的术后恢复时间较短，并发症总发生率较低(P均<0.05)。这可能是因为，营养均衡是促进患者术后生理功能恢复的重要因素，观察组患者的营养状况较好，所以术后恢复时间较短，同时并发症发生率也较低。

综上所述，营养指数指导下的精细化营养护理有助于改善结直肠癌患者的术后营养状态和免疫系统功能，降低术后并发症发生率，促进患者康复，值得临床推广和借鉴。

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