邵晴晴，陈 琳，陈 琼，李亚萍，白睿敏，赵雅斐，李亚南

盆底功能障碍性疾病指盆底支持组织缺陷、损伤及功能障碍性疾病，主要包括尿失禁、盆腔器官脱垂、女性性功能障碍、尿潴留、肛门失禁、便秘和慢性盆腔痛[1]。妊娠、分娩是女性盆底功能障碍发生的独立危险因素，有研究显示，选择性剖宫产是产后近期盆底肌保护性分娩方式，而对盆底肌的远期保护优势并不明显[2]，是否能通过改变分娩方式保护盆底支持结构，迄今尚存争议。表面肌电图(sEMG)是通过连接在皮肤表面或解剖开口内的电极记录的电信号，该解剖开口由电极下方活性肌纤维产生的细胞外电位之和产生[3]。基于Glazer评估的盆底表面肌电测量是目前国内常用的一种定量评估方法[4-5]。不同于以往只关注盆底肌的肌力，盆底表面肌电值更加全面，可检测不同运动模式下盆底肌的肌力、肌张力、肌肉的激活速度、协调性等，可以揭示盆底肌电生理学的变化，并为临床提供盆底功能障碍诊断的客观信息[3]。因在顺产过程中产生侧切或有严重撕裂伤会造成盆底肌的断裂，对盆底肌损伤大，因此本研究增加有侧切或撕裂伤的组别。本研究通过分析盆底肌不同状态下各种肌电值参数，探讨不同分娩方式对盆底肌的影响，为临床工作提供参考。

1.1 研究对象 本研究为横断面调查研究，符合伦理要求，伦理编号2022-KY-0379-002。选取2020年8月—2021年12月在郑州大学第一附属医院产后6个月内进行盆底检查的初产妇作为研究对象。纳入标准：①年龄满20周岁；
②能耐受阴道检查；
③单胎；
④愿意参加本研究。排除标准：①产后恶露未干净；
②泌尿、生殖道炎症急性发作期；
③妊娠期；
④恶性肿瘤、大手术术后；
⑤阴道流血；
⑥严重心肺功能不全；
⑦认知功能障碍。符合纳入标准者填写知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 一般资料调查 一般资料包括初产妇体质指数(BMI)、年龄、怀孕次数、分娩日期距盆底评估间隔时间、孕期增重、分娩方式、新生儿出生体重等。按分娩方式不同分为顺产组、侧切或撕裂伤组、剖宫产组。

1.2.2 盆底表面肌电检查方法 初产妇由我院2名受过专业培训的盆底康复师进行检查。采用南京麦澜德MLD A2型盆底表面肌电分析系统Glazer对研究对象行盆底表面肌电检查，评估前嘱病人排空大小便，斜靠在床上，床头抬高使上半身和下半身成120°，两腿自然外旋，用固定的语言给病人讲解检查的过程和意义，检查者戴手套使用润滑剂，手指进入阴道，嘱初产妇做收缩和放松盆底肌的动作，教会病人识别并会收缩盆底肌，避免腹部、臀部用力，将电极放入病人阴道即可开始评估。盆底表面肌电值检查包括4个步骤，其过程及采集的数据指标如下：①前静息阶段，持续放松10 s，采集此时间段盆底肌肌电波幅的平均值和变异性；
②快肌阶段，5次快速最大肌力收缩，每次收缩间隔5 s，采集盆底肌收缩时达到的最大肌电波幅并计算其平均值(最大值)、收缩达到最大波幅所需的时间(上升时间)和恢复到静息时所需的时间(恢复时间)；
③慢肌阶段，5次持续11 s的收缩，每次收缩间隔10 s，采集盆底肌收缩时的肌电波幅并计算其平均值及变异性，收缩上升时间和放松恢复时间；
④后静息阶段，持续放松10 s，采集此时间段盆底肌肌电波幅的平均值和变异性。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，非正态分布的定量资料以中位数和四分位数间距描述，计数资料以频数、百分比(%)描述。一般资料及盆底肌电值比较采用Kruskal-Wallis检验，多因素分析采用Logistic回归分析 。双侧检验，检验水准α=0.05。

2.1 一般人口学资料及临床特征比较 本研究共纳入492例初产妇，其中顺产组117例，侧切或撕裂伤组146例，剖宫产组229例。不同分娩方式初产妇一般人口学资料及临床特征比较见表1。

表1 不同分娩方式初产妇一般人口学资料及临床特征比较

2.2 不同分娩方式初产妇盆底表面肌电值比较 3组初产妇前静息阶段平均值、快肌阶段最大值、快肌阶段恢复时间、慢肌阶段平均值、慢肌阶段变异性、慢肌阶段上升时间、后静息阶段平均值比较差异有统计学意义(均P<0.05)，其余组间比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。详见表2。

表2 不同分娩方式初产妇盆底表面肌电值比较

2.3 不同分娩方式对初产妇盆底表面肌电值影响的多因素分析 在本研究中，将盆底肌前静息阶段平均值、快肌阶段最大值、快肌阶段恢复时间、慢肌阶段平均值、慢肌阶段变异性、慢肌阶段上升时间、后静息阶段平均值通过中位数5.43 μV、37.35 μV、0.43 s、23.78 μV、0.22、0.40 s、5.53 μV分为低水平和高水平作为因变量，同时将一般人口学资料及临床特征有差异的BMI、年龄、怀孕次数、不同分娩方式(顺产、侧切或撕裂伤、剖宫产)作为自变量，进行Logistic回归分析。分娩方式以剖宫产为参照，侧切或撕裂伤、顺产两类设为哑变量。引入水准为0.05，剔除水准为0.10。结果显示，分娩方式是影响盆底表面肌电静息值、快肌和慢肌电值的主要因素。详见表3。

表3 不同分娩方式对盆底表面肌电值影响的Logistic 回归分析

3.1 不同分娩方式对初产妇盆底肌前、后静息肌电值的影响 目前研究表明，阴道内表面肌电图是评估盆底肌活动随时间变化的可靠方法[6]。盆底肌前、后静息肌电值代表盆底肌在休息状态下的肌肉张力[6]。在本研究中，剖宫产组前、后静息阶段平均值明显高于顺产和侧切或撕裂伤组。本研究结果与Guo等[7-9]的结果基本一致。因此，可以认为剖宫产可能增加盆底肌前、后静息基线肌电值。据报道，较高的静息基线肌电值可能代表较高的肌肉张力，而不是更好的肌肉弹性[7]，可能意味着肌肉休息不足[10]。研究表明，盆底肌前、后静息肌电值高会导致间质性膀胱炎、背痛和外阴前庭炎等各种疼痛综合征[11]。因此，剖宫产可能并不能起到保护盆底肌的作用，反而引起盆底肌前、后静息值升高，增加产后疼痛风险。在临床工作中产科护理人员需要对产妇进行健康教育，告知其产后及时进行盆底肌评估的重要性，早期发现盆底肌的静息活动异常状态，及时进行盆底肌修复，降低盆底功能障碍发生率。

3.2 不同分娩方式对初产妇盆底肌快、慢肌电值的影响 盆底肌可分为快肌纤维和慢肌纤维两种，慢肌纤维具有收缩时间长、肌力持久、不易疲劳等特点，是盆底的支持系统；
快肌纤维的特点为阶段性收缩、收缩迅速且有力，但收缩持续时间短、易疲劳,可以控制排尿排便[12]。本研究结果显示，侧切或撕裂伤组快肌阶段最大值、慢肌阶段平均值明显低于剖宫产组，差异有统计学意义；
侧切或撕裂伤组慢肌阶段变异性显著大于剖宫产组，差异有统计学意义。这与Guo等[7,13]的研究结果基本一致。分析其原因可能是：阴道分娩时，随着胎头下降盆底肌受到挤压持续数小时，导致盆底肌缺血和损伤；
侧切或撕裂伤时盆底肌快、慢肌纤维断裂造成肌力严重损伤，变异性大，肌肉功能状态不稳定；
阴道分娩期间盆底肌和韧带的损伤会损害其支持功能，并破坏盆底肌的收缩能力。周志春等[14]研究显示剖宫产组与顺产组快肌最大值比较差异无统计学意义，与本研究不一致，可能与其研究对象纳入标准不同有关。分娩后虽然盆底肌中胶原蛋白和弹性蛋白的合成增加，结缔组织进行修复和重塑，但不会恢复至分娩前状态[10]。因此，在选择顺产的过程中需要保护盆底肌避免撕裂伤发生，预防盆底功能障碍性疾病。产科护理人员可以告知无妊娠合并症或其他高危因素的初产妇，于孕34周开始，在充分外阴清洁和润滑后每周进行1～3次会阴部按摩[15]，以减少产时的会阴裂伤。助产士可以在产时进行会阴按摩以减少产科裂伤[16]，在第二产程中对孕妇进行会阴热敷，进行选择性会阴切开术而非常规性会阴切开。

3.3 不同分娩方式对初产妇盆底肌快、慢肌反应速度的影响 盆底肌的反应速度、控制和协调能力与盆底肌功能障碍的发生有显著相关性[11]。本研究结果显示，剖宫产组快肌阶段恢复时间短于顺产组。可能因为剖宫产没有对盆底肌造成断裂和神经损伤，盆底肌反应速度快，可以更快地恢复静息水平。这与席翠萍等[13,17]的研究结果不同。可能是因为本研究将侧切或撕裂伤单独列出，分组方式不同导致的。本研究结果还显示，侧切或撕裂伤组及顺产组慢肌阶段上升时间短于剖宫产组，差异有统计学意义。虽然侧切或撕裂伤造成盆底肌纤维断裂或神经损伤会使其反应时间延长，但是可能因为剖宫产组慢肌平均值高，因此剖宫产组慢肌上升需要时间长，而侧切或撕裂伤组慢肌平均值最低因此上升需要时间短。综上所述，分娩方式对快、慢肌反应速度的影响不同。因此，在进行盆底康复训练时，针对快、慢肌需要采取不同锻炼方式。

分娩方式会对盆底肌造成一定影响[18]，顺产过程中的侧切或撕裂伤会导致盆底肌反应速度及力量减弱，而剖宫产可能会导致盆底肌休息不足。但经阴道分娩能让胎儿肺部得到锻炼，促进肺成熟[19]，因此在选择分娩方式的时候应根据孕妇各项临床指征选择合适的分娩方式，不能单纯地认为剖宫产会保护盆底肌，也不可以常规进行会阴侧切术。无论顺产还是剖宫产都应产后及时进行盆底肌功能检查和盆底肌康复训练[20]。因本研究收集资料单位是急危重症孕产妇救治中心，孕妇合并症多[21]，未能将3组不同分娩方式一般资料均衡。

猜你喜欢 顺产静息初产妇 无保护助产在促进初产妇自然分娩中的应用效果分析云南医药(2021年3期)2021-07-21助产师对初产妇分娩疼痛的认识分析世界最新医学信息文摘(2021年12期)2021-06-09妊娠期连续细致化护理对高危妊娠初产妇不良情绪及对剖宫产率的作用医学食疗与健康(2021年27期)2021-05-13CCTA联合静息心肌灌注对PCI术后的评估价值昆明医科大学学报(2021年2期)2021-03-29剖宫产和顺产，应该如何选择中国生殖健康(2020年8期)2021-01-18精神分裂症和抑郁症患者静息态脑电功率谱熵的对照研究中国生物医学工程学报(2019年4期)2019-07-16剖宫产和顺产，应该如何选择中国生殖健康(2018年3期)2018-11-06顺产分娩预防应用抗生素的临床应用价值中国医药指南(2017年3期)2017-11-13顺产后为什么还要在产房观察2小时妈妈宝宝(2017年3期)2017-02-21首发抑郁症脑局部一致性静息态MRI对比研究磁共振成像(2015年1期)2015-12-23