邵葭琳，赵汉青,2

(1.河北大学中医学院，河北 保定 071000；
2.河北大学燕赵文化高等研究院，河北 保定，071000)

广义上中医郁证泛指一切受病邪干扰而出现气机不畅、气血不调的病理状态，刘完素重视火热致病说，以“怫热郁结”为核心，结合亢害承制理论，论述火热郁结导致的热性病过程中，所出现的与热病属性相反的一系列症状有何临床意义，并根据“火郁发之”这一治疗大法对不同层次的郁证灵活用药。本文旨在探析“亢害承制”学说与“火热论”的内在联系对郁证的发生、发展与治疗的指导意义。

《素问·六微旨大论》中最早出现“亢害承制”这一概念，经曰：“亢则害，承乃制，制则生化，外列盛衰，害则败乱，生化大病”[1]，对六气之间生化制约关系进行了精妙阐述，刘完素对这一思想进行拓展。一方面认为五运六气的运行有赖于六气之间的承制关系；
另一方面认为“木极似金,金极似火,火极似水,水极似土,土极似木”[2]，将亢害承制理论用以阐述疾病发生发展之机理。

“火极似水”是指热病过极怫郁肌表，亦可见寒战、战栗，即“火极似水”是为热邪过极反兼水化，其中热邪是为病本，而寒战是制则兼化的虚象，即河间认为身热恶寒均属热证，结合大量相关疾病反复论述“谓己亢过极，反似胜己之化也”以及“热极似寒而非真寒，寒极似热而非真热”。

刘完素极为重视火热为病，引入“亢害承制”学说对其进行多番讨论，分析热病期间出现恶寒、战栗的枢机是由于“阳热怫郁”；
而“怫郁”实为气机不畅、气血不调，就广义上而言，一切气机不畅、外邪阻滞、情绪抑郁所导致的疾病，都可以属于中医郁证的范畴中。

刘完素以“亢害承制”学说为内核，紧抓阳热怫郁实为气机不通的机理，在中医治疗郁证的病机、发展、治疗、误治的转归等多个方面进行了创造性的发挥，为后世医家治疗郁证提供灵感。

刘完素火热论的构建不仅基于传统医理，更具浓厚哲学色彩，其认为“动”为火热病发生发展的关键，动则生阳，火热自生。他不仅将病机十九条中17种火热病症扩充至35种，更是提出“六气皆能化火”之论，如他认为“火本不燔，遇风冽乃焰”，这与前代医家将中风的发病重点归结于风邪入侵不同[3]。河间针对中风起病暴急的特点，独重火热一说，不仅开内伤中风之先河，更进一步提出中风的根本病机在于火热内盛，即风为标而热为本，风火相煽而气血菀于上[4]，同时后世大量流行病学及相关研究证明，火热证在中风急性期占有相当的比例[5-6]。

3.1 郁的含义

“郁”本做“鬱”，其含义广泛，其本身的多重含义也使得“郁证”的定义繁复。中医古籍中关于“郁”的论述最早可溯源到《素问·六元正纪大论》“木郁达之,火郁发之,土郁夺之,金郁泄之,水郁折之”，后世医家注解此处时大多从运气学说中郁气的角度出发；
通过进一步梳理古代文献，我们不难发现与“郁”的描述相关的中医病症还有许多，如：脏躁、结气病、六郁、五脏之郁等[7]，直至《景岳全书·郁证》一篇首次将“郁证”作为病名确立，而刘完素言“郁，怫郁也，结滞壅塞而气不通畅”，将所有因壅塞不同都称作“郁”。

3.2 郁的成因

河间言“郁”是建立在其独有的“玄府气液”学说的基础上，他认为玄府无物不有，人身组织肌腠皆可称为玄府，正如《素问玄机原病式·六气为病》中所言：“人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神，能为用者，皆由升降出入之通利也；
有所闭塞者，不能为用也”，故玄府通畅气血流利则可营养周身，故人体康健；
玄府作是气机出入之门户，而六气与痰湿、瘀血等有形与无形之邪皆可阻遏气机，作为单一致病因素或相兼致郁。

3.3 病机

以运气学说的角度而言，自然界之郁气的发生是“郁极乃发，待时而作”，而根据天人合一的理论思想，自然界运气的变化势必会对人体造成不同程度的影响，即郁气的发作可能使人体在感受天地之气的变化后出现各种病症。“五郁”被视为中医郁证的发端[8]，刘完素结合亢害承制学说，就“火郁”阐明“怫热郁结”之说。而火邪化生的根本原因在于“结滞壅塞，而气不通畅”，疾病热邪深重，但见腠理密闭，故而郁结在内，而一般认为寒水主闭藏，如今见热闭，这正是火热亢极反兼水化。

3.4 病位

3.4.1 郁而在表

就外感病而言，河间从“阳热怫郁”角度出发，认为伤寒而见身热是由于郁热深重而导致的假象，即寒邪性收引、主闭藏，侵袭人体使腠理闭密，而人身阳气被郁不得达表，怫然内作，郁而发热，而至于恶寒，是因“亢则害，承乃制”，故病热甚而病人反觉寒冷，此种情况下，虽病人自觉寒冷，但其本质是热邪致病，而非寒邪为病，刘完素论此假象有“火极似水”“阳极反似阴”之意，故言“热极似寒而非真寒，寒极似热而非真热”，亦警示后人明辨寒热。

3.4.2 郁而卒中

刘河间开论“内风”之先河，创火热致中学说，推崇火热内盛为中风病机。前代医家多将中风之“中”字解释为感受，中风则是感受外来风邪而发病，而河间论“中”，更多将其释为“阻滞”之意，他认为此病是“以热为本，以风为标”，论“阳热易为郁结，而热甚则生风也”，即火郁于体内，病邪壅滞致使气血不通，故筋脉失于濡养，就此可见偏瘫、偏枯等症状，故刘完素论及卒中时言“人卒中则气血不通，而偏枯也”；
而病邪位有深浅，郁结分轻重，轻则气血流通但筋脉拘挛，可见僵仆；
重则气血偏行，阳热怫郁，郁极乃发,见身体一侧偏瘫。亦有后世医家以经络传导的角度对此进行阐发，认为因为卒中而导致的偏瘫是由于腠理密闭而热邪深重，导致心神与经络传感通路不畅，最终导致气血不运，半身不遂[9]。

3.4.3 郁结肠胃

胃肠属六腑，宜通不宜满，若热甚郁结，腑气闭塞，玄府不通，气液不得宣通，故可见阴津亏耗大便难解，即“所谓结者，怫郁而气液不能宣通也，非谓大便之结硬耳”，此处“结”之一字意在点明此病的病机为腑气闭塞，气液不通，而非机械论大便结硬难解；
同时，由于腑气不通，浊气上犯，可并见呕逆、头晕头痛、心烦不解、甚则神昏、谵语狂乱、不得眠等症。

3.5 治法

《内经》五运六气理论认为运气正常情况下“气交之分，人气从之，万物由之”[10],而运气异常则由于亢害承制故见“五郁”，而对郁证的治疗则是通过“木郁达之,火郁发之,土郁夺之,金郁泄之,水郁折之,然调其气，过者折之，以其畏也，所谓泻之”等一系列大法以调气，刘完素便是从“火郁发之”入手，在理论与临床实践中创新。

刘完素论治“郁”是言及广泛意义上的“郁证”，即一切气机不通所致疾病；
刘完素以“火热”立论探讨疾病的发生发展，而“怫热郁结”则是刘完素认识郁证的出发点，即刘完素论治郁证与火热病治疗大法之“火郁发之”有重要内在联系，如“所谓热甚则腠理闭密而郁结也”，即玄府不通而阳热怫郁化生火热，即火热与郁热的区别在于气机是否被遏[11]，所以刘完素处尤为重视开发郁结，以保证气血通畅，即对于所郁在表、在里或表里同病而言，刘完素处方各异，但终不离木达火发之意。

他以《内经》中“火郁发之”思想为指导，创制了一系列方药，经归纳总结可发现，他主要采用发散、清解与通泄等方法来调畅气机，以此治疗郁证，因刘完素独到的学术眼光，他尤其重视火郁致病，故通过仔细研究，必能对阳热之郁的治疗提供丰富经验[12]。而另一方面，刘完素主张在辨别寒热基础上，对热病决断使用辛凉大法，以消灭致热源。

3.5.1 发汗解表，宣发郁热

刘完素以辛凉解表法治表热郁结。他认为怫热郁表之战栗、恶寒、无汗而喜暖等症状并非寒邪致病，而是阳热郁极产生的假象，故需以寒凉药物解热以发郁结；
若妄投辛温之品，也仅是借其发散之力使被遏的气血暂通，若气得和顺，则体内气液宣通，流湿润燥，病情得解，故“怫热稍散而少愈”，但对热病投辛温之剂本是错审寒热，因此药力尽时热病可能更甚。对怫热郁表、热郁半表半里，热极深重者，法当“随其深浅，察其微甚。适其所宜而治之”，如表热服石膏知母类寒药，热在半表半里服小柴胡类寒药，热甚服大柴胡类等。

3.5.2 祛风涤热，行气活血，开通郁结

刘河间提出“中腑者,宜汗之，中脏者，宜下之，此虽合汗下，亦不可过也”，他虽言应“汗之”、“下之”，但以微利为宜，故不离“通”字立法本意。他认为当外来风邪与内热相合，邪气束表阻络，内热郁结不得发越，故气血不得宣通而见中风者，当用加减续命汤。

而中风若为热盛于里，使用乌头、附子类大辛大热之品，是以“欲令药气开通经络，使气血宣行，故无壅滞”，故组方选用辛热治风之品，开冲结滞，宣通气血，疾病可愈。故中风在于气血不通，治疗时应宣通气血，代表方如三化汤，汤中大黄、枳实、厚朴、羌活等量，看似取承气类方之意，实则重在调理气机[13]，故言“以微利为度”，取大黄沉降之性而非攻下之意，取羌活辛温雄烈之性以升清，故以三化汤降浊气，升清气，通腑气，恢复气机升降的正常功能，以使气血流通[14]。

至于中风闭证之热闭，河间选用至宝丹、灵宝丹，方中虽见大段辛热药，却是取其药气以开通经络，使气血宣行，又以寒药佐之制约热性，而如果强用峻热之品开冲，若不得开，则热者更热，甚则“阴气暴绝而死矣”。

3.5.3 宣通气液，攻下火结

六腑以通为补，在里实热证的治疗上，刘完素认为“凡证脉实而不浮，不恶寒及恶风，身不疼，自汗谵语，不大便，或咽干腹满者”，此等病情可下但不可汗；
即里热深重，热郁于里而非在表，故虽发汗热不能退，一如阳明腑实证见汗大出与身大热并见，“是以亢则害承乃制，而今火热极甚，筋劲急而口噤尔，风热加之，故惊而搐也，风，热燥并郁甚于里，故烦满而或结也”，故刘完素为应对气液不通，郁结肠胃之阳明腑实证创三一承气汤等，治以泻下通腑，开通郁结，是以“法宜除风散结，寒药下之”，使得郁滞得以流通，热退结散。

从以上诸家论郁证的学术主张来看，刘完素以玄府气液学说立论，以亢害承制思想为本，发挥火热致病学说，创制了一套主要从郁热入手的治疗思路，治疗郁证与热证时应注意兼顾；
“郁”的病证由《内经》中运气不和之郁，到刘完素首论阳气怫郁，后世医家多受此启迪，李东垣以脾胃为重，用风药发郁，以木郁土壅为疾病治疗的关键所在，故临床多用风药；
朱丹溪论气血痰湿食热六郁等。综上所述，郁证核心重在使用不同治法使气机通畅，以去其郁。而亢害承制理论作为中医理论的精华，仍需我们进行进一步探究，以期更好指导郁证的理论研究与临床治疗。

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