夏斌，卫建民，冯万立，王新刚，王小明，吕会强

宝鸡市中医医院脊柱二科，陕西 宝鸡 721001

尽管近年来我国在结核病的防治方面已取得重大进展，但其死亡率仍较高，临床应重视[1]。腰椎结核是最常见的肺外结核，可导致疼痛，相应节段椎体破坏还可损害脊髓神经功能，甚至截瘫[2]。在腰椎结核的治疗上，应遵循我国结核病会议提倡的早期、规律、全程、适量、联合原则，大多数腰椎结核患者可以通过药物治疗获得比较满意的效果，但对于伴随脊髓神经功能进行性损害的患者保守治疗并不适用，需尽早行手术治疗，彻底清除病灶，重建脊柱稳定性[3]。现阶段临床治疗腰椎结核的手术方式较多，但无论采取何种手术方式，患者都应接受抗结核治疗[4]。目前临床对于腰椎结核术前抗结核治疗的时间尚未形成共识。本研究比较2 周和4 周的术前抗结核治疗对腰椎结核手术疗效及安全性的影响，旨在为腰椎结核患者的临床治疗提供新思路。

1.1 一般资料 回顾性分析2015 年1 月至2021年1月于宝鸡市中医医院接受手术联合术前抗结核药物治疗的88例腰椎结核患者的临床资料。纳入标准：(1)明确肺结核或肺外结核病史，患者伴低热、盗汗、乏力、疲倦、食欲不振与贫血等全身表现，局部疼痛、压痛、脊柱活动受限或脊髓神经根受压，符合腰椎结核诊断[5]，经影像学、实验室检查确诊；
(2)L3～5的单节段腰椎结核；
(3)影像学检查可见大量死骨，符合手术指征；
(4)均获得1 年以上随访，临床资料齐全。排除标准：(1)腰椎手术史；
(2)合并其他部位结核病灶；
(3)脊柱畸形；
(4)处于结核活动期；
(5)合并感染性疾病。根据术前抗结核治疗时间分组，其中45 例术前接受2 周的四联抗结核治疗者纳入A组，43 例术前接受4 周的四联抗结核治疗者纳入B组。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较[，例(%)]Table 1 Comparison of general data of two groups[,n(%)]

表1 两组患者的一般资料比较[，例(%)]Table 1 Comparison of general data of two groups[,n(%)]

1.2 治疗方法

1.2.1 抗结核治疗 两组患者术前均接受规范的四联抗结核治疗。A 组患者接受2 周四联抗结核治疗，B 组患者接受4 周四联抗结核治疗。标准化用药方案[6]：异烟肼(INH，特一药业集团股份有限公司，国药准字H44024229)5 mg/(kg·d)，极量0.3 g/d；
利福平(RFP，成都锦华药业有限责任公司，国药准字H51020873) 0.45～0.60 g/d (体质量＜50 kg 者服用0.45 g，＞50 kg者服用0.60 g)，空腹顿服，极量1.2 g/d+吡嗪酰胺(PZA，浙江海洲制药有限公司，国药准字H33020647) 25 mg/kg，极量750 mg/d+乙胺丁醇(EMB，广州康和药业有限公司，国药准字H44022832)25 mg/kg，极量750 mg/d，1 周为一个疗程。治疗期间定期监测肝功能，根据患者病情予以护肝、静脉输血等对症治疗，同时予积极营养支持治疗，保持体内电解质平衡。疗程结束后，检查相关指标，当患者结核症状(低热、盗汗、贫血)减轻，实验室指标及其他一般情况良好时考虑行手术治疗。

1.2.2 手术方法 (1)后路手术：适用于椎体后方破坏且伴脓肿、椎管内脓肿，结核侵犯椎体附件区域，同时椎前无脓肿者。俯卧位，气管插管全身麻醉，行背部正中切口，暴露病椎棘突、锥板、关节突及病椎上下正常椎体，清除结核病灶，坏死骨、肉芽组织、脓液，解除神经压迫，咬除病变椎体，彻底清除椎管内坏死组织、脓液，用氯化钠溶液冲洗手术区域，C 臂机透视下选择无明显破坏且稳定性高的椎体植入椎弓根内螺钉，利用内固定系统矫正脊柱畸形，植入自体髂骨或同种异体骨填充于病椎剩余椎体，冲洗、止血，在植骨区域放置链霉素粉剂1～3 g，放置引流管，逐层关闭切口。(2)前路手术：适用于病灶主要破坏椎体前中柱范围相对局限且脓肿较小者，采取相同的麻醉方法，仰卧位，行倒“八”字切口，经腹膜从病变严重侧进入，显露病区，剥离病椎及病椎上下正常椎体，彻底清除病灶后行椎管扩大减压。植入自体髂骨或同种异体骨。病灶区用药同后路手术。固定病椎，余操作同后路手术。(3)前后路联合手术：适用于椎体前方伴椎旁脓肿，椎体后缘也有破坏伴椎管内脓肿，严重者合并后凸畸形者，先行前路病灶清除植骨，采取相同的麻醉方法，前入路方法同上，彻底清除结核病灶、刮除坏死锥体及相关组织，完成椎管减压、植骨及前路固定系统，随后关闭切口，行后路椎弓根钉棒内固定系统，视情况行病灶清除、椎管内减压，余操作同上。

1.3 观察指标与评价方法 (1)手术一般情况：记录两组患者的手术时间、出血量、脓肿吸收时间、住院时间以及植骨融合时间。(2)疼痛、腰椎功能评分：术前、术后3 个月行疼痛视觉模拟(VAS)评分和腰椎Oswestry 功能障碍指数(ODI)评分。VAS 评分范围0～10 分，分数越高，疼痛越剧烈[7]；
ODI 量表共10 个问题，每个问题按0～5 分计分。ODI 指数=实际得分/最高可能得分)×100%[8]。(3)血沉(ESR)、C-反应蛋白(CRP)水平：比较术前、术后3个月ESR(魏氏法)、CRP(免疫速率散射比浊法)水平，检测均以全自动生化分析仪进行。(4)影像学参数：包括术前、术后3个月的后凸Cobb 角、畸形的纠正率、矫正损失角度。(5)肝肾功能：比较术前、术后3个月血清直接胆红素(DBIL，钒酸酸化法)、谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT，速率法)、尿素氮(BUN，速率法)、血肌酐(Scr，酶联免疫吸附法)、血尿酸(Ua，尿酸酶法)水平。检测均以全自动生化分析仪进行。(6)并发症：记录两组患者围术期并发症发生情况。(7)神经功能：术前和末次随访时采用美国脊髓损伤协会(ASIA)分级评估患者神经功能改善情况，分为5个等级[9]——A级，完全性损害，骶段(S4～5)无任何感觉和运动功能；
B 级，在神经损伤平面以下，骶段(S4～5)存在感觉功能，但无运动功能；
C 级，在神经损伤平面以下，存在运动功能，大部分关键肌的肌力小于3级；
D级，在神经损伤平面以下，存在运动功能，大部分关键肌的肌力大于或等于3 级；
E 级，感觉、运动功能正常。

1.4 统计学方法 应用SPSS22.0 统计学软件对数据进行分析。计量资料符合正态分布，以均数±标准差()表示，组间比较行独立t检验，组内治疗前后比较行配对t检验；
计数资料比较行χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组患者的手术一般情况比较 与B 组比较，A 组患者的住院时间较短，医疗费用较少，差异均有统计学意义(P＜0.05)；
而两组患者的手术时间、出血量、脓肿吸收时间、骨融合时间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组患者的手术一般情况比较()Table 2 Comparison of general surgical conditions between the two groups()

表2 两组患者的手术一般情况比较()Table 2 Comparison of general surgical conditions between the two groups()

2.2 两组患者手术前后的疼痛、腰椎功能评分及ESR、CRP水平比较 术后3个月，两组患者的VAS评分、ODI 指数及ESR、CRP 水平较术前明显改善，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但两组间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 两组患者手术前后的VAS评分、ODI指数及ESR、CRP水平比较()Table 3 Comparison of VAS scores,ODI,ESR,and CRP levels between the two groups of patients before and after surgery()

表3 两组患者手术前后的VAS评分、ODI指数及ESR、CRP水平比较()Table 3 Comparison of VAS scores,ODI,ESR,and CRP levels between the two groups of patients before and after surgery()

注：与本组术前比较，aP＜0.05。Note:Compared with the value in the same group before treatment,aP＜0.05.

2.3 两组患者手术前后的影像学参数比较 术后3 个月，两组患者的后凸Cobb 角较术前明显降低，差异有统计学意义(P＜0.05)，但两组患者术后3个月的后凸Cobb 角、矫正损失角度、矫正率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表4。

表4 两组患者手术前后的后凸cobb角和矫正损失角度、矫正率比较()Table 4 Comparison of Cobb angle of kyphosis,correction loss angle,and correction rate between the two groups before and after surgery()

表4 两组患者手术前后的后凸cobb角和矫正损失角度、矫正率比较()Table 4 Comparison of Cobb angle of kyphosis,correction loss angle,and correction rate between the two groups before and after surgery()

注：与本组术前比较，aP＜0.05。Note:Compared with the value in the same group before treatment,aP＜0.05.

2.4 两组患者手术前后的肝肾功能比较 术后3个月，两组患者的血清DBIL、ALT、AST、BUN、Scr、Ua水平均较术前不同程度升高，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但A组患者的血清DBIL、ALT、AST、Scr、Ua水平明显低于B组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表5。

表5 两组患者手术前后的肝肾功能比较()Table 5 Comparison of liver and kidney function between the two groups before and after surgery()

表5 两组患者手术前后的肝肾功能比较()Table 5 Comparison of liver and kidney function between the two groups before and after surgery()

注：与本组术前比较，aP＜0.05。Note:Compared with the value in the same group before treatment,aP＜0.05.

2.5 两组患者的术后并发症比较 A组患者术后的总并发症发生率为8.89%，明显低于B组的30.23%，差异有统计学意义(χ2=6.427，P=0.011＜0.05)，见表6。

表6 两组患者的术后并发症比较(例)Table 6 Comparison of postoperative complications between the two groups(n)

2.6 两组患者术前及末次随访时的神经功能比较 末次随访时，两组患者的ASIA 分级中C 级占比较术前明显降低，E级占比明显升高，差异均有统计学意义(χ2=15.200、22.820，P＜0.05)，但两组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表7。

表7 两组患者术前及末次随访时的ASIA分级改善情况比较[例(%)]Table 7 Comparison of the improvement of ASIA grades between the two groups before operation and at the last follow-up[n(%)]

结核病可侵犯全身各器官，肺、骨、肝、肾、脑等均可累及。现如今，在医学的蓬勃发展下，结核病的治疗日趋成熟，但由于人口老龄化的发展以及免疫缺陷患者的增多，结核病的患者比例仍然很高[10]。脊柱结核是骨关节结核的常见类型，常伴神经功能障碍，严重时可导致椎体塌陷，产生疼痛剧烈，最终导致畸形，尤其以腰椎结核多见[11]。腰椎结核部位特殊、病残率高、病情复杂。手术是治疗腰椎结核的常用方法，现已广泛应用于临床，但该治疗方法仅能清除显性病灶，对于隐形病灶的清除仍依赖于药物化疗。抗结核治疗是治愈结核病治疗的基础。大量研究显示，对于存在明显脊柱后凸、脊髓神经损伤、坏死组织、脓肿、死骨等病灶较大的患者，术前辅助规范的抗结核治疗是最佳选择[12-13]。

目前国内外对腰椎结核患者术前化疗方案的制定仍存在争议。四联抗结核治疗是一线抗结核方案，研究已证实，此四种药物联合用于结核病的治疗中，可发挥药物的协同作用，阻止结核分枝杆菌DNA合成并导致其死亡，降低痰菌的复阳率[14]。但值得注意的是，该方案在获益的同时也会带来肝肾功能损害、血尿酸升高等毒副作用。因此，寻求最佳的腰椎结核术前抗结核治疗的时间，是当前结核病临床治疗工作需要解决的一个重要问题。本研究结果显示，两组患者在手术时间、出血量、脓肿吸收时间、骨融合时间上比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；
术后3 个月，两组患者VAS 评分、ODI 指数、ESR、CRP 水平、后凸Cobb 角以及末次随访时ASIA 分级均较术前均明显改善，但两组改善程度比较差异无统计学意义(P＞0.05)。说明术前2周和4周的四联抗结核治疗均可获得满意的手术效果，且两者疗效相似。究其原因可能是：一方面，手术能有效清除显性病灶，矫正后凸畸形，彻底减压，恢复神经功能，从而改善腰椎功能；
另一方面，术前辅助规范的抗结核治疗，能清除体内隐形病灶，抑制结核杆菌复发，两者协同能提升疗效。另外，本研究还发现，与术前接受4周抗结核治疗的患者比较，术前接受2 周抗结核治疗患者术后3 个月血清DBIL、ALT、AST、Scr、Ua 水平较B 组更低，其住院时间更短，医疗费用以及总并发症发生率更少。吴璇等[15]比较4周和2周左氧氟沙星联合四联抗结核疗法治疗结核性渗出性胸膜炎的疗效，发现两组疗效相似，且与4周疗程比较，2周疗程更能加速患者临床症状缓解、免疫功能恢复，且不良反应少，本研究结果与之相似。考虑原因可能是：与4周抗结核治疗比较，短疗程(2周)的四联抗结核治疗对患者肝肾功能影响小，可明显减少治疗后药物不良反应，避免患者术后因不良反应而延长住院时间，增加医疗费用。这也提示临床对腰椎结核手术患者术前采用四联抗结核方案进行治疗时，应合理安排用药疗程，以避免长时间用药时间而加重药物不良反应，影响术后康复进程，同时四联抗结核方案中所用药物均有肝毒性，临床应用时应密切监测患者肝功能，及时采取相应的护肝措施[16]。

综上所述，腰椎结核术前实施有效的抗结核化疗是手术成功的关键。无论是术前2 周或是4周的抗结核治疗均能明显改善患者术后VAS 评分、ODI 指数、ESR、CRP水平、后凸Cobb角及神经功能。但与术前4周抗结核治疗比较，2 周抗结核治疗下患者的肝肾功能损害小、不良反应少，安全性更高，能明显缩短患者住院时间，减少费用。临床针对符合手术适应证的腰椎结核患者，应在术前合理安排抗结核治疗疗程，以便于手术的顺利进行，减少化疗相关不良反应，促进患者康复进程。

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