姚铖聪 王婷婷 李和江

栓塞（不包括羊水栓塞）是孕产妇死亡的重要原因之一[1]。其中肺栓塞的常见类型为肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE），多发于深静脉血栓形成（deep venous throm-bosis，DVT）后，深静脉血栓脱落可堵塞肺血管，可引起血流动力学不稳定甚至猝死[2-3]，改善预后的关键在于及时发现、救治。但肺栓塞发病突然，临床表现复杂、体征多不典型，给临床早期诊治增加了困难。本文收集于浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院住院治疗的5 例孕产妇急性肺栓塞患者的临床资料进行回顾性分析并文献复习，为孕产妇急性肺栓塞的早期发现、及时救治提供参考意见。

1.1 一般资料 2018 年1 月至2022 年5 月在浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院住院治疗的孕产妇急性肺栓塞5 例，患者年龄28～41 岁，初产妇4例，经产妇 1 例。肺栓塞发生时间：孕期3 例，产后2 例（均为剖宫产术后）。患者既往均无血栓相关病史，否认家族血栓病史。见表1。

表1 5 例急性肺栓塞孕产妇基本情况

1.2 临床表现与诊断 5 例中早发临床表现为胸闷2 例；
表现为胸痛2 例；
表现为血氧饱和度降低并在48 h 后出现头顶部疼痛、四肢抽搐、意识丧失症状1例。5 例患者血D-二聚体变化差异大，均通过CT 肺动脉造影确诊肺栓塞。见表2-3，图1-2。

图1 5 例急性肺栓塞孕产妇D-二聚体（μg/L）变化情况

1.3 治疗与预后（1）抗凝治疗：5 例患者确诊后即用肝素抗凝治疗，患者1、2 的肺栓塞发生在妊娠晚期阶段，患者1 明确诊断后立即行剖宫产终止妊娠，术后12 h 开始抗凝治疗；
患者2 因“肺动脉高压”行剖宫产终止妊娠，术后明确肺栓塞，术后12 h 开始抗凝治疗。患者1、2 均首先使用微泵静脉输入普通肝素使血液快速肝素化，在重症监护室监测活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin stine，APTT），动态调整普通肝素用量以维持目标在正常1.5～2.5 倍，在病情稳定转入普通病房后改用低分子肝素皮下注射，12 h1 次；
其余3 例患者入院时为剖宫产术后或孕早期患者，予病房内低分子肝素皮下注射，12 h1 次。出院后5 例患者均继续规范抗凝，定期血管外科门诊随访。（2）其他治疗：患者1 因入院时查双下肢静脉血流淤滞，再发栓塞风险高，于剖宫产终止妊娠前行经皮下腔静脉滤器（inferior vena cava filter，IVCF）置入术。（3）预后：5 例患者整体预后良好，无孕产妇及围产儿死亡；
患者2 母体心功能轻度受损，新生儿预后良好；
患者3 因肺栓塞发生于孕早期，行医疗性流产结束妊娠。典型病例见图3-4。

图3 患者2 确认肺栓塞CT 肺动脉造影影像，箭头标注低密度充盈缺损处即为栓塞的肺动脉

2.1 孕产妇肺栓塞的症状及体征 急性肺栓塞中肺血管阻塞引起血流动力学不稳定、气体交换障碍、机体缺氧，呼吸系统与循环系统互为因果，最终导致心肺功能障碍[4]，临床上则可表现为“胸痛、咯血、呼吸困难”典型三联征症状，除此之外还可有胸闷、晕厥、心悸、咳嗽、发热等多种不典型症状。在本文叙述的5例病例中，2 例患者的早发临床表现为胸闷，2 例为胸痛，1 例为血氧饱和度降低并在48 h 后出现头顶部疼痛、四肢抽搐、意识丧失的症状，均未表现出典型的三联征症状。肺栓塞临床表现复杂多样，而孕产妇因子宫不断增大导致横膈上移、循环血量增加等原因同样会出现胸闷、呼吸困难、心悸等症状，因此在并发肺栓塞时更易出现误诊、漏诊或诊断不及时的情况。研究表明，未经治疗的肺栓塞死亡率可达30%～35%，诊断明确并经过充分治疗的患者，死亡率可降低至2%～8%[5]，因此改善急性肺栓塞预后的关键在于早期诊断、及时治疗。产科医生需提高对急性肺栓塞的警惕性，不仅要对出现典型三联征的孕产妇进行诊断，同时要重视各种不典型临床表现，如一旦发现不明原因的胸痛、胸闷、气促、血氧饱和度降低等症状，应立即进一步完善检查，排除肺栓塞。

图2 急性肺栓塞孕产妇1、2 BNP（pg/mL）变化情况注：BNP 为N 端B 型利钠肽前体

表3 5 例急性肺栓塞孕产妇辅助检查-影像学检查

图4 患者2 治疗后1 个月余复查CT 肺动脉造影影像，箭头标注同一部位充盈缺损面积较图3 明显减少

表4 5 例急性肺栓塞孕产妇治疗与预后情况

2.2 孕产妇肺栓塞的诊断 对于孕产妇急性肺栓塞的诊断，我国《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》（以下简称《指南》）、美国妇产科医师协会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）等均认为“金标准”是肺动脉造影（pulmonary arteriography，PAA）[6-7]，但是PAA 存在操作复杂、费用较高等缺点，而效果相似的CT 肺动脉造影（computed tomographic pulmonary angiography，CTPA）因其方便、快捷、准确性高，现已成为临床上确诊孕产妇急性肺栓塞的主要手段[8]。CTPA 是进行肺动脉扫描的一种检查手段，影像学上可直观地观察到充盈缺损的血管，提示血管栓塞状态。有研究表明，在肺栓塞诊断中，CTPA 总体敏感度为83%，特异度为96%[9]。本文5例患者均在行CTPA 后明确肺栓塞诊断。其余的影像学检查也可有一定的提示[4]，例如肺栓塞导致的心功能障碍可在心脏超声中有阳性结果，肺栓塞同时存在双下肢深静脉血栓可通过血管超声诊断，但这些辅助检查均没有统一性。本文中的患者1～4 心脏超声检查表现各异，而双下肢超声仅患者1 在术前有血流淤滞改变，可见心脏超声、双下肢血管超声等影像学检查不能作为明确诊断的手段。在CTPA 的安全性方面，目前研究认为胎儿可接受的放射性安全阈值为50 mSv，行CTPA 检查时胎儿的射线接受剂量为0.03～0.66 mGy[10]，远低于该阈值，在本文的5例患者中，患者2、4、5 在接受CTPA 检查时已终止妊娠，患者3 因处于妊娠早期行医疗性流产，仅患者1 在妊娠期间接受了CTPA 检查，随访中并未发现新生儿出现射线相关的畸形。因此，临床医生对于高度怀疑肺栓塞的孕产妇在综合评估后应积极行CTPA检查以明确诊断。

D-二聚体数值升高说明体内存在高凝状态，其作为急性肺栓塞阴性排除诊断指标广泛应用于早期筛查中[11]。但研究表明，孕产妇血液中凝血因子、纤维蛋白原以及纤溶酶原激活物抑制剂水平的升高可使血液处于高凝状态[12]，D-二聚体均高于正常水平。因此，小于500 μg/L[6]这个参考阈值对于孕产妇并不适用，而在现阶段的多项研究中，针对孕产妇的D-二聚体参考数值并未能达成共识[13]。本组5 例患者住院期间D-二聚体值整体波动范围为2960～21870 μg/L，差异巨大；
观察患者1、2 完整诊治过程中的D-二聚体变化可见，在肺栓塞急性发生时，D-二聚体未到达最高水平，2 例患者均在抗凝治疗后24 h 到达最高点，存在一定滞后性。值得注意的是，1、2、3、5 这4例患者的D-二聚体水平随着治疗的推进均进行性下降。可见D-二聚体在孕产妇肺栓塞诊断中的作用和具体参考数值需要进一步研究明确。

2.3 孕产妇肺栓塞的治疗 根据我国妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识，妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症（包括肺栓塞）的治疗措施主要包括：抗凝治疗、IVCF、溶栓治疗等[10]。（1）抗凝治疗[6，11]：妊娠期间抗凝药物应首选低分子肝素，分娩前12 h 停用，剖宫产后12 h 或阴道分娩后6 h 可重新开始使用。静脉注射普通肝素需要在密切监测APTT值下进行，临床上使用相对受限。产后可用华法林或利伐沙班口服治疗。华法林与利伐沙班同为产后常用的两种口服抗凝药物，有学者认为相较于华法林，利伐沙班的抗凝作用预测性好，治疗窗宽，出血风险较低，实际临床应用中临床医生可根据患者具体情况选择用药，但都应警惕用药后的出血风险[14]。产妇并发肺栓塞抗凝疗程至少3 个月，产后抗凝治疗至少6 周。本文中的5 例患者均在确诊后进行了规范抗凝治疗；
（2）IVCF：由于PTE 多继发于DVT 后，对于再次栓塞风险高的患者可在剖宫产术前临时放置下腔静脉滤器，于术后取出[15]。但孕产妇IVCF 的相关研究较少，不作为常规治疗手段，需权衡利弊后慎重决定。本文中患者1 在急性肺栓塞发生时行下肢血管超声见血流淤滞，患者再发栓塞风险高，经血管外科专科评估后于剖宫产术前行IVCF 置入术，剖宫产术后取取出，抗凝治疗同样遵循前文所述规范治疗方案，与其余4 例患者无原则上差异；
（3）溶栓治疗：溶栓治疗对于孕妇而言出血风险高，仅适用于那些存在危及生命的急性PTE 的妊娠患者（即PTE 导致的持续和严重低血压、休克）[10]，本文中5 例患者均未出现上述情况，未曾行溶栓治疗。

总之，血液高凝、静脉血流淤滞、血管壁损伤三大危险因素（即Virchow 三联征）贯穿于妊娠的任何阶段，妊娠期及产褥期女性PTE 的发病率是非妊娠期女性的4～5 倍[16]。但孕产妇的特殊生理变化使得急性肺栓塞的临床表现较一般肺栓塞患者更难鉴别、诊断，临床上应积极行CTPA 替代PAA 明确诊断。D-二聚体作为阴性排除诊断指标在孕产妇群体中具有特殊性，临床医生应更重视其治疗后的变化趋势，可将其作为肺栓塞抗凝治疗的疗效评价指标。孕产妇急性肺栓塞一旦明确诊断，应立即规范治疗，降低死亡率。产科医生作为孕产妇的临床第一接触人，应提高对孕产妇急性肺栓塞的认知，对高危患者予预防性治疗（如梯度加压弹力袜等），力争做到早预防、早发现、早诊断及早治疗，提高生存率。

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