张 云，龚航军，韩 刚，曹 羽，张言言，张 旭，胡 建

(上海中医药大学附属曙光医院胃肠外科·上海 201203)

反流性胃炎是指过多的胆汁、胰液及其他肠道内容物反流至胃内损伤胃黏膜，引起胃黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡或(和)呈萎缩样改变的一种病理现象。远端胃部分切除术患者幽门的抗反流功能丧失，成为反流性胃炎的重要原因。反流液的长期刺激，可引起胃炎、胃溃疡、胃癌、反流性食管炎、食管腺癌等并发症的发生，积极有效地防治反流性胃炎具有重要的意义。然而，目前缺乏针对远端胃切除术后反流性胃炎的相关中医证候研究，因此，本研究收集90例远端胃切除术后反流性胃炎患者的临床资料，分析其中医证候分布规律，为临床治疗提供依据。

1.1 一般资料 远端胃切除术后反流性胃炎病例来源于2020年1月—2021年1月在上海中医药大学附属曙光医院胃肠外科门诊和住院的患者，共90 例，所有患者前期手术均在本院胃肠外科完成。90例患者中，男性51例，女性39例；
年龄29～75 岁，平均年龄(61.4±12.7)岁；
术前有反流性胃炎病史19例；
术后行SOX辅助化疗79例；
毕I式吻合38 例，毕II式+Bruan吻合28例，Roux-en-y吻合24例；
所有患者术后均戒烟、戒酒。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断及分级标准 1)参照2001年中国中医药学会脾胃病专业委员会主编的《实用中医消化病学》中“胆汁反流性胃炎”的诊断标准[1]。

2)RGB分级标准[2-3]：胃炎严重程度分为1～4 4个等级，胃炎范围分为1～3 3个等级，胆汁反流程度分为1～2 2个等级，食物潴留分为1～4 4个等级。3)组织病理学分级：按照悉尼系统分类参照《慢性胃炎中西医结合诊疗共识意见》2011版[4]组织病理学标准，分为慢性炎症、活动性炎症、萎缩、肠化；
Hp感染严重程度分为无、轻、中、重4个等级。

1.2.2 中医证型诊断标准 根据临床观察，参照 2009 年中华中医药学会脾胃病分会《胃食管反流病中医诊疗共识意见》[5]和《慢性胃炎中西医结合诊疗共识意见》2011版[4]的中医证候诊断标准，分为4个中医证型。

1)脾胃失调型：症见胃脘胀满，大便稀溏，时有便意，肛门坠胀，且嗳气频频，或呃逆不止，胸骨后闷痛灼热，苔薄白腻，质淡，脉细；
2)脾肾两虚型：症见少气懒言，动则汗出，四肢寒凉不温，泛吐清水不止，苔薄白根腻，质淡，脉关尺俱弱；
3)肝脾失调型：症见呃逆频频，脾气急燥，两胁胀满，口苦咽干，大便溏，小便清长，苔薄腻，质淡红，关脉左弦右弱；
4)阴阳俱虚型：症见嗳气泛苦，胃脘寒冷，时有潮热，口干欲饮，盗汗。

1.3 纳入标准 1)符合诊断标准的远端胃切除术患者；
2)自纳入研究前1周起停用胃动力药、抑酸剂及胃黏膜保护剂等所有影响胃动力和胃分泌功能的药物；
3)胃镜检查胃炎严重程度、胃炎范围、胆汁反流程度1级以上；
4)年龄18～75 岁，性别不限：5)胃切除术后3 个月以上；
6)化疗患者停药4周以上。

1.4 排除标准 1)孕妇、哺乳期及未采取避孕措施者；
2)重要脏器如心、肺、肝、肾功能异常患者；
3)有重度胃肠道疾病史者；
4)有上消化道活动性出血者；
5)精神分裂症患者；
6)近期或正在参加其他临床试验者。

2.1 观察方法 根据统一制定的观察量表收集患者的姓名、性别、年龄、既往史、手术史、化疗史等一般资料，并收集胃镜检查资料和中医四诊资料进行中医辨证分型。

2.2 统计学分析 用SPSS 20.0统计软件分析，计数资料用[例(%)]表示，采用χ2检验；
等级资料采用秩和检验。设定检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

3.1 中医症状分布 患者最常见的临床表现为口苦咽干(56.7%)，其次为胃脘胀满(45.6%)、嗳气泛苦(40.0%)、两胁胀满(35.6%)。见表1。

表1 中医症状分布

3.2 中医证候分布情况 见表2。

表2 中医证候分布

3.3 中医证候与内镜下RGB分级的相关性 各证型间胃炎严重程度、胃炎范围、胆汁反流程度比较差异无统计学意义(P>0.05)，各证型间食物潴留比较差异有统计学意义(P<0.05)。脾胃失调型患者食物潴留多为1 级；
脾肾两虚型患者食物潴留1～3 级均常见；
肝脾失调型患者食物潴留以3级居多；
阴阳俱虚型患者食物潴留程度以2～3 级为主。见表3。

表3 不同中医证候患者内镜下RGB分级(例)

3.4 中医证候与组织病理变化的相关性 各证型间慢性炎症、活动性炎症、萎缩、Hp感染比较差异有统计学意义(P<0.05)，各证型间肠化比较差异无统计学意义(P>0.05)。脾胃失调型患者以轻度炎症及Hp感染为主要表现，脾肾两虚型患者以中度慢性炎症及萎缩多见，肝脾失调型患者中度慢性炎症、活动性炎症、Hp感染均为常见情况，阴阳俱虚型患者可出现重度慢性炎症及萎缩。见表4。

表4 不同中医证候患者胃组织病理变化(例)

远端胃切除术后胆汁反流性胃炎在临床极为常见，据报道，高达72%～73.5%的胃手术患者有胆汁反流性胃炎[6-7]。关于此类疾病在中医论述中并无明确的记载，根据患者发病症状可将其归于祖国医学“胃痞病”“呕胆”“反酸”等病证范畴，病位在胆胃，与肝脾肾密切相关，胆邪犯胃，肝胃不和，气机升降失常为主要病机[8]。

本次研究病例的发病症状以咽干口苦最为多见，其次为胃脘胀满、嗳气泛苦以及两胁胀满，说明本病的发生与胆胃功能失调关系密切。《灵枢·四时气》云：“善呕，呕有苦邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆”，《灵枢·经脉》云：“胃中寒则胀满”，《圣济总录》云：“足厥阴之经，起于大指。抵少腹，挟胃上贯膈布胁肋……夫肝受邪，则令气血不通。故令胁下胀满，引少腹而痛也。”不难发现，远端胃切除术后胆汁反流性胃炎虽然其消化系统的生理结构发生改变，但其根本仍在胆胃。胆汁正常排泄依靠胃气疏通下降之力，水谷精微消化又需凭借胆气向上升清之功。邪犯肝胆，胆气上逆，胆汁倒流，侵犯脾胃。胃为腑，体阴用阳，本系下降，受肝胆之扰，胃气反冲，故有此症。

本研究中，远端胃切除术后胆汁反流性胃炎中最常见的证型为肝脾失调，其次为脾肾两虚型、脾胃失调型以及阴阳俱虚型。分析结果可得，患者胃部切除，耗伤中气，君相不安本位，肝失疏泄，肝木乘土，加之肝胆互为表里，胆汁外溢，脾胃功能进一步受遏，为该病发病的主要病机。张红梅等[9]研究表明胆汁反流性胃炎的患者中53.7%既往有胆系疾病病史，与本次实验结果一致，表明肝胆功能失常与发病存在密切关联。此外，由于肾为先天之本，脾为后天之本，久病耗伤先后天元气，故对于术后病人，日久耗伤正气，故出现脾肾两虚的表现，更甚者伤及阴阳根本则可见阴阳俱虚型。同时，远端胃切除术后胆汁反流性胃炎病位仍在胃部，脾胃为仓廪之官，若术后患者饮食不加以控制，过食辛辣刺激之品，脾胃受损，纳运失职，邪滞胃脘，气机升降失司，亦可发为本病。

结合胃镜检查分析可知，各证型间食物潴留情况存在显著差异，脾胃失调型患者在4种证型患者中为最低，脾肾两虚及阴阳俱虚型表现居中，肝脾失调型患者食物潴留最严重，说明脾胃失调患者邪犯脾胃，尚未累及他脏，故潴留程度最低，而肝脾失调型患者胆胃制约失常，水谷之物当降不降，留滞中焦，故见胆汁反流、严重食物潴留。脾肾两虚、阴阳俱虚型患者病程日久，缠绵不愈，此时脾胃虚弱难以受纳，脾为运化中枢，脾虚纳少则潴留反之有所降低。此外，各证型之间的胃炎严重程度、胃炎范围、胆汁反流程度无显著差异，提示本病在疾病进展过程中持续存在炎症反应及胆汁反流情况。值得注意的是，脾肾两虚型与阴阳俱虚型患者的胃镜表现反应其胃炎程度及范围逐渐扩大，提示远端胃切除术后胆汁反流性胃炎随着术后病程延长或调护不当病情逐渐加重。如《脾胃论》云：“百病皆由脾胃衰而生”，久病损耗中气，故疾病程度逐渐入里而加重。

此外，通过组织病理学检查，笔者发现脾胃失调型患者以轻度炎症及Hp感染为主要表现，肝脾失调型患者中度慢性炎症、活动性炎症、Hp感染均为常见情况，脾肾两虚型患者以中度慢性炎症及萎缩多见，阴阳俱虚型患者可出现重度慢性炎症及萎缩，结果符合中医对于该类疾病的认识。由于胃部切除后胆汁反流性胃炎多为本虚标实、虚实夹杂，Hp等外邪趁机而入，因此当机体感受外邪而正气仍盛时，表现为轻度炎症及Hp感染；
正气渐伤而邪气愈盛时，肝失疏泄，胆胃不和，正邪抗争剧烈，故各种病理表现均可见；
久病缠绵，脾虚无权，邪盛正衰，伤及阴阳，则疾病损伤程度更加严重，表现为重度炎症、萎缩等。

本研究通过对远端胃切除术后反流性胃炎的相关中医证候研究，发现本病多由肝脾失调所致，临床表现以咽干口苦最为多见，胃镜表现及病理检查与中医对此病的认识一致。后续将加大样本量研究，进一步分析证明该疾病的证候及其临床表现的相关性。

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