黄洁，韩健，李力

子痫前期作为一种复杂而严重的产科并发症一直是业内关注的热点之一，2020年中国孕产妇因妊娠期高血压疾病死亡的人数占10.8%。这组伴有高血压背景的妊娠期并发症，国际上并没有统一的分类标准，我国《妊娠期高血压疾病诊治指南(2020)》将该疾病概括为4类：妊娠期高血压、子痫前期-子痫、妊娠合并慢性高血压、慢性高血压伴发子痫前期[1]。其中子痫前期-子痫是导致围产期母婴死亡(全球每年约7.6万孕产妇和50万例胎儿死亡)的主要原因之一，也极大地增加了母亲及子代远期患心脑血管疾病的风险，其病因和发病机制尚不明确，长期以来以“对症治疗结合终止妊娠”为主的临床治疗效果差。妇女、儿童和青少年健康全球战略旨在到2030年将全球孕产妇死亡率降低到70/10万以下，《中国妇女发展纲要(2021-2030年)》提出“孕产妇死亡率下降到12/10万以下”的目标，因此迫切需要预防或控制子痫前期的发生、发展，保障母婴安全。关口前移着眼防范，加强子痫前期的早期筛查与识别尤为重要。

据估计，全球子痫前期患病率约4.6%，地区间差异很大，妊娠期高血压疾病在拉丁美洲和加勒比海地区导致了近26%孕产妇的死亡，在非洲和亚洲仅约为9%[2-3]。低中等收入国家约10%～15%孕产妇的直接死亡与子痫前期-子痫相关，考虑到这些国家诊断标准的准确性，推测该疾病的死亡率和发病率可能更高[4]。美国子痫前期-子痫的发病率从1980年的3.4%上升至2010年的5.2%，且重度子痫前期比例呈增加趋势，这可能与美国糖尿病、肥胖发生率的增加相关[5]。挪威子痫前期发病率10年间从4.4%降至3.6%，澳大利亚、加拿大等国家也有下降趋势[6-7]。我国1976年至2017年子痫前期-子痫发病率为4.61%，西部和北部地区发病率较高[8]。种族差异也与子痫前期的发病率有关，黑人及非裔美国人的发病率和死亡率高于白人女性，且差距正逐步扩大，而亚洲女性的发病率较低[9]。与全球环境形成鲜明对比的是，英国1997年至2016年子痫前期发病率为2.42%，而死亡率不足百万分之一[10]。Shennan AH等[11]认为，死亡率降低的关键可能在于英国国家卫生服务局推出了以系统性使用干预措施为重点的循证指南。2019年FIGO也认为早期预测识别并及时进行管理能够有效预防子痫前期的发生发展，并列出了多条发病风险因素及相应的处理方法。重视子痫前期临床预警信息，加强早期识别，及早采取必要措施，才能最大限度地减少妊娠并发症发生，避免不必要的早产，并最大限度地提高母婴存活率。

最新子痫前期的诊断定义：妊娠20周后孕妇收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg，伴有下列任意一项：尿蛋白定量≥0.3 g/24 h，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或随机尿蛋白≥(+)；
无蛋白尿但伴有以下任何一种器官或系统受累：心、肺、肝、肾等重要器官，或血液系统、消化系统、神经系统的异常改变，胎盘-胎儿受到累及等。子痫前期也可发生在产后。随着国内外诊断指南的不断更新优化，子痫前期的早期筛查与预防已逐渐成为临床关注的重点。子痫前期的发病原因目前聚焦在母胎的基础病理生理状况、胎盘发育异常、孕期环境不良因素。母体心血管系统功能不良的发生可能先于胎盘功能障碍，因此，不应仅聚焦孕期血压的变化，全面筛查风险因素，发现潜在的异常，及时做出正确诊断，及时干预，有益于疾病的防控[12]。

育龄女性受孕前应当到妇产科进行优生检查和咨询，评估身体状况，以确定最佳怀孕时间。有慢性基础疾病者还需综合性医院的专科协助评估，在排除种族差异情况下，还应当排查相关危险因素，包括年龄≥35岁、初产、子痫前期病史及家族史、妊娠间隔时间过长/过短、辅助生殖技术受孕等。尤其应当重视母亲的心血管功能障碍可能先于子痫前期发展数周至数月，心血管体征和/或症状(高血压、动脉夹层、水肿、中风)在子痫前期占主导地位，并持续存在至产后，预先存在的心血管疾病是发生子痫前期的最强危险因素，因此，子痫前期与心血管疾病具有相似的危险因素，包括肥胖、糖尿病、慢性肾病、慢性高血压、先天性心脏病等。另外，甲状腺机能低下、自身免疫性疾病包括系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征等也是子痫前期的危险因素[13]。根据评估结果制定妊娠计划，调整药物种类及用量，将基础疾病控制在最佳状态后妊娠。对于前次妊娠和家族中有高血压的高风险者，有条件时最好做24 h血压监测和超声心动图的评估。鼓励合理控制和管理体重，孕前体质量指数(body mass index，BMI)每增加1 kg/m2，子痫前期发病率可增加9%[14]。运动有益于胎盘发育、内皮功能及血管顺应性改善，孕前1年及孕早期即进行定期运动可将子痫前期发病风险降低20%～60%，鼓励没有运动禁忌的女性每周3～4次中等强度运动[15]。目前我们正围绕运动分泌激素进行一系列研究，通过运动激素外源补充方式改善血管内皮功能及胎盘发育，以期帮助不适于参加运动锻炼的孕妇调整机体状态。营养状况的改变在备孕中也有一定的积极作用，对于钙摄入量低的人群，孕前及孕期补充钙剂和维生素D也有益于预防子痫前期发生[16]。

孕期是子痫前期防控的重点，督促孕妇按时建册产检十分重要。以血管痉挛为主的高血压使得多器官、多系统、多局域受累，孕期临床表现各异，血压升高是子痫前期最直观的预警信息，血压管理是孕期保健的重中之重，尤其对于经产妇和超过35岁的孕妇更要关注。重症病例应当监控血液指标的变化，警惕HELLP综合征的发生。除高血压(血压≥140/90 mmHg)、妊娠期正常高值血压(130～139/80～89 mmHg)外，白大衣高血压、隐匿性高血压、一过性高血压和妊娠期低血压的随访也不容忽视，为此在新发布的指南中还添加了高血压急症、严重高血压的标准，尤其当舒张压升高时更需重视[1]。提倡家庭血压监测，调整监测频率，酌情使用24 h动态血压监测仪。虽然子痫前期的诊断定义在20周之后，但异常的病理生理变化是渐进的过程，从孕早期就应关注预警信息，包括体重过度增加、脂代谢指标异常、水肿、尿蛋白、头痛、视物不清、胸闷、血尿常规异常等，眼底评估可以预示动静脉的状况，及时发现有无视网膜水肿和剥脱，以免留有后遗症。

近年来生物标志分子的变化在预测子痫前期中的作用已基本达成共识，妊娠相关血浆蛋白(PAPP-A)、胎盘生长因子(PLGF)、血管内皮生长因子(VEGF)、可溶性内皮糖蛋白(sEng)、可溶性血管内皮生长因子受体-1(sFlt-1)、胱抑素C、抑素A等，其中sFlt-1/ PLGF比值对短期预测子痫前期具有临床应用价值，比值≤38对1周内子痫前期阴性预测值为99.3%，比值>38对4周内子痫前期阳性预测值为36.7%[17]。另外，凝血功能及血小板变化、平均动脉压(MAP)、多普勒超声监测胎儿生长及子宫动脉搏动指数(UTPI)在预测子痫前期中也有重要意义[18]。子痫前期不一定都有蛋白尿，但出现蛋白尿可能已是疾病严重，使用补体因子D在家也可以检测尿蛋白[19]，达到警示作用，出现异常应及时到医院就诊。多指标联合筛查能够提高子痫前期预测特异性和灵敏度，近年来已建立了很多风险评估模型预测子痫前期的发生与发展，如fullPIERS、miniPIERS、竞争风险模型等[20]，将孕妇基础状况、血清学指标等纳入评估体系，但临床指导价值还有待扩大样本量验证。对于存在子痫前期史、胎盘疾病史、肾脏疾病及高凝状况的高危孕妇，可以在妊娠12～16周至26～28周每天服用阿司匹林80～150 mg，但阿司匹林对于低风险和已经发生子痫前期的孕妇几乎没有益处[21]。低分子肝素、二甲双胍和他汀类药物可能有预防子痫前期的作用，但有效性还存在争议。

综合考虑孕妇病情、孕周、胎儿情况及本单位救治和应对突发事件的能力等周密布控，选择终止妊娠的时间，母胎状况好、血压控制好者可以期待治疗至孕37周；
孕28周前重度子痫前期，根据母胎情况及诊治能力决定是否期待治疗，母胎情况稳定可考虑期待治疗至34周；
如出现严重并发症应及时终止妊娠。对孕妇-胎盘-胎儿进行整体动态评估后再行处置，尽量既不失终止时机又能争取促胎肺成熟的时间[22]。

产时防控是“临门一脚”的事情，预评估十分重要，基层医院一定按照“五色预警”管理，该转诊时一定不宜“截流”。不宜转诊或无法转诊时，需有风险防范意识，应当及时启动区域内的危重抢救会诊。子痫前期病情复杂，进展迅速，分娩刺激可能导致病情加重，产时对病情进行密切监测和评估十分重要，以便了解病情进展情况，及时进行合理干预，避免不良妊娠结局的发生。

待产中需注意孕妇主诉，出现头痛、恶心、视物模糊、上腹痛、水肿、少尿等情况，动态监测血压、血小板变化、转氨酶和肌酐水平、羊水及胎儿宫内情况，对病情程度进行综合分析和个性化评估后选择合适的终止妊娠及麻醉、镇痛方式，合理降压及解痉，限制液体摄入量。子痫前期不是剖宫产的手术指征，但对于个别病例，如宫颈条件不成熟，病情危重，短期内不能经阴道分娩者，病情评估后为保障母儿安全，可以放宽剖宫产指征，酌情选择剖宫产。有胎儿生长受限者，应检测新生儿脐动、静脉pH值并将胎盘进行病理学检查，以了解发病原因并指导后续治疗和再次妊娠的管理[23]。

大多数子痫前期发生在产前和产后48 h内，但还应注意产后迟发子痫前期及子痫(发生在产后48 h后的子痫前期及子痫)，这类患者进展为慢性高血压、远期心脑血管疾病和代谢综合征的发病风险增加。迟发子痫前期最常见的首发症状是头痛，其次是呼吸急促、高度水肿、急性左心衰、伴随血压升高[24]。应当加强产后的巡视，尤其在72 h内。产后12周内母亲的保健也不容忽视，定期进行产后随访，复查血尿常规，监测血压及身体状况，及早识别产后子痫前期并妥善处理，降低产后并发症的发生率。如高血压或尿蛋白持续存在，则应转诊至相应科室进一步检查治疗。

子痫前期是多因素、多机制、多通路发病严重的妊娠期高血压疾病，可造成多器官、多系统损伤，严重威胁孕产妇及围生儿近期和远期身体健康，目前临床上还缺乏有效的治疗手段。诊疗关口前移，联合多种检查方法提前预测和评估子痫前期发病风险，识别早期预警信号，及时做出诊断并采取干预措施，做到早筛查、早评估、早识别、早诊断、早干预、早转诊，对疾病的防治和改善预后具有重要的意义。另外，重视孕产妇健康教育，加强自我保健意识，指导其改善生活习惯，远离不良环境，规范产前检查，也是预防子痫前期发病的重要环节。提高风险意识，有效降低母婴并发症的发病率，改善妊娠结局及母婴预后是产科工作者的义务。

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