王璟 迟放鲁

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科 上海 200031)

前庭功能障碍可导致眩晕、失衡、注视/步态不稳、振动幻视，以及导航和空间定向受损等症状，对人们生活质量、日常生活活动能力产生负面影响。强有力的证据表明，前庭康复治疗可以减轻或消除上述症状，提高凝视和姿势稳定性，有效改善前庭功能。

国内开展前庭康复起步较晚。近几年来，随着从前庭康复机制的探究到评估/治疗技术的发展，越来越多的临床医师重视并开始应用这项无创而高效的治疗方法，并陆续开展了相关研究。2021年，由我国眩晕领域多个学科的知名专家共同讨论和制订的国内首个《前庭康复专家共识》(简称《共识》)在《中华医学杂志》发表，明确提出前庭康复的适应证、主要机制、技术方法、基线评估、负性影响因素等[1]。值得注意的是，《共识》率先提出前庭康复方案的制订策略、评估疗效的常用动态监测指标，以及康复效果分级标准，这是美国物理治疗学会神经物理治疗分会发布的《2016版外周前庭功能低下前庭康复临床指南》(简称美国2016版指南)和2022年更新版指南(简称美国更新版指南)中尚未涵盖的内容。另外，《共识》最先提出前庭功能评估方法的分类，此后发表的美国更新版指南也使用了相同的分类方法。

为了让临床专业人员更好地理解专家共识的内涵，掌握方案制订策略及疗效分级的精髓，增加前庭康复治疗的实操性，达到规范推广该项技术的目的，我们针对该共识中关键和全新的内容，进行逐一解读。

外周前庭功能减退是前庭康复治疗的最佳指征，这已经在美国2016版指南和更新版指南中得到印证[2-3]。不论是单侧还是双侧前庭功能减退，不论是急性、亚急性还是慢性疾病状态，都可以得到比较理想的康复效果。虽然在Bárány学会陆续发布的多个专家共识和众多文献中提到了前庭康复对中枢相关疾病治疗的有效性，如持续性姿势-感知性头晕(persistent postural-perceptual dizziness，PPPD)、前 庭 性 偏 头 痛(vestibular migraine，VM)、运 动 病(motion sickness)、多发性硬化(multiple sclerosis，MS)、脑震荡/轻度创伤性脑损伤(concussion/mild traumatic brain injury，mTBI)、帕金森病、老年性平衡障碍/跌倒发作、小脑功能障碍等[4-9]，但因其有效性的巨大差异，仍需要大样本的临床研究进行验证。前庭康复在心理性疾患导致的眩晕患者中也有应用，但明确的疗效及其机制还需要进一步研究。

针对特定的前庭损伤进行特定的康复训练更能达到治疗目标，个性化前庭康复的理念已经得到国内外专家的共识。如何制订个性化前庭康复方案，国外发表的指南中并未明确讲述。我国的《共识》率先总结了康复方案的制订策略，并制订了流程图[1,10]。

在急性发作期，患者卧床时即可增加视觉训练，如扫视、视跟踪以及眼动预测功能训练等；
能下床活动后可再增加本体觉训练，如站立、行走等平衡训练。通过尽早增加视觉和本体觉信息的输入，启动双侧前庭核团自发性放电对称性的恢复，进而促进前庭静态代偿的建立。

在亚急性期和慢性期，根据病变状态的不同，需选择不同的治疗策略：

1)前庭受损导致功能低下状态，可根据受影响的神经通路及患者自身状态，采取不同的治疗方式。静止状态下或头动时出现眩晕、视物不稳等症状，或评估前庭眼动反射(vestibulo-ocular reflexe,VOR)通路的客观检查(温度试验、转椅试验、头脉冲试验、前庭自旋转试验、眼性前庭肌源性诱发电位等)提示前庭功能障碍者，进行注视稳定性训练，特别要加强前庭适应训练。如有站立/行走时平衡不稳、晃动或倾倒，或评估前庭脊髓反射(vestibulo-spinal reflexe,VSR)通路的客观检查(动静态平衡台、颈性前庭肌源性诱发电位等)提示前庭功能异常者，则进行平衡和步态训练。包括站立、行走、重心转移、多任务模式下的平衡训练，可通过睁闭眼、视觉干扰、改变支撑面大小/硬度/面积、调整行走速度/方向/任务模式来增加训练难度。有些患者由于眩晕发作而自行限制活动，可能会导致耐力下降，此后稍事运动即出现头晕不稳等症状，要及时介入耐力训练，如步行、快走、慢跑、游泳、跳绳、打太极拳、骑自行车、跳健身舞、做韵律操等。还有的患者，由于眩晕发作诱发或继发了明显的心理问题，或原有的心理问题加重，需及时联合心理门诊协同治疗。对于评估发现患者中枢前庭系统存在问题和相应风险者，应同时介入促进中枢整合和提高认知功能的训练，如VOR抑制、反扫视、记忆VOR和记忆扫视训练等。

2)前庭功能过度敏感而处于易受激惹的状态时，则根据受激惹的动作或场景选择相应的治疗方式。如果在复杂的视觉环境中诱发症状，则可以通过使用重复的视觉运动模式或通过虚拟现实将患者沉浸在有视觉挑战的环境中进行训练。如果在某些头位或头动时诱发症状，则让患者先重复能导致轻度症状的头位或头部运动，随着时间的推移，逐渐增加刺激强度，诱发的症状则会逐渐减轻至消失。这些训练根本上都是习服训练的范畴。

复发性眩晕患者症状多变，发作多以频繁急性起病为主，但持续时间既可以符合急性、亚急性眩晕的范围，也可持续数月以上，进入慢性疾病的时间范围，因此很难简单地以急性、亚急性或慢性眩晕来界定，而美国更新版指南并未涉及此部分内容，这也是国外指南值得进一步探讨的地方。《共识》提及了前庭失代偿状态下复发性眩晕患者的前庭康复治疗，临床研究证据显示，有专人督导的短时程个性化前庭康复训练即可对此类患者有非常理想的治疗效果。每天3次，训练时间共计3～12 min，规范治疗2周后即会出现有统计学意义的症状改善[10-11]。

根据国际功能、残疾和健康分类(ICF)模型，结合评价过程中的实际可操作性，《共识》率先提出在身体功能/结构以及个体活动/社会参与2个层面上进行前庭功能评价。为了让初涉前庭康复的专业人员能够迅速掌握规范操作的主线和技术，《共识》以举例的方式，着重讲述了临床实践中常用的评估方法，并细化了对异常结果的分度，为后面提出疗效分级标准奠定基础。随后，2022年美国更新版指南也正式按照上述2个层面进行了分类，并更为全面地罗列出测试方法。值得注意的是，《共识》比国外指南对评估方法进行了更为细致的划分，在每个层面基础上，又按照主观量表、体格检查和客观测试进行了3个维度的分类，从而更加有助于专业人员尽快建立清晰的评估体系轮廓和层次框架。全面的前庭功能评价既可以作为制订个性化前庭康复方案的基线评估，又能提供监测前庭功能状态变化的康复指标，还可为明确最终的治疗效果提供依据。因此，熟悉和掌握常用的技术方法，意义重大。

如何对前庭康复效果进行分级评价，以便全面反映患者治疗过程中的变化和最终的治疗效果，国内外尚无相应的标准。《共识》在总结前庭康复疗效评估指标的基础上，结合我国临床诊治中较为普及的技术，将相关指标定量化处理，率先提出了适合我国国情的疗效分级标准。

该标准推荐了常用的10项指标，分别来自3个量表(VAS、DHI、ABC)、3项体格检查(自发性眼震、Romberg、甩头试验)以及4项客观测试(温度试验、转椅试验、头脉冲试验、动静态平衡台测试)。根据结果的异常程度进行定量化处理，赋予分值，既可通过治疗前基线评估筛选出异常指标，用于监测治疗过程中各项指标的变化，又可以通过综合评估的最终结果，明确康复治疗后的效果。该标准可根据实际情况选择不同级别医疗单位有条件执行的评估项目，在此基础上进行基线评估及治疗后的随访评价，因此适用于不同层级的医疗单位规范开展专业诊疗和临床研究工作。

国内首个《前庭康复专家共识》的发表，标志着我国在该领域迈出了坚实的一步。《共识》中先于国外指南提出的前庭功能评估方法分类和优于国外指南的进一步多维度细化，以及在国内专家临床研究基础上率先提出的个性化前庭康复方案制订策略和流程、适合失代偿性复发性眩晕的前庭康复时程、临床常用的评估指标以及疗效评价标准，都展现了我国前庭康复领域的飞速发展和所取得的巨大成果。我们相信，通过《共识》的推广和普及，不仅能帮助专业人员快速搭建前庭康复理论的系统框架，还可极大地推动了前庭康复技术的规范操作，将带动国内同道更加广泛地开展相关领域研究，为今后更好地提高和改善技术，解除广大眩晕患者之病痛贡献中国力量。

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