陈 卓 杨易远 刘泽祥 屈若木 吴云霞 姜 亮

(北京大学第三医院骨科，北京 100191)

传统C3～C7颈后路单开门椎板成形术已广泛应用于脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)及多节段后纵韧带骨化(ossification of the posterior longitudinal ligament, OPLL)的治疗中[1]。多种改进术式旨在最大限度保留生理结构，减少术后并发症的发生，特别是轴向症状。保留C2和C7棘突[2]、保留肌肉韧带复合体[3～6]和维持椎板成形术后颈椎稳定性的技术[7]能够在取得良好的减压效果及神经功能恢复的同时，显著减少轴向症状的发生[8～10]。传统C7穹隆减压术中需要使用高速磨钻和Kerrison咬骨钳[5，6]，对技术要求相对较高，因操作空间小，且贴近硬膜囊，可能增加器械相关并发症：意外硬膜囊撕裂、脑脊液漏、脊髓损伤[11～13]。随着超声骨操作系统的快速发展，超声骨刮匙(ultrasonic bone curette，UBC)作为一种新型的超声设备，对软组织损伤小，可提高狭小范围手术骨质减压的安全性，已被广泛应用于眼科、内镜、神经外科、脊柱外科等领域，被证实是一种普遍、安全、有效的除骨工具[14～21]。UBC头端存在特定的角度，在狭窄的操作空间中也可以将震动垂直传递至骨面，避免周围组织损伤。2019年9月～2020年6月我们尝试应用UBC(北京速迈医疗科技有限公司，批文号：国械注准20153010459)进行C7椎板减压，效果满意，报道如下。

1.1 一般资料

本研究为回顾性研究，经北京大学第三医院医学科学研究伦理委员会审批[批文号：(2021)医伦审第(180-01)号]，豁免患者知情同意。本组40例，男26例，女14例。年龄43～74岁，平均55岁。上肢麻木或无力12例，下肢麻木或无力12例，同时合并上下肢症状16例。32例一侧或双侧Hoffman征阳性。术前影像学检查提示C3～C7受压，相应节段的硬膜囊和脊髓受压变细，以前方受压为重，后方均未见明显黄韧带肥厚。合并糖尿病8例，原发性高血压16例，冠心病6例。4例有颈部外伤史。所有患者入院前3个月内均未发生急性心、脑、血管意外，入院前均无尚未控制的皮肤及泌尿系感染。

病例选择标准：①有症状的脊髓型颈椎病伴C3～C7脊髓受压，C7节段脊髓轻中度受压；
②颈椎前凸或轻微后凸；
③术前没有或仅有轻微颈部疼痛症状；
④排除明显后凸颈椎畸形(>10°)、脊柱手术史、感染、肿瘤患者。

1.2 方法

气管插管全身麻醉，俯卧位。应用常规颈后路椎板成形术进行暴露。小心保护C2肌肉韧带复合体，分块切除C3椎板或其尾端。切除C7椎板头端的1/2后，应用UBC潜行切除尾端椎板及腹侧的皮质骨，直至椎板下端C7～T1黄韧带附着点处(图1)。全程注意避免损伤硬膜囊，维持高流量水冲洗降温，同时避免长时间连续操作。超声骨刀切除对侧椎板全层，并将开门椎板妥善固定。术毕探查椎管未见狭窄，硬膜囊膨隆良好，可见硬膜囊波动。彻底止血后，放置引流管，逐层关闭伤口。引流管在术后24～48 h内拔除。术后第1天下床活动，佩戴颈托2个星期。术后3、6、12个月进行定期随访，此后每年随访1次。

1.3 观察指标

术后3、6、12个月进行日本骨科学会(Japanese Orthopedic Association，JOA)评分、颈椎功能障碍指数(Neck Disability Index，NDI)评分、生活质量量表(Short Form 36，SF-36)评分，末次随访进行颈部疼痛数字评分(Numerical Rating Scale，NRS)。术后JOA恢复率：(术后JOA评分-术前JOA 评分)/(17-术前JOA)×100%。JOA恢复率≥50%为优，20%～<50%中，<20%为差。

术前、术后及每次随访拍颈椎中立位、过伸过屈位X线，术前、术后3个月随访拍颈椎CT、MRI。C2～7Cobb角在中立位侧位X线片上进行测量，由2条平行于C2或C7椎体下缘的线在X线片上的夹角形成。颈椎C2～7活动度(range of motion，ROM)：过屈位C2～7Cobb角+过伸位C2～7Cobb角。ROM保留率：ROM末次随访/ROM术前×100%。术后CT测量C7椎管最小径线，即从C7椎板前皮质到C7椎体后骨结构的最小距离(图2)[22]。

随访术后并发症情况，如C5神经麻痹、轴性症状、脑脊液漏等。

1.4 统计学处理

手术时间(115.0±29.9) min(77～182 min)，术中出血量50～300 ml(中位数150 ml)。术后住院时间平均5.1 d (3～9 d)。均未发生意外硬膜囊撕裂、脑脊液漏、C5神经麻痹、神经损伤、术后血肿等并发症。在末次随访中，未发生切口并发症或神经功能恶化。40例随访12～21个月，平均18.6月。与术前比较，术后末次随访JOA、SF-36评分显著提高(均P=0.000)，见表1。JOA恢复率(57.5±34.1)%，其中优27例(67.5%)，中7例(17.5%)，差6例(15.0%)。NDI评分由术前中位数13.5(2～34)分下降到末次随访3.5(0～30)分(P=0.000)。3例(3/40，7.5%)术后12个月出现轴颈疼痛，颈部疼痛NRS评分分别为3、5、7分，应用镇痛药物，并在疼痛缓解时鼓励其进行颈部锻炼，末次随访NRS评分分别为3、4、5分。

表1 术前后观察指标比较

影像学：C2～7Cobb角由术前13.6°±5.7°下降到末次随访12.0°±5.8°(P=0.000)，所有患者末次随访均未出现后凸畸形。C2～7ROM术前从37.0°±9.1°下降到到末次随访 31.0°±6.6°(P=0.000)，ROM平均保留率为84%。C7椎管最小径线从术前(9.2±2.2)mm增加到(12.8±1.9) mm(P=0.000)，见图3。

图1 红色区域表示手术切除范围，尾端切缘应达到C7～T1黄韧带的附着点图2 在CT矢状位上测量椎管直径 A.术前显示C7水平发育性椎管狭窄；
B.术后3个月椎管直径显著增加 图3 男，53岁，术前后矢状位MRI A.术前示C3～7水平脊髓明显受压，箭头示C7水平轻度受压；
B.术后示脊髓减压充分

本组JOA、SF-36评分、NDI评分较术前明显改善，且并未发生硬脊膜撕裂或神经功能恶化等严重并发症。本组3例(7.5%)术后发生轴性疼痛，传统椎板成形术后轴性症状发生率9.4%～34.9%[4～8，23～25]，通过口服镇痛药物及颈后肌肉锻炼症状得到部分改善。

椎板成形术后的轴向症状被认为与C2和C7棘突处肌肉韧带的过度剥离有关[4，5]。本组患者均存在明显椎管狭窄和(或)C3/4椎间盘突出明显，此时需要切除C3椎板，才能达到充分减压的结果，同时保留C2棘突；
保留C7棘突可有效保留菱形肌、上后锯肌、头夹肌，减少手术中对颈部肌肉的损伤。Wang等[8]研究证明在保留C7棘突的椎板成形术中可有效降低短期和长期轴向症状的发生率。C7充分减压被认为是影响神经功能恢复的重要因素，Sakaura等[25]报道137例接受C3～6椎板成形术而不接受C7椎体成形术，患者术后更有可能在C7水平出现严重的椎管狭窄，在随访期间，3例(2.2%)由于C6/7椎间盘的加速变性而出现晚期神经功能恶化。对于轻度或中度腹侧C6/7椎间盘突出的患者，为达到更加充分的减压，我们在C7椎板部分切除后，应用UBC进行更为彻底充分的减压，最大限度保留C7棘突的同时，使 C7矢状椎管最小径线平均增加3.6 mm，以减小后续因间盘退变导致的神经功能恶化的可能性，本组ROM平均保留率84%，与Liu等[26]所报道的ROM保留率结果相似。40例术中均未发生意外硬膜囊撕裂，手术时间、术中出血量与文献[5，6，8]报道相当，表明C7穹隆减压术中应用UBC安全、有效。

在传统手术中，多使用高速磨钻或Kerrison咬骨钳进行操作，可能会增加意外硬膜囊撕裂。同时因为穹隆减压时手术操作空间有限，神经损伤的风险较传统的椎板成形术有所增加。在穹隆减压术中，C7椎板的切除范围可到达椎板下端C7～T1黄韧带附着点处。手术过程中，UBC以22.5～40 kHz振荡研磨骨性结构，依靠垂直机械振动切割骨骼，与以旋转运动方式进行切割的高速钻头相比，UBC可以在最大限度减少软组织损伤的同时，有效安全地实现C7穹隆减压时的精确切割。由于UBC的刀头具有一定角度，可以精准将震荡垂直传递至骨面，有效减少硬膜囊损伤的发生。同时，UBC特定的曲度和轻便的特点使外科医生在手术中保持更方便的姿势。在鼻内镜手术[14]和眼眶及眼整形手术[15]中，UBC的应用有效地避免超声器械造成的骨碎片移位，在不损伤周围软组织的情况下安全地清除骨碎片，对神经的保护起到关键的作用。此外，超声仪器的空化效应可有效减少术中出血量[13]。Bydon等[21]在脊柱减压手术中并没有发现使用UBC比使用高速钻头更安全。然而，由于准确的切割角度，允许更安全的操作动作，我们认为UBC与传统器械相比更适合于穹隆减压。

本研究的局限性：首先，样本量不大，并发症发生率可能存在偏差；
其次，为回顾性研究，需要前瞻性随机对照研究明确UBC在穹隆减压术中的有效及安全性。

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