徐晓华 张玉侠 林颖 刘睿艳 郑吉莉 陈轶洪 王文硕

(复旦大学附属中山医院 1.护理部 2.心脏外科，上海 200032)

心脏外科手术是治疗心脏结构和功能病变极为重要的手段，但由于手术和体外循环等因素对心脏功能的损伤，患者在术后早期易出现心肌功能抑制，影响血液射出和回流，使得液体在身体各部位蓄积，引发容量超负荷状态[1]，这会直接造成患者容量负荷过重、肺淤血、消化功能受损等问题，严重影响预后，增加死亡风险[2]。为防止容量超负荷，控制液体入量一直是临床上的常用措施[3]。在此项措施中，护士扮演着重要角色，起到监测患者出入量，控制液体输注和口服液体摄入的重要责任。为设置合理的液体入量，患者的容量反应性是重要的考虑因素，容量反应性代表了心脏对容量负荷增加后心输出量随之提高的能力[4]，若容量反应性不佳，增加液体入量后心输出量难以随之增加，易引起液体累积，造成容量超负荷[5]。由于现有的研究在探讨心脏术后液体入量与容量超负荷的关系时极少将容量反应性考虑其中，并且更缺少对于合理液体入量的探讨，因而本研究将针对这些问题进行研究，为临床指导心脏术后早期患者的合理液体摄入提供重要理论依据。

1.1一般资料 本研究选取于2020年10月—2021年11月入住复旦大学附属中山医院的心脏外科病房和心脏外科重症监护室的519例心脏外科术后患者作为研究对象。其中容量有反应组260例，容量无反应组259例。纳入标准：(1)心脏外科手术术后。(2)能在术后3 d内持续采集患者资料。(3)知情同意自愿参与研究。排除标准：(1)只进行主动脉手术、心脏移植术、经导管途径心脏手术的患者。(2)术前有肾功能衰竭、肺部慢性渗出性炎症、肝硬化门脉高压的患者。(3)医生判断病情严重，不适合参与本研究。以上患者中，男244例(47.01%)，女275例(52.99%)；
平均年龄(60.17±9.85)岁；
手术方式：心脏瓣膜手术297例(57.23%)、冠脉搭桥术93例(17.92%)、先天性心脏病纠治70例(13.49%)、其他心脏手术59例(11.37%)。本研究已获得复旦大学附属中山医院伦理委员会批准(编号：B2021-448R)。

1.2方法

1.2.1资料收集 在研究对象签署知情同意书后进行资料采集。临床资料均采集自医院电子病例系统；
容量反应性一律由研究者本人判定；
容量超负荷由床位医生根据前述标准判断；
患者日均液体入量体重比、日均液体累积比由患者的责任护士协助收集，研究者在研究开展前对护士做好培训，资料统一录入Excel中进行管理。

1.2.2测量指标

1.2.2.1患者临床资料 包括年龄、性别、身高、体重、是否有肺动脉高压、高血压、手术名称、术前NYHA心功能分级、欧洲心血管手术危险因素评估系统(European system for cardiac operative risk evaluation,Euroscore)得分、入心脏外科重症监护室24 h内的APACHE II评分、袢利尿剂使用情况(呋塞米等效剂量)、术前左心室射血分数(LVEF)。

1.2.2.2容量反应性 在患者术后第1天上午，通过被动抬腿试验(PLR)进行判定，先将患者床头抬高45°，床尾放平，稳定1 min，利用 FloTrac系统记录心脏搏出量(SV)。后将床头放平，双腿抬高45°保持2 min，期间待SV稳定后，再次记录。计算ΔSV = (SVPLR- SV基线)/ SV基线×100%，ΔSV≥15%定义为容量有反应性，否则为容量无反应性[6]。按照该指标将患者分入容量有反应组和容量无反应组。

1.2.2.3容量超负荷 由患者主治医生判断，于术后第1～3天，每日晨在常规治疗开展前进行评估，若患者符合以下表现中的任一项：新发的凹陷性水肿、肺部湿罗音、全身性水肿，或胸部X线显示肺淤血、肺水肿、胸腔积液，且3 d内有1次评估结果符合以上表现，则判定为容量超负荷状态[7]。

1.2.2.4患者液体入量相关指标 日均入量体重比：是指患者平均每日液体入量占患者体重的百分率(L/kg×100%)；
日均液体累积比：是指患者平均每日液体入量减去液体出量后再除以患者体重计算的百分率(L/kg×100%)。以上2个指标在患者术后连续观察3 d，取平均值获取[8]。

2.1不同特征的心脏手术后患者是否发生容量超负荷的比较 容量有反应组中有78例(30.00%)发生容量超负荷，容量无反应组中有136例(50.19%)发生容量超负荷，差异有显著统计学意义(χ2=5.19，P=0.023)。将不同容量反应性的心脏术后患者的容量超负荷发生情况进行比较：在容量有反应组当中，日均液体累积比更高者和术前诊为肺动脉高压者发生容量超负荷的比例更大，这些患者术后日均呋塞米用量也更高，而日均入量体重比与容量超负荷发生的关系并不显著。在容量无反应组当中，日均入量体重更高者、女性、体重偏低者、Euroscore评分偏高者及术前LEVF偏低者发生容量超负荷的比例更大，但日均液体累积比与容量超负荷发生的关系并不显著，见表1。

表1 不同特征的心脏手术后患者是否发生容量超负荷的比较

2.2容量超负荷与液体摄入的曲线关系和阈值效应分析 根据表1中的分析结果发现，与容量超负荷有显著统计学关联的液体入量指标在不同容量反应性的患者中并不相同。在容量有反应组，该指标为日均液体累积比；
而在容量无反应组，该指标为日均入量体重比，因而在曲线关系和阈值效应分析中，日均液体累积比和日均入量体重比将分别作为容量有反应组和无反应组的容量超负荷预测因素，其余与容量超负荷存在统计学关联的因素则作为干扰因素进行调整。

2.2.1容量有反应组 先利用平滑曲线拟合法了解容量超负荷与日均液体累积比的曲线关系，见图1(扫后文二维码获取)，由图1发现曲线存在2处折点。进而利用分段回归模型明确折点数值(模型整体对数似然比检验有统计学意义，P=0.023)，结果显示：当日均液体累积比处于1.7%～2.5%时，该指标与容量超负荷呈线性增长关系(OR=9.6，95%CI：7.9～11.7)。而日均液体累积比<1.7%或>2.5%时，其与容量超负荷的关系无统计学意义，见表2。

表2 容量有反应组日均液体累积比与术后容量超负荷曲线相关的阈值效应分析

2.2.2容量无反应组 平滑曲线拟合法绘制容量超负荷与日均入量体重比的曲线关系，见图2(扫二维码获取)，由图2中可见曲线存在一处折点。分段回归模型进一步明确折点数值(模型整体对数似然比检验有统计学意义，P<0.001)，结果显示：当日均入量体质量比为2.5%或以上时，该指标与容量超负荷呈线性增长关系(OR=7.8，95%CI:3.3～12.5)。而当该指标<2.5%时，其与容量超负荷的关系无统计学意义，见表3。扫二维码获取图1和图2。

表3 容量无反应组日均入量体重比与术后容量超负荷曲线相关的阈值效应分析

在本研究中，容量有反应组中有30.00%的研究对象发生容量超负荷，容量无反应组中有50.19%的研究对象发生容量超负荷，这一结果与国内开展的多项大样本研究[8-10]结果类似，且患者的年龄、NYHA心功能和Euroscore评分也较为接近。因此，本研究纳入的研究对象可代表国内大多数心脏手术患者。通过心脏术后患者液体入量相关指标与容量超负荷的关系探讨发现：在容量有反应性和容量无反应性2组，用来预测容量超负荷的液体入量相关指标各不相同，并且从预测关系的探讨结果来看，2组呈现了不同特点的曲线关系。由此可见，判断心脏术后患者是否达到合理液体入量，不同的容量反应性的患者有不同的标准。另外，通过曲线拟合和阈值效应分析可以发现：液体入量和液体累积比在不同的区段与容量超负荷发生呈现了不同的关系，不同区段间的“折点”和区段内的线性关系是合理液体入量确定的直接依据。

3.1预测容量超负荷的入量相关指标的差异分析 根据表1结果，在不同容量反应组中，与容量超负荷有显著统计学关联的液体入量相关指标并不相同，在容量有反应和无反应组，该指标分别为日均液体累积比和日均入量体重比。关于2组间出现此种的差异，容量反应性不同本身应是重要原因，容量反应性是心脏收缩能力和前负荷的综合体现，对于容量无反应者，液体进入体内后更多积聚于静脉系统，而非明显增加有效循环血量，易导致容量超负荷[11]。对此，临床通常会进行大量利尿，因而患者液体累积量增加不明显，但静脉系统和组织间隙的液体排出依然有限[12]，因而液体入量体重比更适合作为预测指标。但对于容量有反应的患者，液体进入体内后能用于增加有效循环血量，液体累积比是入量与出量之差与体重的比值，是直接反映液体在体内积聚的指标，能更好预测容量超负荷。

3.2不同容量反应性状态下心脏手术后早期患者液体入量的“合理阈值” 通过平滑曲线拟合和阈值效应分析发现，在容量有反应组中，当液体累积量低于体质量的1.7%；
在容量无反应组中，液体入量低于体质量的2.5%时，心脏手术后容量超负荷的发生风险均未随日均液体累积量和日均液体入量的增加而增加。因而，我们可以认为以上的数值在大多数情况下是心脏术后每日液体入量的“合理阈值”。关于其他研究对于“合理阈值”的探讨，Chen等[9]通过回顾性研究，将液体累积量的安全界值定为体重的5%；
另外Shahidi等[13]通过历史性队列研究，提出心脏术后患者每日液体累积量不应超过3 000 mL，不过这2项研究尚未将患者做容量反应性状态的区分，且后一项研究针对的为西方人群，对临床指导意义有限。而本研究基于中国患者开展，根据容量反应性对心脏术后患者进行了区分，可更好作为医护人员每日制定补液和口服摄入量的重要参考标准，也是护士进行患者出入量观察判断，控制患者的液体摄入，以及提醒医生增加利尿，增加出量的重要依据。

3.3入量相关指标超出“合理阈值”后的风险分析 根据分析结果，当患者日均液体入量相关指标超过“合理阈值”后，对于容量有反应的心脏术后患者，液体累积比每增加1%，患者容量超负荷发生风险增加9.6倍(OR=9.6，P<0.001)；
对于容量无反应性的心脏术后患者，液体入量体重比每增加1%，患者容量超负荷发生风险增加7.8倍(OR=7.8，P<0.001)。由此可见，超出合理阈值后的液体摄入对于患者健康可能产生重大的威胁。对此，国内外其他研究也得出了类似结论，Shen等[8]通过回顾性研究发现，术后48 h内液体累积比在3%以上相比于该指标为0的患者，急性肾衰竭发生风险提升2.042倍，术后48 h内液体入量体重比在10%以上相比于该指标为4%～6%的患者，急性肾衰竭发生风险提升1.405倍，当然该研究未考虑容量反应性这一因素，也未考虑液体入量相关指标的折点效应。Koc等[14]研究指出，心脏术后患者出现持续容量超负荷状态，其死亡风险会增加3.2倍，因而当心脏术后液体摄入超出了“合理阈值”，有必要尽快进行利尿、血滤等措施，并进行提醒医生进行强心治疗，对抗容量超负荷带来的风险[15]。

本研究采集心脏术后患者在术后早期的入量相关指标和容量超负荷发生情况，进行曲线拟合和阈值效应分析得出：术后早期应对患者进行容量反应性判断，以指导液体摄入。对于容量有反应和无反应的心脏术后患者，护士应着重关注的液体入量相关指标分别为每日液体累积百分比和每日液体入量体重比，其合理阈值分别为1.7%和2.5%，低于此限，以上指标的增加并不会增加容量超负荷风险，而高于此限，入量相关指标每增加1%，两类患者的容量超负荷风险分别提升9.6和7.8倍。当然，本研究具有一定的局限性，由于研究结果基于单中心的数据，研究得出的合理阈值尚需来自更多医疗机构的研究加以证实。同时，本研究为观察性研究，基于本研究的结果可进一步开展试验性研究，以验证按照合理阈值进行液体入量限制对于防止心脏术后容量超负荷的作用。

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