王欣丽， 甄 娜， 杨海龙， 朱建国*

1. 衡水市人民医院神经内一科， 河北 衡水 053000；

2. 衡水市人民医院胸外科， 河北 衡水 053000

认知损害在脑小血管病(CSVD)中较为常见，且具有临床表现复杂、隐匿起病、缓慢发展等特点，易导致诊断与治疗上的混乱，因此准确评估CSVD患者认知损害及其严重程度意义重大[1]。目前神经心理测试是评估CSVD认知损害主要方法，但要求参与测试的医师高度专业，且由于CSVD认知损害不同于一般神经心理疾病，临床常出现漏诊[2]。近年来，随着神经影像学技术快速进步，过去易被忽略的CSVD认知损害得以发现，其中，磁共振成像(MRI)是一种重要的颅脑检查影像工具，但常规MRI难以检出CSVD认知损害相关的白质纤维束损伤、脑微出血(CMBs)等[3]。多模态MRI在常规MRI基础上，可组合多种功能MRI技术，提高图像对比度，提供组织结构细微改变的高质量影像学信息，从而为CSVD认知损害评估提供影像依据[4]。据报道[5]，甲状腺功能状况与个体学习、记忆、认知等功能息息相关，对CSVD患者，甲状腺功能是否参与认知损害的发生和进展尚不明确。基于此，本研究尝试探讨多模态MRI技术和甲状腺激素与CSVD认知损害的关联性及临床意义，期待为CSVD认知损害评估、个性化治疗等提供参考。

1.1 一般资料

选取2020年5月至2022年6月我院收治的112例CSVD患者作为研究对象，其中女53例，男59例，年龄40～75岁，平均年龄(54.67±6.83)岁。纳入标准：符合CSVD诊断标准[6]；
既往无甲状腺手术史；
自愿签署知情同意书。排除标准：神经系统血管畸形者；
伴有颅内肿瘤者；
长期服用抗精神病药物或其他可能影响认知的疾病者；
急性心脑血管疾病者；
急性感染类疾病者；
听力、视力严重异常者；
先天性认知功能异常者。本研究通过医院伦理委员会审核，且患者及家属知情同意。采用简易智力状态检查量表(MMSE)评分进行认知损害评估[7]，<27分有认知损害，根据是否伴有认知损害，将112例CSVD患者分为损害组(n=49)、无损害组(n=63)，两组患者年龄、性别、体质量指数(BMI)、饮酒史、吸烟史、合并疾病、受教育层次比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1多模态MRI检查

就诊时应用3.0T头颅MRI(西门子Verio)8通道头颈部线圈，包括T1加权成像：轴位，层数34，层厚4 mm，成像视野256 mm×256 mm，矩阵512×512，回波时间4.6 ms，重复时间331 ms；
T2加权成像：轴位，层数34，层厚4 mm，成像视野256 mm×256 mm，矩阵512×512，回波时间80 ms，重复时间3013 ms；
液体衰减反转恢复序列：层数66，层厚2 mm，成像视野256 mm×256 mm，矩阵256×256，回波时间150 ms，重复时间9075 ms，翻转角90°，激励次数1，反转时间2250 ms；
磁敏感加权成像：层数162，成像视野230 mm×230 mm，矩阵480×480，回波时间7.2 ms，重复时间31 ms，偏转角17°及弥散加权成像。

采用W2MHS软件定量脑白质病变(WMLs)体积，使用Fazekas法对脑室周围及深部WMLs进行评分，其中，为去除头颅大小对结果影响，测量WMLs体积时进行标准化处理，WMLs(‰)=实测体积/颅内腔体积×1000，计数脑微出血(CMBs)数量[8]。记录基底节区、枕叶、顶叶与额颞叶各向异性(FA)值及表观扩散系数(ADC)。

1.2.2甲状腺激素检测

多模态MRI检测前，采集患者空腹外周静脉血5 mL，采用电化学发光法检测甲状旁腺激素(PTH)、三碘甲状腺原氨酸(T3)、甲状腺素(T4)、促甲状腺激素(TSH)指标水平，试剂盒均购于深圳市健竹科技有限公司(PTH批号：2020050634，T3批号：2020017726，T4批号：2020681425，TSH批号：2020932275)。

1.3 统计学方法

2.1 两组多模态MRI参数比较

损害组WMLs评分、WMLs体积、CMBs数量显著高于无损害组，基底节区、顶叶、额颞叶FA值显著低于无损害组(P<0.05)。见表1。两组多模态MRI检查见图1。

表1 两组多模态MRI参数比较

图1 多模态MRI检查

2.2 两组甲状腺激素比较

损害组PTH、TSH显著高于无损害组，T3、T4显著低于无损害组(P<0.05)。见表2。

表2 两组甲状腺激素比较

2.3 多模态MRI技术联合甲状腺激素评估CSVD认知损害的价值

WMLs评分、WMLs体积、CMBs数量、基底节区FA值、顶叶FA值、额颞叶FA值、PTH、T3、T4、TSH评估CSVD认知损害的曲线下面积(AUC)值分别为0.703、0.753、0.747、0.821、0.706、0.701、0.715、0.815、0.774、0.764，上述参数联合评估CSVD认知损害的AUC为0.918，大于各参数单独评估的AUC。见图2。

图2 多模态MRI技术联合甲状腺激素评估CSVD认知损害的ROC

2.4 多模态MRI参数、甲状腺激素与认知损害严重程度关系

WMLs评分(r=-0.924)、WMLs体积(r=-0.958)、CMBs数量(r=-0.933)及PTH(r=-0.874)、TSH(r=-0.765)与MMSE评分呈显著负相关(P<0.001)；
基底节区(r=0.801)、顶叶(r=0.829)、额颞叶(r=0.883)FA值，以及T3(r=0.871)、T4(r=0.859)与MMSE评分呈显著正相关(P<0.001)。

随着人口老龄化加剧，CSVD及其认知损害发生率逐渐升高[9]。目前普遍认为痴呆是一种可防控疾病。鉴于CSVD认知损害进展至痴呆过程漫长，若能在早期发现CSVD患者出现的认知损害，则能及时给予管理和干预，促进病情良好转归。

WMLs与CSVD早期认知损害显著相关[10]。脑白质与脑室周围形成基底外侧边缘环路、防御环路、内侧边缘环路，并与认知功能相关的神经纤维束、神经元联系紧密，一旦WMLs波及脑白质，可使白质神经纤维网络与脑组织结构完整性受到破坏，且还能通过改变脑储备功能，影响脑可塑性，导致认知损害[11]。WMLs在MRI T1加权成像呈低或等信号，在T2加权成像或液体衰减反转恢复序列呈高信号，病变范围大小不等，取决于扫描序列及病变严重程度。本研究结果显示，损害组WMLs评分、WMLs体积高于无损害组，提示WMLs情况与CSVD认知损害有关，多模态MRI可通过检测WMLs情况对CSVD认知损害做出明确评估。Amier等[12]报道，MRI可评估高血压程度与CSVD认知障碍关系。Dobrynina等[13]指出，MRI通过检测WMLs可对CSVD认知障碍做出诊断，本研究观点与之相似，佐证了MRI检测WMLs在评估CSVD中的应用价值。且本研究还发现，WMLs评分、WMLs体积与MMSE评分呈负相关，表明WMLs评分、WMLs体积还与认知损害严重程度有关。

CMBs病理机制是血管壁损伤破裂后出现的血细胞渗漏病灶。马红等[14]报道，通过比较是否存在脑微出血患者MMSE评分发现，存在脑微出血患者MMSE评分明显降低，并指出脑微出血是认知功能障碍的相关影响因素。本研究发现，与无认知损害者比较，认知损害患者CMBs数量明显增加，提示CMBs数量与CSVD认知损害有关，与以上学者结论相似，可见采用MRI检测CMBs数量可对CSVD患者是否伴有认知损害进行判别。T2加权成像、磁敏感加权成像均可检出脑微出血，表现为均质性、边界清晰、信号缺失灶，病灶为脑实质围绕，直径一般<10 mm，相应部位的T1、T2序列未提示高信号，其中磁敏感加权成像中CMBs更清晰，易于观测，但应注意与铁或钙沉积、血管流空等情况相鉴别。既往虽有采用MRI检测CMBs评估CSVD认知损害的，但多为比较有无CMBs患者认知功能改变，常未重视CMBs的数量，本研究则统计了CMBs数量对认知损害影响，系创新点之一，结果表明CMBs数量与CSVD认知损害及其严重程度有关，可为临床防治疾病进展提供参考。

在以上研究基础上，本研究发现，损害组基底节区、顶叶、额颞叶FA值低于无损害组，枕叶FA值与无损害组相似，与既往Talwar等[15]结果相似，提示基底节区、顶叶、额颞叶白质纤维束在大脑信息整合、处理中起到重要作用，多模态MRI可通过检测基底节区、顶叶、额颞叶FA值对CSVD认知损害做出明确评估。且基底节区、顶叶、额颞叶FA值与MMSE评分呈正相关，可反映患者认知损害程度。Andica等[16]报道，枕叶白质纤维束也参与大脑信息处理、执行功能，但本研究未见枕叶FA值与CSVD认知损害间有明显关系，可能与患者认知损害程度较轻，枕叶代偿有关，亦或是病例数不足造成了研究结果的偏倚，有待后续进一步探讨。

研究[17]发现，低血钙、高血磷等可刺激PTH合成分泌，导致PTH升高，并能通过调节钙磷代谢影响神经、细胞、肌肉兴奋性，使患者出现嗜睡、淡漠、记忆力降低等认知损害表现，本研究支持这一观点。van Vliet等[18]纳入74565名参与者，发现甲状腺功能减退与认知功能下降有关。本研究结果显示，CSVD伴有认知损害者TSH高于无认知损害者，T3、T4低于无认知损害者，提示甲状腺功能降低与CSVD伴认知损害有关，与以上研究结果相吻合。甲状腺功能减退可导致代谢速率降低和黏蛋白沉积，影响小脑功能，并可造成中枢神经系统广泛功能紊乱，从而参与认知损害的发生。可见对CSVD患者，应定期监测患者甲状腺功能，必要时给予药物干预，以预防甲状腺功能对认知功能的不良影响。同时ROC曲线分析显示，WMLs评分、WMLs体积、CMBs数量、基底节区FA值、顶叶FA值、额颞叶FA值联合PTH、T3、T4、TSH评估CSVD认知损害的AUC大于任一单一指标，提示多模态MRI技术联合甲状腺激素能提高对CSVD认知损害的评估价值，一方面多模态MRI能从影像学发现颅内解剖结构和功能的改变，另一方面甲状腺激素可从内分泌角度发现认知损害，所以两者联合反映的认知损伤途径更广泛，评估价值更高。

综上所述，多模态MRI参数、甲状腺激素与CSVD认知损害及其严重程度有关，联合检测可作为评估患者认知损害状况的一个有效方案，进而为临床诊疗提供客观依据。

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