刘建材 郑涵尹 潘 卉 叶灵兰

(四川省自贡市中医医院治未病中心，四川 自贡 643000)

功能性胃肠病(functional gastrointestinal disorders，FGIDs)又称为肠-脑互动障碍，是一组以胃肠功能障碍为主、缺乏严重解剖结构或代谢异常的全身性疾病的总称[1]。临床主要表现为早饱、嗳气、反酸、烧心、腹胀、腹痛、腹泻/便秘等症状[2]。成人类的FGIDs包含6类，其在症状上常相互重叠，并且有其共通的病理机制[3]。现代医学研究发现，FGIDs患者中30.85%存在焦虑症状，42.55%存在抑郁症状，26.60%存在焦虑合并抑郁症状[4]。FGIDs伴焦虑抑郁目前无特效药物，临床治疗以缓解症状、提高生活质量为目的。FGIDs属中医学脾胃系统疾病，其临床症状与中医脾胃功能失常密切相关，中医药在治疗FGIDs上具有独特优势，并逐渐得到国内外医学界的认同[5]。

李传芬，成都中医药大学教授，四川省自贡市中医医院主任中医师，国家中医药管理局第四批全国临床优秀人才，四川省名中医，善于运用传统中医药理论诊治疑难杂病，在30多年的临床工作中积累了丰富的经验[6-8]。兹将其诊治FGIDs伴焦虑抑郁经验总结如下。

《灵枢》曰“五脏已成，神气舍心，魂魄毕俱，乃成为人”，明代医家张介宾继承了这一观点，他在《类经》中直接指出“形神俱备，乃为全体”。人体由形与神共同组成，形包括脏腑经络、气血津液，是神的物质基础，神包括神魂魄意志五脏神和统领五脏的心神，是形体生命活动的外在反映。《类经》所谓“形者神之体，神者形之用”。只有君主神明，才能镇定的统领主导各脏腑器官，促使气血津液生成运行正常，形体得以保全。只有形体完好，五脏六腑功能完善，气血津液运行正常，神才能得到持续充分的濡养，并且不被邪气袭扰，从而精充神明。二者相互协调，共同维持人的健康，延续人的生命。若形病则神无以附，神病则形无所主，病理上二者相互影响，病久则形神俱损。

有研究显示，FGIDs常与焦虑抑郁同时存在，但二者共病的病理机制，目前尚不清楚，可能主要与脑-肠轴互动异常和精神心理因素相关[9]。有学者针对脾胃病治疗存在重“病”轻“神”的问题，强调了“神”的重要作用，提出“神-脑-肠同调”论治FGIDs，对“脑-肠互动”理论进行了补充和完善[10]。李教授认为，FGIDs伴焦虑抑郁为心身疾病，属于中医情志疾病的范畴，乃形神俱病的反映。现代医学将其命名为两种不同的疾病，但二者以气血作为共同的物质基础，在病机演变过程中联系紧密。FGIDs患者肝脾失调，导致气机升降失常，脾升胃降功能失调[11-12]。木不疏土，横逆乘犯脾胃,可出现腹痛腹泻、大便不畅等肠易激综合征症状，或者反酸烧心、嗳气呃逆、咽部不适等胃食管反流病症状，或者上腹部胀满不适、恶心呕吐、纳食不消等功能性消化不良的症状。木郁土壅，脾胃纳运相失，水谷精微运化不及，气血生化乏源。《灵枢》云“神者，水谷之精气也”。气血不足，神机失养，可出现心境低落、表情淡漠、兴趣缺乏、快感缺失、自卑自责、言语活动减少等抑郁症状。血不养肝,肝失所养,则魂无所依,可出现梦多不寐,甚或梦游,幻听幻视等症状。肝气郁滞,气机不畅，可出现心烦紧张、无法放松、悲伤欲哭、精神恍惚、躁动不安等焦虑症状。反之，焦虑抑郁患者神明不安，不能驾驭五脏六腑，致使肝脾不和，气血不畅，诱发或加重FGIDs，出现各种躯体化的胃肠道反映。

FGIDs伴焦虑抑郁病程绵长，迁延不愈，长期反复发作，二者互为因果，缠绵交织，相互影响，形成恶性循环，就诊时往往难以分清是“因郁致病”还是“因病致郁”，然而无论何者为因，何者为果，肝脾失调是二者共病的重要机制，气血不和是病机演变的关键环节。即FGIDs伴焦虑抑郁的共同病机变化为肝木横逆，乘脾犯胃，脾不升清，胃失和降，脾胃气机升降失常[13-14]。

2.1 明辨证候特点，善用四诊技巧 FGIDs伴焦虑抑郁的症状纷繁复杂，常表现为多脏腑多系统的症候群。FGIDs的症状主要有以下3个特点：①胃肠道症状重叠。症状重叠是FGIDs一个重要的特点。既可表现为上消化道症状之间的重叠，如癔球症、功能性消化不良、胃食管反流病症状的重叠，也可表现为上下消化道症状的重叠，如功能性消化不良与肠易激综合征症状的重叠，还可表现为同一疾病不同亚型之间的重叠，如上腹痛综合征与餐后不适综合征症状的重叠，肠易激综合征腹泻型与便秘型的交替出现等。②胃肠道外症状突出。有研究发现，FGIDs患者存在肠外症状的比例高达96.1%，包括抑郁谱系、心悸气短、呼吸困难、胸闷憋气、头痛头晕、眼睛干涩、视物模糊、兴趣减少等19个症状[15]。这些症状不能用常见的器质性疾病解释，并且患者常常否认其与FGIDs的相关性，从而影响患者诊治的依从性，不利于疾病预后。③失眠、焦虑、抑郁症状非常普遍。失眠是焦虑抑郁的躯体化表现，为FGIDs患者的普遍伴随症状[16]。并且，失眠与腹痛、腹泻、便秘等消化道症状密切相关。FGIDs的反复发作、缠绵不愈、治疗乏效，常给患者造成巨大的心理压力，患者寝食难安，严重影响生活质量，不少患者常因失眠或焦虑抑郁为主诉就诊从而发现FGIDs。

李教授认为，FGIDs复杂性证候的出现正是中医整体观、系统观的体现。《素问·玉机真脏论》指出“五脏相通，移皆有次。五脏有病，则各传其所不胜”，人是一个整体，身体各脏腑器官皆以气血津液为物质基础，相互关联。在生理上联系非常紧密，在病理上也彼此传变。只要一脏发生病变，其余脏腑也随之失衡。这一特点在诸如FGIDs之类的慢性病中体现的尤其明显。根据五脏相关理论，上述各种症状可有序归纳为腹痛腹泻、纳差少食等脾胃系统症状，头晕目涩、视物模糊等肝系症状，失眠心悸、焦虑抑郁等心系症状，胸闷气短、呼吸困难等肺系症状。但其核心病机为肝脾失调，气血代谢紊乱。这种“一机多症”“一机多病”的分析模式打破了现代疾病相互之间的限制，有利于疾病发展的动态分析，在辨证时当运用“五脏一体观”的思维，着眼全局，充分体现中医药治病求本的特点及全方位、多靶点的治疗优势[17]。

李教授还指出，FGIDs伴焦虑抑郁患者的望诊和问诊至关重要。这种患者大致可分为抑郁型和焦虑型，即抑郁相关性脾胃病和焦虑相关性脾胃病[18]。抑郁为主者往往精神疲惫，表情淡漠，情绪低落，少言寡语，眼神往往忧郁黯淡。焦虑为主者，精神相对亢奋，面部肌肉紧张，眉头紧锁，语言琐碎重复，眼神飘忽不定，坐立不安。不管哪种类型，问诊都费时费力。抑郁型进入诊室后常一言不发，惜字如金，时时悲伤欲哭。焦虑型则从很久以前诉说病史，并且不允许被打断，反复强调自己病情的诸多细节，或答非所问，顾左右而言他，对医生的诊治疑虑重重。临床接诊要善于运用四诊技巧，学会倾听，善于察言观色，适时切入，或旁敲侧击或单刀直入，以便获得真实可靠的辨证依据[19]。

2.2 调和气血肝脾，重视通阳利湿

2.2.1 调气和血 《素问·八正神明论》指出“血气者，人之神，不可不谨养也”。在FGIDs伴焦虑抑郁的诊治中，李教授尤其重视调和气血。气血冲和，中焦运化有度，清气上升，浊气下降，饮食二便无恙，胃肠道通畅，FGIDs的各种症状迎刃而解。气血调达，水谷精微温煦濡润脏腑器官功能协调，五脏安和，抑郁悲伤可消，惊悸疑虑可止，恍惚颠倒可平，魂魄意志各归其位，神明自清。

2.2.2 调肝运脾 肝体阴而用阳，藏血，主疏泄。肝阴肝血充足是其发挥各项功能的基础，阴血充足可柔肝缓肝。李教授认为，目前针对FGIDs的调肝之法多注重疏肝理气，对肝阴肝血少有论述。因而提出调肝之法当肝血肝气并重，尤其是长期慢性疾病患者，过用疏肝理气之品，有劫伤肝阴肝血之虞。脾胃为气血生化之源，气机升降之枢纽。脾胃将化生之精微物质输布于全身，濡养五脏，充养神明，则形与神俱，尽终其天年。因此，李教授在诊治过程中调和气血与调肝运脾往往同时进行。

2.2.3 通阳利湿 由于气血津液同源互化，在生理上和病理上关系密切。气滞则水停，为痰、为饮、为湿，血瘀则水道不通，气机不利，水湿内困，即所谓“血不利则为水”。加之，川蜀之地湿气较重，湿浊内蕴者常见。并且，通过多年临床观察，李教授发现，FGIDs伴焦虑抑郁的患者由于病程迁延，长期失眠，或由于长期服用镇静安神药，情绪低落、反应迟缓、疲倦乏力、性欲减退等症状常见。即便是焦虑型患者也是处于消极、压抑、行为能力减退的状态。一则水湿内困，二则阳气渐耗，致使阳气郁遏，不能伸展。因此，李教授认为通阳利湿也是FGIDs伴焦虑抑郁的重要治法。

2.3 抓住核心病机，当归芍药主之 基于以上病机认识和治法分析，李教授常以当归芍药散为主方治疗FGIDs伴焦虑抑郁。当归芍药散主治病机为阴血亏虚，肝失柔韧，疏泄失司，木郁土壅，导致气机不畅，血行瘀滞，水气不利，最终气血水三者胶结凝滞。当归芍药散原为治疗妇科腹痛的经方，但根据病机分析不难发现，其用于FGIDs伴焦虑抑郁的治疗尤为适宜。方中白芍苦酸微寒，主入肝经，养血敛阴，柔肝缓急，为君药。当归甘辛温，补血活血，与白芍配伍，补血养营，和血柔肝。川芎辛香善行，入肝经，气血双调，与芍药配伍，散收结合，滋阴养血而不凝滞，疏肝理气而不伤肝阴。《本草汇言》言其“上行头目……中开郁结，血中气药……尝为当归所使，非第治血有功，而治气亦神验也，味辛性阳，气善走窜而无阴凝粘滞之态，虽入血分，又能去一切风、调一切气”。当归、川芎二者共为臣药，与君药白芍合用，共奏养血疏肝之效，恢复肝体阴而用阳之性。白术、茯苓健脾助运，利水渗湿，恢复中焦运化输布气血津液之能。茯苓、泽泻、白芍均有利小便的作用，可以祛除水湿之邪，通阳达郁，叶天士《外感温热论》所谓“通阳不在温，而在利小便”。诸药合用，肝脾同调，气血水同治，契合FGIDs伴焦虑抑郁的核心病机。

FGIDs伴焦虑抑郁病程迁延，症候复杂多变，临床须评估肝脾失调动态变化情况，气血津液瘀滞程度，以及兼症情况，进行适当加减。如腹痛或全身肌肉酸痛，可重用白芍，并加炙甘草，合用芍药甘草汤养血和营，缓急止痛；
如腹痛腹泻，痛泻交作，可加陈皮、防风，合痛泻要方健脾柔肝，渗湿止泻；
如胸闷腹胀，加柴胡、枳壳加强疏肝理气之功；
如纳差疲乏，加黄芪、党参益气健脾；
如虚烦不眠，惊悸多梦，加酸枣仁、首乌藤；
如痛有定处，舌色黯淡，或有瘀滞，白芍可易为赤芍，加丹参、泽兰活血化瘀；
如精神萎靡，喜温恶寒，加桂枝、附子温阳达郁。

2.4 不忘“移情易性”，辅以情志开导 《灵枢·师传》言“人之情，莫不恶死而乐生，告知以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦”。FGIDs为心身疾病，与情志因素关系密切，同时伴随焦虑抑郁，单纯的药物治疗往往难以完全奏效。古有“移精变气”“移情易性”之法，李教授也非常重视对患者的心理开导。多数患者由于长期四处寻医，疗效不佳，因而对自身疾病非常担心，疑虑重重。就诊时反复向医生诉说发病过程中的种种细节，希望医生耐心倾听，并给予全面详细的解释。就诊后也会反复确认各种服药的细节或日常生活中的注意事项等。这往往需要花费大量的时间与患者沟通交流。李教授强调，面对这类患者必须要有足够的耐心，始终如一的关心和鼓励，多给予肯定的答复，积极的暗示。并且，患者的一些固有错误认识很难在短时间内纠正改变，门诊时间有限，很难达到目的。医生可利用门诊以外的时间与患者建立联系，互动交流，提供实时的个体化咨询，坚持长期随访，给患者树立治疗疾病的决心，增强患者的治疗依从性。

罗某，女，56岁。2020-04-12初诊。主诉：大便次数增加伴失眠30余年，加重1年。现病史：患者30年前间断出现腹部不适，大便次数增多，每日3～10次，大便后腹部不适缓解，便质偏软，时有稀溏便。患者未予治疗。后上述症状逐渐明显，并出现失眠梦多等症状，患者以失眠为主诉到当地医院就诊，予阿普唑仑片治疗，症状有所缓解。后症状反复发作并加重，四处就诊，行各种检查未见异常，医生建议到心理专科就诊。患者拒绝接受“精神疾病”的诊断，未到专科就诊，自行服用阿普唑仑片。1年前患者退休后，各种症状加重，服药效果差，因而反复就诊。刻诊：腹部隐痛不适，大便次数增多，每日10～20次，每次只能排出极少量细软便，排便或矢气后缓解，肛门坠胀，排便不尽感明显。伴随纳食不消，嗳气呃逆，失眠多梦，紧张焦虑，常有自卑自责感。查体：焦虑面容，眉头紧锁，眼神忧郁，面肌紧张，腹部无压痛反跳痛，舌淡红，苔薄白腻，脉细弦。西医诊断：肠易激综合征；
焦虑抑郁障碍。中医诊断：腹痛；
郁证。证属肝胃不和，气机郁滞。治宜疏肝和胃，理气解郁。予柴胡疏肝散加减。药物组成：北柴胡10 g，白芍20 g，枳实10 g，香附10 g，白术10 g，党参10 g，陈皮10 g，川芎10 g，生龙骨20 g，生牡蛎20 g，合欢皮15 g，山楂10 g，炒麦芽20 g，炙甘草10 g。日1剂，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次服，30剂。2020-06-04二诊，腹部无明显不适，大便较前通畅，矢气增多，纳食稍增，排便不尽感仍明显，每日耗费在厕所的时间在6 h以上，离开厕所便会紧张焦虑,惴惴不安。同时，近期有心悸胸闷、说话不连贯，甚至濒死感。舌苔白腻，脉弦细无力。证属肝脾不和，心胆气虚。治宜疏肝运脾，安神定志。予四逆散合安神定志丸加减。药物组成：北柴胡10 g，枳实10 g，白芍20 g，人参10 g，白术10 g，茯苓10 g，茯神10 g，远志10 g，石菖蒲10 g，生龙骨20 g，生牡蛎20 g，合欢皮15 g，山楂10 g，炒麦芽20 g，炙甘草10 g。50剂。自行艾灸百会、四神聪、神阙，每日2次，每次约20 min，治疗1个月。坚持每日便意非常明显时再上厕所，不在马桶上等待排便。适当参加户外活动，正常生活。2020-08-05三诊，排便次数明显减少，排便不尽感减轻，在厕所耗费时间减少至每日1～2 h，失眠焦虑症状改善，未出现心悸、胸闷、濒死感。新增头晕欲呕，情绪低落，疲倦乏力，全身酸软沉重症状，舌苔白滑，脉弦细无力。证属肝脾不和，气血津液失调，阳郁不达。治宜调肝运脾，调和气血，通阳化湿。予当归芍药散加减。药物组成：当归10 g，白芍30 g，川芎10 g，白术10 g，泽泻10 g，茯苓20 g，山楂10 g，炒麦芽20 g，石菖蒲10 g，炮附子(先煎)10 g，桂枝10 g，人参10 g，鸡血藤30 g。90剂。2020-11-16四诊，以三诊方加减，腹痛腹泻明显，痛泻交作，加陈皮10 g、防风5 g健脾柔肝；
精神不振，疲乏无力，加黄芪20 g补中益气；
胸闷腹胀明显，加柴胡5 g、香附10 g行气解郁。坚持前述疗法综合调理，及时纠正患者认知误区。患者每日大便1～3次，便软成条，排便前后无明显不适，不会因排便问题影响日常生活。睡眠能保证每日3～5 h，无明显紧张焦虑、自卑自责感。精神状态良好，神情自然，无疲惫感。随访6个月，病情稳定。

按：初诊时患者以腹部隐痛不适、排便次数增多、大便不畅、便后缓解为突出表现，并兼有纳食不消、嗳气呃逆等胃气上逆的症状，为肝胃不和的典型表现，故选用柴胡疏肝散加减，方中柴胡疏肝解郁，配枳实行气散结，一升一降，恢复气机，加川芎、陈皮、香附、合欢皮理气解郁，山楂、麦芽、党参、白术、甘草健脾胃，助消化；
生龙骨、生牡蛎平肝安神应对焦虑紧张、失眠多梦等症，可谓方证相应，用药得当。二诊时患者胃肠道症状虽有缓解，但主要症状仍持续。李教授观察到患者就诊时欲言又止，就适时安慰引导，耐心倾听发病的相关细节。进一步了解到与患者病情密切相关的生活经历，并尽力开导患者，嘱咐其坚持治疗。由于患者出现心悸胸闷、气短疲乏、紧张恐惧等心胆气虚、心神不宁症状，故在疏肝运脾基础上合用安神定志丸，用人参大补元气，龙齿重镇安神，茯苓、茯神、远志、石菖蒲等健脾化痰，宁心安神。三诊时患者病情明显缓解，但出现头晕欲呕、情绪低落、全身酸软疼痛等症状，考虑为在肝脾不和基础上，患者久病暗耗阴血阳气，加之使用柴胡等疏肝之品也可能耗伤阴血，致使气血亏虚，阳郁不能布达则情绪低落，倦怠乏力；
津液输布失常，痰饮水湿上扰则头晕欲呕，停滞肌肉筋脉之间则身重疲乏，故选用当归芍药散加味。方中当归、白芍柔肝养血，川芎疏肝活血，三者合用，养血柔肝而不凝滞，疏肝理气而不伤阴；
鸡血藤活血补血；
白术、泽泻取泽泻汤之意，利水泄浊，配合茯苓健脾助运湿；
桂枝、附子取“木郁达之”之意，温运通阳，同时助阳化气，以利水湿，一举两得。诸药相合，疏肝运脾，气血水同调，标本兼治。同时配合情志疏导、心理暗示、艾灸疗法等综合方法，悉心调养数月终获疗效。

FGIDs伴焦虑抑郁已受到国际社会的广泛关注，该类疾病发病率高，且易复发，给患者带来巨大的心理压力，严重影响患者生活质量[20]。但是，目前发病机制尚不清楚，临床治疗颇为棘手，属于疑难杂症。李教授抓住二者共同发病的核心病机，灵活运用形神合一、五脏相关、异病同治等传统中医药理论分析复杂多变的临床症状，采用当归芍药散进行加减治疗取得了不错的效果，为FGIDs伴随焦虑抑郁的中医药诊治提供了思路。

猜你喜欢 李教授病机气血 观察益气养血汤治疗气血两虚型月经过少的临床疗效(1)中国药学药品知识仓库(2022年7期)2022-05-10观察益气养血汤治疗气血两虚型月经过少的临床疗效中国药学药品知识仓库(2022年7期)2022-05-10气血与心灵的港湾保健与生活(2022年7期)2022-04-08育槐小小说大世界(2018年2期)2018-03-01厨子救人故事会(2016年20期)2016-10-24老年痴呆病中医病因病机及治疗中国中医药现代远程教育(2014年11期)2014-08-08高血压病中医病机探讨中医研究(2014年4期)2014-03-11气虚发热病机探析中医研究(2014年4期)2014-03-11别人的眼中小小说月刊(2013年10期)2013-05-14补中益气汤联合归脾汤加减治疗气血两虚型低血压性眩晕50例中医研究(2013年10期)2013-03-11