任英华

（张家港澳洋医院麻醉科，江苏 张家港 215600）

髋关节置换术是较为有效的治疗骨关节病变的方式，可帮助患者的关节功能恢复，提高生活质量。而麻醉是髋关节置换术中较为关键的一个环节，由于85岁以上的老年患者多合并心脑血管疾病，器官功能衰退，免疫功能下降，耐受手术及麻醉的能力较差，所以手术和麻醉的风险也较大[1-2]。通常髋关节置换术需要在全身麻醉下进行，但全身麻醉术后苏醒时间较长，且效果不佳，对心血管的影响较大，也容易引发肺部并发症[3-4]。而腰-硬联合麻醉结合了蛛网膜下腔阻滞麻醉和硬膜外麻醉的优势，并发症少，在临床也得到越来越广泛的应用。本研究旨在探讨全身麻醉与腰-硬联合麻醉在85岁以上老年患者髋关节置换术中麻醉效果，现报道如下。

1.1 一般资料选取2017年2月至2020年2月在张家港澳洋医院行髋关节置换术的60例老年患者为研究对象，按照随机数字表法分为观察组（采用腰-硬联合麻醉）和对照组（采用全身麻醉），各30例。观察组患者中男性18例，女性12例；
年龄86～92岁，平均年龄（89.14±2.63）岁；
身体质量指数（BMI）19～24 kg/m2，平均BMI（22.08±1.44）kg/m2；
合并症：糖尿病7例，高血压5例，冠心病7例，脑梗死4例；
手术原因：无菌性股骨头坏死20例，髋关节骨性关节炎4例，股骨颈骨折6例；
美国麻醉医师协会（ASA）分级[5]：Ⅰ级12例，Ⅱ级18例。对照组患者中男性19例，女性11例；
年龄87～95岁，平均年龄（90.09±2.59）岁；
BMI 20～24 kg/m2，平均BMI（22.11±1.32）kg/m2；
合并症：糖尿病8例，高血压4例，冠心病6例，脑梗死3例；
手术原因：无菌性股骨头坏死19例，髋关节骨性关节炎5例，股骨颈骨折6例；
ASA分级：Ⅰ级11例，Ⅱ级19例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经张家港澳洋医院医学伦理委员会批准，患者及其家属知情并签署知情同意书。纳入标准：①符合《髋周骨折诊治临床指南》[6]的相关诊断标准，且经影像学检查确诊；
②均符合髋关节置换术的指征，如髋关节炎、股骨头坏死、股骨颈骨折、风湿类疾病等；
③年龄均在85岁以上；
④ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：①有药物滥用史者；
②意识不清或存在沟通障碍者；
③存在手术或麻醉禁忌者；
④肝、肾功能不全者；
⑤有下肢神经损伤病史者。

1.2 麻醉方法术前10 min给予戊乙奎醚（成都天台山制药有限公司，国药准字H20203023，规格：1 mL∶1 mg）0.005 mg/kg，持续监测患者的生命体征，开放静脉通道后静脉注射注依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20020511，规格：10 mL∶20 mg）0.2 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格：1 mL∶50 μg）0.6 μg/kg、罗库溴铵（峨眉山通惠制药有限公司，国药准字H20183305，规格：5 mL∶50 mg）0.6 mg/kg麻醉诱导。对照组患者行气管插管全身麻醉，微泵持续静脉注射丙泊酚（西安力邦制药有限公司，国药准字H19990282，规格20 mL∶0.2 g）2～3 mg/（kg·h），瑞芬太尼[宜昌人福药业股份有限公司，国药准字H20030197，规格：1 mg（按C20H28N2O5计）]0.005 μg/（kg·min），吸入1 %七氟醚（日本丸石制药株式会社，国药准字H20090714，规格：250 mL）达肺泡最低有效浓度，间断追加罗库溴铵0.03～0.05 mg/kg维持麻醉。观察组患者术中行腰-硬联合麻醉，患者取左侧位，选择L2～L3间隙穿刺，成功后向蛛网膜下腔注射0.75 %布比卡因（上海朝晖药业有限公司，国药准字H20056442，规格：5 mL∶37.5 mg）1.3 mL，行硬膜外腔置管，术中视情况硬膜外追加罗哌卡因（河北一品制药股份有限公司，国药准字H20113463，规格：10 mL∶75 mg）7.5 mg/kg、利多卡因（山东圣鲁制药有限公司，国药准字H37021309，规格：5 mL∶0.1 g）1 mg/kg维持麻醉。当患者血压降低＞20%时，给予去氧肾上腺素（上海禾丰制药有限公司，国药准字H31021175，规格：1 mL∶10 mg）0.01 mg，并加快输液速度；
当患者心率＜60次/min时，给予0.5 mg阿托品（天津金耀药业有限公司，国药准字H12020382，规格：1 mL∶0.5 mg）。

1.3 观察指标①比较两组患者的麻醉效果。优：术中无疼痛感和脏器牵拉感，无需辅助用药；
良：术中轻微疼痛感和脏器牵拉感，可以忍受，无辅助用药的必要；
差：术中疼痛感和脏器牵拉感明显，无法忍受，需辅助用药[7]。②比较两组患者的麻醉相关指标。指标包括麻醉剂量、阻滞起效时间及阻滞完全时间。③比较两组患者麻醉前后血流动力学指标。在麻醉前及麻醉后10 min采用监护仪（迈瑞Mindray，型号：iMEC 6）监测患者的心率和平均动脉压。④比较两组患者的不良反应发生率。不良反应包括恶心呕吐、烦躁及疼痛。

1.4 统计学分析采用SPSS 22.0统计学软件处理数据。计量资料以()表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；
计数资料以[例(%)]表示，组间比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组患者麻醉效果比较两组患者麻醉效果比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者麻醉效果比较 [例(%)]

2.2 两组患者麻醉相关指标比较观察组患者麻醉剂量显著少于对照组，阻滞起效时间和阻滞完全时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者麻醉相关指标比较()

表2 两组患者麻醉相关指标比较()

2.3 两组患者麻醉前后血流动力学指标比较两组患者麻醉前心率和平均动脉压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
麻醉后10 min，观察组患者心率和平均动脉压与麻醉前比较，差异无统计学意义（P＞0.05），对照组患者心率、平均动脉压显著低于麻醉前，且低于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者麻醉前后血流动力学指标比较()

表3 两组患者麻醉前后血流动力学指标比较()

注：与同组麻醉前比较，*P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

2.4 两组患者不良反应发生情况比较观察组患者不良反应总发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者不良反应发生情况比较 [例(%)]

骨关节疾病在老年群体中发病率较高，容易导致患者行动功能障碍，对生活质量产生较大影响[8]。髋关节置换术是通过将人造髋关节进行置换来重建关节运动功能，可帮助患者行走，解除病痛，提高患者的生活质量[9]。既往髋关节置换术采用传统全身麻醉的方式，虽然有效，但具有心血管指标波动大的缺点[10]。髋关节置换术对于老年患者，尤其是对85岁以上老年患者来说，手术创伤大，加上患者自身身体机能、肺功能差、免疫功能较差，对麻醉和手术的耐受能力较低，术后肺部感染机会增多，因此需要寻找更为安全、麻醉效果好、对生命体征影响小的麻醉方式来提高手术的成功率，减少术后并发症[11]。

本研究结果显示，两组患者麻醉效果比较，差异无统计学意义，观察组患者麻醉剂量显著少于对照组，阻滞起效时间和阻滞完全时间显著短于对照组。这提示全身麻醉与腰-硬联合麻醉均能获得较好的麻醉效果，腰-硬联合麻醉可减少患者髋关节置换术中麻醉药物的用量，且起效时间较快。腰-硬联合麻醉是先在蛛网膜下腔注入少剂量的局部麻醉药，然后在硬膜外腔置管，视手术情况从硬膜外导管注入局部麻醉药，通过脑脊液直接对脊神经根产生作用，髋神经阻滞完善，脏器牵拉反应较轻，因此用药少、起效快、阻滞提前、镇痛效果好，有利于手术顺利进行[12]。

本研究结果显示，两组患者麻醉后心率、平均动脉压虽都有一定程度的下降，但对照组下降更明显，提示腰-硬联合麻醉相较于全身麻醉，对患者的生命体征影响更小。分析原因可能是腰-硬联合麻醉对于交感、运动、感觉神经传导的阻断更为有效，可抑制神经元兴奋，降低血液中儿茶酚胺的浓度，从而显著减轻手术刺激导致的应激反应，维持生命体征平稳[13]。而气管插管和全身麻醉产生的机械性刺激可导致血流动力学波动，导致患者生命体征的波动。另外，观察组患者不良反应总发生率显著低于对照组，这是因为腰-硬联合麻醉用药剂量较少，所以不良反应更少，与陈媚等[14]的研究结果一致。

综上所述，术中应用腰-硬联合麻醉相较于全身麻醉，可减少85岁以上老年患者的麻醉剂量、阻滞起效时间、阻滞完全时间，稳定患者的血流动力学，且不良反应少，值得临床应用。

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