王加芳 李进 汪云飞 胡燕燕 李东升 陈治军

武汉市第一医院1麻醉科，2皮肤科（武汉 430022）

光动力疗法是目前临床治疗鲜红斑痣的主要方法之一，具有疗效确切，安全性高，不良反应少的优点［1-2］。光动力治疗过程中会产生中至重度的疼痛，且治疗过程中需要患者良好的配合，因此完善有效的麻醉方案对于儿童光动力治疗的顺利实施起着至关重要的作用［3］。以往光动力治疗过程中多采用术前口服或肌注镇静镇痛药物、治疗部位涂抹含局麻药物的乳膏或凝胶、局部浸润麻醉等方法实施镇静镇痛，但这些方法对于儿童鲜红斑痣光动力治疗存在镇静不充分、镇痛效果差的缺点［4］。静脉全身麻醉具有镇静充分、镇痛效果好的优点，对儿童光动力治疗是一种较理想的麻醉方式，但目前国内外关于儿童在静脉全醉下实施鲜红斑痣光动力治疗的相关研究报道还非常少。艾司氯胺酮是一种新型的兼具镇静镇痛作用的静脉麻醉药，其对呼吸及循环系统的影响小，是目前小儿麻醉较理想的静脉麻醉药物［5］。本研究旨在评价艾司氯胺酮联合丙泊酚静脉麻醉用于儿童鲜红斑痣光动力治疗的安全性和有效性，为临床应用提供参考。

1.1 一般资料 本研究经医院伦理委员会批准（伦理批号：2020137），患儿家属签署知情同意书。选择2021年3-9月拟行光动力治疗的鲜红斑痣患儿80 例，鲜红斑痣分型为粉红型，年龄1～6 岁，性别不限，ASAⅠ或Ⅱ级。排除标准：近一周有鼻塞、流涕、咳嗽、发热等上呼吸道感染症状，合并有其他先天畸形者，对艾司氯胺酮或丙泊酚过敏者。采用数字表法随机将患儿分为两组：舒芬太尼复合丙泊酚组（S 组，n=40）和艾司氯胺酮复合丙泊酚组（A 组，n=40）。两组患儿年龄、性别、体质量、ASA 分级差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组患儿一般情况的比较Tab.1 Comparison of clinical characteristics between the two groups ±s

表1 两组患儿一般情况的比较Tab.1 Comparison of clinical characteristics between the two groups ±s

组别S 组A 组t/χ2值P 值年龄（岁）2.65±1.76 2.58±1.53 0.203 0.840性别（男/女）23/17 18/22 1.251 0.263体质量（kg）14.13±3.75 14.10±3.43 0.031 0.975 ASAⅠ/Ⅱ37/3 36/4 0.157 0.692

1.2 麻醉方法 所有患儿治疗前禁食6 h，禁饮2 h。入室后常规监测心率（HR）、心电图（ECG）、血压（BP）和脉搏血氧饱和度（SpO2），持续鼻导管吸氧5 L/min。两组均静脉推注1%丙泊酚（四川科伦药业股份有限公司，批号：E20080215）3 mg/kg 实施麻醉诱导，持续泵注丙泊酚6 mg/（kg·h）维持麻醉。待患儿意识及睫毛反射消失后实施光动力治疗前的准备工作，主要是对非照光区域的遮盖和保护，以及光敏剂海姆泊芬的提前预输注。准备工作完成后，S 组在照光前给予舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批号：01A07251）0.2 μg/kg，A 组在照光前给予艾司氯胺酮（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：210207BL）0.5 mg/kg。两组患儿的照光时间均为20 min。治疗过程中严密观察患儿的生命体征、镇静深度和体动情况，若患儿治疗过程中患儿出现明显体动，则S 组追加丙泊酚1 mg/kg、舒芬太尼0.1 μg/kg，A 组追加丙泊酚1 mg/kg、艾司氯胺酮0.25 mg/kg。若患儿SpO2低于90%时给予提高氧流量、手动托下颌或者面罩加压给氧辅助通气等方法改善氧合。发生心动过缓（HR<60 次/min）时静脉给予阿托品0.01 mg/kg，发生低血压时（MAP 降低幅度超过基础值20%）时给予麻黄碱0.1～0.2 mg/kg。治疗结束后，患儿转入麻醉恢复室继续观察，直至麻醉改良Aldrete 评分为10 分方可离开治疗室。

1.3 观察指标 观察记录治疗过程中患儿低血压（MAP 降低幅度超过基础值20%）、心动过缓（HR降低幅度超过基础值20%）等循环系统不良事件发生情况；
记录低氧血症（SpO2< 90%），上呼吸道梗阻（打鼾、喘鸣、呼吸困难、三凹征、喉痉挛等）和气道分泌物增加等气道不良事件发生情况。记录治疗过程中体动发生情况及程度，体动反应分为轻度（不影响治疗，无需干预），中度（影响治疗，需要追加静脉麻醉药物），重度（治疗中断或需要干预2 次以上）。记录两组患儿麻醉药物用量情况。记录两组患儿的苏醒时间（治疗结束到患儿清醒的时间）及麻醉恢复期相关不良事件（如躁动、恶心呕吐等）。采用FLACC（Face，Legs，Activity，Cry，Consolability）量表法［6］评价患儿苏醒后15 min的疼痛程度。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0 统计学软件进行分析。正态分布计量资料以均数± 标准差表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 精确概率法。P<0.05 为差异有统计学意义。

2.1 两组治疗过程中麻醉药物用量情况和呼吸循环系统不良事件的比较 S 组舒芬太尼总用量为（0.22 ± 0.05）μg/kg，A组艾司氯胺酮总用量为（0.53 ± 0.10）mg/kg，两组丙泊酚总用量差异无统计学意义（P>0.05）；
与S 组比较，A 组患儿治疗过程中低血压、心动过缓、上呼吸道梗阻和低氧血症发生率的明显降低（P<0.05），见表2。

表2 两组治疗过程中麻醉药物用量情况和呼吸循环系统不良事件的比较Tab.2 Comparison of dosage of anesthetic drugs and adverse events of respiratory and circulatory system between the two groups during treatment 例（%）

2.2 两组治疗过程中体动情况的比较 S 组体动发生率为25%，A 组体动发生率为20%，两组患儿治疗过程中体动发生率差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 两组体动情况的比较Tab.3 Comparison of physical movement between the two groups 例（%）

2.3 两组麻醉苏醒时间、疼痛评分及恢复期不良反应的比较 两组患儿麻醉苏醒时间、苏醒后FLACC 疼痛评分、恢复期不良反应发生率差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

表4 两组麻醉苏醒时间、疼痛评分及恢复期不良反应的比较Tab.4 Comparison of recovery time，pain score and adverse effects during recovery period in the two groups ±s

表4 两组麻醉苏醒时间、疼痛评分及恢复期不良反应的比较Tab.4 Comparison of recovery time，pain score and adverse effects during recovery period in the two groups ±s

组别S 组A 组t/χ2值P 值苏醒时间（min）11.35±2.53 12.03±2.32-1.240 0.219 FLACC评分3.1±1.3 2.7±1.2 1.283 0.205不良反应［例（%）］躁动3（7.5）2（5.0）0.213 0.644恶心2（5）0（0.0）2.051 0.152呕吐1（2.5）0（0.0）1.013 0.314复视0（0.0）3（7.5）3.117 0.077

鲜红斑痣也称为葡萄酒色斑（port-wine stain，PWS），是一种常见的先天性真皮浅层毛细血管网扩张畸形。70%～80%的PWS 发生在头面部区域，影响患者的外观。PWS 一般不会自行消退，未经治疗或治疗不充分者还可能随着年龄增大而进展，皮损颜色逐渐加深、增厚，甚至出现结节性损害，造成面部畸形等，给患者带来严重的社交和心理障碍［7］。目前光动力疗法是治疗PWS 的主要方法之一，其基本原理是将光敏剂海姆泊芬注入体内，再以特定波长的光照射病变部位，在局部形成大量的活性氧，活性氧会选择性地破坏血管内皮细胞，导致血管血栓形成，随后机化、纤维化，最终去除皮肤中扩张的畸形毛细血管网，具有疗效好，安全性高，不良反应少的优点［8-9］。

随着光动力治疗在临床的广泛开展，也发现了一些问题：一是光动力治疗过程中需要制动，目前接受光动力治疗的大多数是小儿，儿童心智发育未成熟，合作性差，对未知操作存在害怕和恐惧的心理，因此不能有效配合治疗；
二是光动力治疗过程中患者疼痛感明显，一些患者因为无法耐受疼痛而使治疗中断，重复治疗的依从性较差。一项在成人患者的研究中显示，光动力治疗过程中患者VAS 评分达到8.17 分，即使术前口服羟考酮和对乙酰氨基酚等镇痛药物，也不能有效缓解治疗过程中的疼痛［10］。疼痛已经成为阻碍光动力治疗广泛开展的一个重要因素［11］。

为了缓解光动力治疗过程中的疼痛，目前临床常采用术前口服或肌注镇静镇痛药物、治疗部位涂抹含局麻药物的乳膏或凝胶，术中冷风镇痛、吸入笑气等，但这些方法对于儿童鲜红斑痣光动力治疗普遍存在镇静效果不确切、镇痛效果差的缺点［12］。鞠文等［13］采用术前右美托咪定滴鼻联合水合氯醛灌肠的方法实施小儿鲜红斑痣光动力治疗的麻醉，研究发现大多数患儿平均镇静时间仅为7.75 min，能全程镇静者非常少，且对于术中疼痛刺激较大的患儿麻醉效果差。静脉全麻具有镇静充分、镇痛效果好的优点，对儿童光动力治疗是一种较理想的麻醉方式，检索国内外相关文献，目前关于儿童在静脉全醉下实施鲜红斑痣光动力治疗的研究报道还非常少［14］，因此开展相关的临床研究很有必要。

光动力治疗大多是门诊的患儿，需当天离院回家，其麻醉的要求与日间手术的麻醉有相似之处，理想的麻醉药物应具备作用时间短恢复快的特点［15］。在初期的临床工作中，笔者采用的是丙泊酚联合舒芬太尼的静脉麻醉方案，此方案虽然能满足患儿镇静镇痛需求，但对呼吸循环系统的影响较大，易增加患儿气道不良事件（呼吸抑制，上呼吸道梗阻，低氧血症等）、低血压和心动过缓的发生率。艾司氯胺酮是一种新型的兼具镇静镇痛作用的麻醉药，它是氯胺酮的旋光异构体，效力是氯胺酮的两倍，且具有更少的神经系统不良反应，药代动力学可控［16］。目前的临床研究已证实艾司氯胺酮镇痛镇静效果确切，可以减少术中丙泊酚的用量，且对患者呼吸循环的影响较小，不增加围术期不良反应发生率［17-19］。因此，本研究将艾司氯胺酮复合丙泊酚用于儿童光动力治疗。

本研究结果显示，艾司氯胺酮组患儿治疗过程中低血压、心动过缓和低氧血症发生率降低，其可能的原因除了因为对照组使用的舒芬太尼对呼吸循环有抑制作用，可能还与艾司氯胺酮具有中枢拟交感作用，对呼吸循环有轻度兴奋作用，与丙泊酚在药理学上有一定的互补作用有关［20-21］。

查阅相关文献［22-24］，结合前期的临床预实验，本研究中艾司氯胺酮的负荷剂量为0.5 mg/kg。本研究结果显示，两组治疗过程中体动发生率无明显差异，提示0.5 mg/kg 的艾司氯胺酮的镇痛效果不低于0.2 μg/kg 的舒芬太尼，能够满足光动力治疗过程中患儿对镇痛的需求，且可以降低麻醉过程中患儿呼吸循环系统不良事件的发生率，因此安全性更高。

本研究结果显示，两组患儿麻醉苏醒时间、恢复期不良反应发生率和术后疼痛评分无明显差异，艾司氯胺酮组患儿苏醒期并未发生明显躁动和认知障碍等精神类问题，说明艾司氯胺酮复合丙泊酚的麻醉恢复质量可以满足门诊诊疗的要求。这可能是因为艾司氯胺酮相对用量少、代谢更快，因此恢复时间短，围术期神经系统不良反应发生率较低［25-27］。

本研究的不足之处：本研究中未对艾司氯胺酮的剂量进行分组研究，因此对于光动力治疗过程中艾司氯胺酮的最佳使用剂量还有待进一步的临床研究；
本研究的纳入对象为年龄1～6 岁、鲜红斑痣临床分型为粉红型的患儿，对于更大年龄和其他分型的患儿，该麻醉方案是否安全有效还有待进一步研究；
本研究为单中心、小样本研究，样本量偏小，未来还有待多中心、大样本的研究证实。

综上所述，艾司氯胺酮复合丙泊酚可以安全、有效地用于儿童鲜红斑痣的光动力治疗中，对患儿的呼吸循环影响小，麻醉相关不良反应轻，值得临床推广。

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