靳敬伟 刘梅

慢性肾脏病(CKD)是由各种原因导致的肾脏损伤或肾功能下降，其特点是发病率高和死亡率高[1]。据统计[2]，约11%～17%的成年人患有程度不等的CKD，己成为不可忽视的全球性健康问题。CKD的治疗除了控制原发病、消除疾病进展危险因素，更重要的是居家期间全程规范的自我管理[3]。积极的自我管理可以有效提高患者自我效能[4]。自我效能是个人自我管理态度及完成自我管理任务的能力[5,6]。医院-社区-患者一体化护理模式(一体化模式)以社区服务中心护理人员为主导，三甲医院护士为依托，对三级医院出院居家患者给予连续、一体化照护，使患者居家期间能够得到连续的健康指导，成功将院内护理延续至患者家庭。本研究联合社区服务中心护士采用一体化模式，对我院肾内科出院CKD患者进行健康管理指导，提高了自我效能，报道如下。

1.1 一般资料 选取河北医科大学第二医院肾内科2021年3～6月住院的CKD患者106例，其中男51例，女55例；
用随机数字表法分为对照组53 例和干预组，每组53 例。入组标准：(1)符合美国KDOQI临床指南CKD诊断标准[7]；
(2)未进行肾脏替代治疗；
(3)常住住址：河北石家庄市高柱社区管辖范围。排除标准：有严重并发症、认知障碍。入组患者及家属均签署知情同意书。

1.2 方法 对照组：运用出院后传统健康管理模式：出院14 d内进行1次电话回访，第3个月、6个月到社区服务中心复诊，社区护士评估患者，对健康问题进行指导。干预组：传统出院后健康管理方式+一体化模式，流程如下：(1)设计“肾内科出院CKD患者护理评估表”。采用奥马哈[8]分类系统进行评估，包括内容：①姓名、性别、年龄、文化水平、婚姻、家庭常住地社区卫生服务机构名称等；
②CKD患者居家健康需要；
③现存的健康问题。(2)模式构建与实施。①一体化模式内涵：依托三甲医院雄厚的护理专业力量，以社区服务中心护士为主导，对出院居家CKD患者予以连续、科学的一体化的健康指导，使患者居家期间仍能得到连续性照护，治疗效果及护理得以延续，自我效能得到提升。②成立一体化模式团队：肾内科护士7名，其中主管护师 6名，副主任护师 1 名任组长；
社区护师 5 名，主管护师9名。团队组建微信群，成立“肾友交流群”。执行路径：组长制订《CKD患者居家健康管理计划培训方案》并负责培训，医院和社区团队成员共同参加，内容包括CKD发生发展相关知识、饮食、用药、情绪及自我管理等。培训结束后由组长考核合格后方能上岗。③出院前准备：由三甲医院护士用“肾内科出院CKD患者护理评估表”，对患者进行一对一的评估并建立档案，包括症状、体征、实验室数据及心理，甄选出现存的健康问题以及居家健康需求，邀请患者及家属，一起制订具有实操性的健康管理计划。④出院当天：医院护士通过微信群将患者档案、健康管理计划推送至社区，社区护士接收后及时联系患者，纳入“肾友交流群”，1 周做家访，重点沟通出院时制订的健康管理计划。社区护士督导健康管理计划落实情况，对出现的偏差予以纠正。每个患者都配备一名社区主管护士，每周电话回访1次，每月家庭随访1次，遇到问题及时与主管护士沟通， 主管护士每日17∶00～18∶00在微信群解答患者问题。三甲医院护士对特殊疑难病例提供会诊。团队成员每月开展一次碰面会，组长负责质量控制，社区护士汇报健康管理计划执行情况及遇到的新问题，组长总结。同时根据社区护士需求进行有针对性的培训。②运作方式：家庭回访、电话回访以及微信平台交流。CKD患者出院后第 3 、第 6 个月到社区服务中心复查，其主管护士除评估健康管理计划执行情况外，通过追踪血生化指标，以及症状评估、药物管理及血压监测，向患者提供个性化的反馈。同时患者自我管理不良行为。见表1。

表1 肾内科CKD出院患者健康问题及干预内容

1.3 评价方法及指标 (1)评价方法。分别于出院前、干预后 3个月、干预后 6 个月评价CKD患者自我效能。(2)调查工具。参考杨碧萍等[9]主编的《高血压患者自我效能评价表》、自行编写自我效能评价表，内容包括4个方面：行为方式、生活方式、治疗依从性、遵医行为；
每个问题分5个等级，分值 0～4 分，即全部不可以、经常不可以、基本可以、经常可以、完全可以，满分 44 分，高水平≥31 分，中等水平 22～31 分，低水平<22 分。该量表 Cronbach’α 系数为 0.80。

2.1 2组一般情况比较 发放调查问卷106份并全部收回，2组一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者一般情况比较 n=53，例

2.2 自我效能比较 2种模式均提升了患者的自我效能，但干预组明显高于对照组(P<0.05)；
干预组在干预后第 3个月及6个月各项得分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 2组患者干预前后自我效能得分比较 n=53，分，

CKD患者实施一体化模式的必要性和可行性。CKD患者常继发于慢性疾病,如心血管系统疾病及糖尿病等，患者会出现多系统并发症[10,11]。由于患者住院时间较短，尚不能完全掌握CKD康复与护理等相关知识，出院居家时间越长，其遵医行为、自我管理能力也逐渐下降，常因劳累、感染、不遵医嘱用药以及水、电解质紊乱等诱发因素而反复住院[12,13]，据报道，2012～2014年CKD患者30 d内再入院率高达28%～31%[14]。本研究结果显示，一体化模式将院内护理及健康管理延伸到了家庭，提高了CKD患者自我管理能力。而良好的自我管理行为使患者在饮食、治疗、遵医行为的依从性更好，在疾病进展时能早发现、早处理，避免再住院[15,16]。这与Yang等[17]的研究结果一致。

一体化模式可显著提高CKD患者自我效能。本研究结果显示，传统健康管理模式和一体化模式都可提高 CKD患者的自我效能，但后者明显优于前者，究其原因,与下列因素相关：(1)社区服务中心护士家访发现患者的CKD知识欠缺，如对有关化验检查片面理解，饮食管理不严格，缺乏系统的健康指导。社区护士依据出院时制订的健康管理计划，有针对性地提供了合理饮食及用药、生活方式调节及运动等的指导，自我管理行为提高，有研究表明，良好的自我管理行为既提升了自我效能[18,19]，又稳定了血生化指标，延缓了肾功能下降速度[20]。(2)一体化模式从一对一的出院评估—确定个性化健康管理方案—社区服务中心护士督导—定时反馈，环环相扣，确保患者居家期间能得到连续、系统的健康指导。三甲医院护士与社区服务中心护士相辅相成，三甲医院护士负责质量监督，确保预定目标顺利完成[21]。(3)饮食疗法是CKD患者治疗的重要环节，指南建议根据CKD的严重程度，调整蛋白质、盐、钾、磷的摄入[22]。在出院患者需求中，91%的患者希望能够获得饮食指导，社区护士在第一次家访中，将饮食管理列为重点难点，根据患者肾功能水平和需求制订个体化饮食计划，手把手传授低盐、低脂、优质低蛋白饮食的制作方法，并提供食谱，在微信答疑环节，鼓励患者上传自己的食谱，交流选材技巧，护士最终点评指导。饮食干预可延缓肾功能损害进程，提升自我效能[23]。

一体化模式满足了患者出院后对医疗、护理及康复的需求，弥补了社区服务中心护理资源薄弱、三甲医院护理资源紧张，无法满足CKD患者出院居家后在饮食管理、康复、运动等方面的需求，体现了护理服务的连续性、全面性、协作性，减少了患者疾病反复和再住院率。

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