吉洪花，吴雨歌，侯冬梅，魏文兵

肥厚型心肌病(HCM)是以心室腔变小、心肌非对称性肥厚等为主要特征的染色体显性遗传病，占原发性心肌病的10%～20%[1]。HCM主要病理特征为心肌肥厚、明显纤维化及肌束排列紊乱。临床早期通过机体代偿可维持HCM患者左心室射血分数正常，但HCM患者心肌结构已出现异常，会诱发心肌功能局部受损。既往研究指出，心肌纤维化会一定程度影响心肌局部收缩功能，亦是HCM患者出现心力衰竭并致死的原因之一[2]。故有效评估HCM患者心肌功能、心肌纤维化尤其重要。超声斑点追踪技术(STI)是一种新型影像学方法，通过利用高分辨二维或三维图像分析超声斑点的运动轨迹，从多个方面评估心肌运动，可更为准确、客观地评估心脏整体与局部功能[3]。鉴于此，本研究回顾分析HCM患者资料，探讨SIT在HCM患者心肌功能评估及心肌纤维化预测中的作用。

1.1一般资料 回顾性分析本院2019年10月—2022年4月收治的128例HCM临床资料。纳入标准：①患者经临床确诊，且超声或MRI显示舒张末期左心室最大室壁厚度≥15 mm；
②实验室、影像学检查等资料齐全；
③可配合完成研究，依从性高；
④患者知情同意，并签署知情同意书。排除标准：①混合性、普遍肥厚性HCM；
②严重意识障碍者；
③身体状况极差，中途退出或死亡者；
④伴其他脏器恶性疾病或先天性心脏疾病者。128例中男74例，女54例；
年龄20～67(47.54±4.15)岁。另选取同期64例体检健康者作为对照组，其中男41例、女23例，年龄20～68(48.35±5.37)岁。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2检查方法 采用美国GE超声诊断仪，探头频率2～5 MHz。患者取左侧卧位，采用M5S-D探头行常规超声心动图检查，测量左心室舒张末期内径(LVEDD)、室间隔舒张末期厚度(IVST)、二尖瓣口舒张早期血流速度峰值(E)、二尖瓣口舒张晚期血流速度峰值(A)、二尖瓣环根部舒张早期速度峰值(Ea)、二尖瓣环根部舒张晚期速度峰值(Aa)，计算E/A、Ea/Aa、E/Ea。再采用4V-D 4D探头，于4D模式下显示标准心尖四腔、两腔心切面。随后进入全容积模式，采集左心室三维灰阶动态图像。将数据输入相应工作站，勾画舒张期与收缩期心内、外膜，绘制面积应变(GAS)、纵向应变(GLS)、圆周应变(GCS)及径向应变(GRS)曲线。

1.3心肌纤维化评估标准 根据心脏MR(荷兰飞利浦)有无延迟强化评估是否发生心肌纤维化[4]，钆延迟强化部位心肌信号高于远端正常心肌平均信号强度的6个标准差阈值即表示存在纤维化。

1.4观察指标 ①比较2组超声心动图指标、三维应变参数；
②比较有无心肌纤维化HCM患者三维应变参数；
③分析STI三维应变参数预测HCM患者心肌纤维化发生的价值。

2.12组超声心动图指标比较 HCM组IVST、E/Ea值明显高于对照组，LVEDD、E/A及Ea/Aa值明显低于对照组(P<0.01)。见表1。

表1 肥厚型心肌病患者和体检健康者超声心动图指标比较

2.22组三维应变参数比较 HCM组GAS、GLS、GCS及GRS值均明显低于对照组(P<0.01)。见表2。

2.3有无心肌纤维化HCM患者三维应变参数比较 纤维化组GAS、GLS、GCS及GRS值均明显低于无纤维化组(P<0.01)。见表3。

2.4STI三维应变参数预测HCM患者心肌纤维化发生的价值 ROC曲线分析显示，STI三维应变参数GAS+GLS+GCS+GRS预测HCM患者心肌纤维化发生的曲线下面积(AUC)、敏感度、特异度分别为0.869、0.890、0.804，均明显高于各项参数单一预测。见表4及图1。

HCM属于一种常染色体显性遗传性心脏疾病，主要由编码心脏肌小节蛋白基因突变所致[5-6]。心肌肥厚是HCM主要病理特征，常累及室间隔，进而导致患者心室舒张期顺应性下降[7-8]。左室射血分数是临床评估心肌收缩功能的常用指标，可反映心室腔收缩容积改变，但无法直接反映心肌细胞本身的收缩特性[9-10]。

3D-STI是超声心电图检查技术之一，很好克服了二维应变的局限性，可有效评估心肌在各方向上的位移及局部与整体应变[11]。相关研究发现，3D-STI有助于临床早期评估HCM患者心室收缩与舒张功能[12-13]。白若岑等[14]研究亦证实STI可有效评估HCM患者局部心肌功能。本研究通过对比HCM患者与体检健康者的三维整体应变发现，HCM组三维应变参数均较对照组降低。GAS是3D-STI的特定参数，由GLS和GCS共同确定。HCM患者左心室心肌整体GAS降低，表明HCM患者左心室心肌在纵向和圆周2个方向上的整体应变降低。

图1 STI三维应变参数预测HCM患者心肌纤维化发生的ROC曲线图

表2 肥厚型心肌病患者和体检健康者三维应变参数比较

表3 有无心肌纤维化HCM患者三维应变参数比较

表4 STI三维应变参数预测HCM患者心肌纤维化发生的价值

据相关研究显示，除心肌肥厚外，左心室心肌逐渐被纤维组织所取代亦是HCM的病理特征[15]。HCM患者恶性事件发生与心肌纤维化程度密切相关，心肌纤维化亦是导致HCM患者猝死的危险因素之一[16-17]。MRI增强扫描可有效检测心肌纤维化，但该检查因费用昂贵、扫描时间长等无法成为随访、筛查的首选方法。3D-STI则很好弥补了MRI的不足，且3D-STI可有效反映左心室早期功能障碍。本研究发现，与无纤维化组相比，纤维化组GAS、GLS、GCS及GRS值均降低，与张娟等[18]研究结果相符。考虑原因可能是HCM患者心肌纤维化的发生会导致心肌细胞周向、纵向及径向上的形变能力减弱，心肌纤维化越明显，周向、纵向及径向的形变能力越弱，相关三维应变参数则越低。为更进一步了解STI在预测HCM患者心肌纤维化发生中的价值，本研究采用ROC曲线分析，结果显示STI三维应变参数预测HCM患者心肌纤维化发生的AUC高达0.869，且具有较高的敏感度、特异度。

综上，STI可评估HCM患者心肌功能，并通过测量HCM患者三维应变参数可有效预测有无心肌纤维化发生。

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