梁燕宁

河南科技大学第一附属医院(河南 洛阳 471003)

子宫内膜癌属最常见女性生殖系统恶性肿瘤的一种,约占20%～30%,且发病率逐年上升,严重威胁了女性的身心健康[1]。手术分期仍然是确定疾病程度的最准确方法。随着微创观念的普及,腹腔镜技术成为了子宫内膜癌治疗的重要选择[2-4]。研究表明,腹腔镜手术比经典开腹手术的无瘤生存率及总生存率更好[5]。光镜下于血管或淋巴管腔隙中发现肿瘤细胞即为淋巴脉管间隙浸润(lympho-vascular space invasion,LVSI)[6]。腹腔镜手术治疗子宫内膜癌时或因为人为操作等手术原因将肿瘤细胞或团块挤压进脉管腔隙内,称为假性脉管浸润(pseudo vascular invasion,PVI)[7-8]。LVSI、PVI可影响子宫内膜癌的预后,且可辅助术后治疗方式及程度的选择。本研究旨在分析早期子宫内膜癌腹腔镜手术与假性脉管浸润发生率间的关联。

1.1病例资料 收集本院2016年1月至2018年10月经治早期子宫内膜癌且病例资料完整者共90例,年龄范围44～66岁,平均年龄为(54.3±4.5)岁。其中,其中行腹腔镜手术者(即腹腔镜组)45例,年龄范围45～65岁,平均年龄为(53.9±4.4)岁,体质量指数(23.6±2.5)kg/m2;行开腹手术者(即开腹组)45例,年龄范围45～65岁,平均年龄为(54.6±4.6)岁,体质量指数(23.8±2.4)kg/m2。两组一般资料(年龄、体质量指数)无统计差异(P>0.05)。纳入标准:经术后病理确诊且病例资料完整;术后分期均为Ia期;术前均未接受放化疗及免疫疗法;不合并或伴发其他器官或组织的肿瘤;患者了解本研究并签署知情同意书。排除标准:合并卵巢、输卵管及其他类型子宫相关性癌症或转移癌;腹腔镜手术术中转开腹者;合并血液系统肿瘤;合并内分泌系统疾病;合并肝肾心相关疾病;术前曾接受其他治疗者。本研究得到我院伦理委员会的批准。

1.2手术方式 腹腔镜手术:气管插管、全麻后,取截石位,行消毒、铺巾、备皮等术前准备,共取脐正中、麦氏点、平脐左侧腹直肌外交点及其对应下方10mm处为穿刺点,选用超声刀对阴道穹隆行环切切除子宫及双附件。

开腹手术:气管插管、全麻后,选取耻骨联合中点至脐间或耻骨联合中点至脐上约3cm处为手术切口,行筋膜外全子宫及双附件切除术。

1.3PVI及LVSI判定 由2位病理科专家分别对患者的病理切片进行阅片,记录、鉴别LVSI、PVI并给出相应的病理分级,出现2者判定结果不一致时,由第3位更高年资的病理科医师复核、判定。PVI判定标准如下[9]:①原发肿瘤分级较低(G1、G2)的前提下血管内却出现大量肿瘤细胞浸润;②肿瘤细胞仅累及外层肌层中的厚壁大血管,而内层肌层小血管未见受累;③肿瘤细胞和脉管腔隙形态不完全一致;④肿瘤细胞和脉管之间无连接或连接疏松;⑤脉管周围无淋巴细胞等炎症细胞浸润;⑥脉管内肿瘤细胞结合疏松,可呈乳头状等形态,可见中性粒细胞等炎症细胞浸润;⑦肿瘤细胞旁的因间质组织收缩而产生腔隙,且腔隙内无内皮细胞覆盖;同时满足①-⑤,及⑥-⑦中之一者方可确诊为PVI。LVSI判定标准:于血管或淋巴管腔隙中发现肿瘤细胞。

1.4随访信息 随访1年,每2个月复查1次,复查内容包括全身骨扫描、胸腹部CT、肿瘤标志物、盆腔MRI等,随访肿瘤复发情况。

2.1腹腔镜组与开腹组病理分级对比 两组病理分级未见统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 腹腔镜组、开腹组病理分级比较

2.2腹腔镜组与开腹组脉管浸润情况对比 共90例早期子宫内膜癌纳入研究,其中脉管内可见肿瘤细胞团者30例,其中LVSI者21例、PVI者13例,LVSI及PVI并存者4例。两组脉管内肿瘤细胞团及LVSI发生率无差异(P>0.05)。腹腔镜组PVI发生率(22.22%)高于开腹组(6.67%),有统计学差异(P<0.05)。见表2。

表2 腹腔镜组、开腹组脉管浸润情况对比

2.3腹腔镜组与开腹组LVSI、PVI的病理表现 腹腔镜组PVI为10例,均表现为外层肌层厚壁大血管中可见癌栓,伴间质组织等。10例中LVSI与PVI共存3例,余均为PVI。10例患者病理分级均为G1或G2。开腹组PVI为3例,均表现为脉管内的游离状癌栓,病理分级均为G1或G2。腹腔镜组有5例在厚壁脉管中见到正常组织,此为开腹组所未见。

2.4随访结果 30例LVSI和PVI患者中失访1例,失访率2.9%(1/35)。25例未见肿瘤复发者。4例肿瘤复发,其中2例为LVSI合并PVI者(腹腔镜组),分别于术后6、11个月死亡;1例为LVSI(开腹组),于术后8个月死亡;1例为PVI(开腹组),于术后12个月死亡。4例复发患者的病理类型均为低分化子宫内膜样腺癌。

2008年Logani S等[10]首先报道了1例早期子宫内膜癌腹腔镜手术后术后病理发现脉管广泛受累,并将其命名为假性脉管浸润(pseudo vascular invasion,PVI),并猜测其或与恶性肿瘤的淋巴或血行转移相关。随着腹腔镜技术在早期子宫内膜癌治疗中的逐渐应用,其在术后病理易发现PVI的现象日益得到关注。

PVI具体发生原因不详,但基本考虑以下两个方面[11-12]:①腹腔镜手术过程中,因为镜头、举宫器等在操作过程中发生的宫腔压力变化以及操作器材对子宫内膜的机械性摩擦使得肿瘤性或非肿瘤性细胞在压力的作用下移行入脉管内。本研究腹腔镜组PVI均表现为外层肌层厚壁大血管中可见癌栓,伴间质组织等,且腹腔镜组有5例在厚壁脉管中见到正常组织,此为开腹组所未见,可能由于病理切片制作过程中,因为切片器机械性摩擦等原因使得肿瘤细胞移位入脉管腔隙内。

Krizova等[13]对来自2个中心的266个腹腔镜子宫切除标本进行了回顾性组织病理学检查,发现腹腔镜手术相比于开腹手术更易发生PVI(P<0.05),但两者LVSI发生率无差异(P>0.05)。本研究发现腹腔镜及开腹手术均可见LVSI及PVI发生,两者脉管内发现肿瘤细胞团及LVSI发生上无差异(P>0.05),但腹腔镜组PVI发生率高于开腹组(P<0.05),提示腹腔镜手术相比于常规开腹手术更易发生PVI[14]。随访期以内,腹腔镜组发生死亡病例2例,且病理类型仅为低分化子宫内膜样腺癌。LVSI与PVI的中位无复发生存时间分别为45、43个月。因为本组研究纳入病例量有限、随访时间较短等因素,无法对PVI是否会对患者预后产生影响进行评估,这也与既往研究结果基本一致[15]。

综上,早期子宫内膜癌腹腔镜手术更易发生假性脉管浸润,但其与预后相关性尚需进一步研究

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