李 青 肖政华 钟 燕 卢露星 谭芊任 崔峻松

1.贵州中医药大学 贵州 贵阳 550002;2.贵州中医药大学第二临床医学院 贵州 贵阳 550002

萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis, CAG)是一种常见的、难治的消化系统疾病，病理表现为固有腺体萎缩和化生，腺体数量减少，粘膜变薄，后见上皮内瘤变，被称为胃癌癌前疾病。临床症状多不典型，其患病率与胃癌发病率呈正相关。研究表明[1]该病与幽门螺旋杆菌(helicobacter pylori, HP)感染、饮食和环境因素、胆汁反流等多因素有关。其中，幽门螺旋杆菌是慢性胃炎、消化性溃疡和胃癌的主要致病因子，被世卫组织列为胃癌I类致癌因子，HP阳性患者癌变率较HP阴性患者明显升高[2]，根除HP可使HP相关CAG患者临床症状得到改善且可修复胃黏膜组织学形态[3]，目前临床多采用三联、四联及序贯疗法作为主要根除方案，但随着抗生素的滥用，HP耐药率逐步上升，其根除率不甚理想[4]，及时有效根除HP是目前研究的重点，对预防胃癌的发生有重要意义。本研究将使用科学统计方法，探讨胃复春联合治疗HP阳性萎缩性胃炎的有效性和安全性。

1.1 纳入和排除标准 纳入标准：治疗组使用胃复春联合HP根除术(三联或四联疗法)，对照组予单独HP根除术治疗HP阳性且诊断为慢性萎缩性胃炎的随机对照试验。排除标准：同一数据发表多次、综述和动物实验类、无法获得原始数据和非中英文文献。

1.2 检索策略 中文以“胃复春”“慢性胃炎”“萎缩性胃炎”“幽门螺旋杆菌感染”为主题词或自由词；
英文以“WeiFuChun”“chronic gastritis”“chronic atrophic gastritis”“Helicobacter pylori”“CAG”“HP”“H.pylori”为主题词或自由词，分别在中国知网、万方数据知识服务平台、中国生物医学文献、维普网、The Cochrane Library、PubMed、Embase共7个数据库进行文献检索，建库时间至2021年12月，全面检索收集有关胃复春联合HP根除术治疗萎缩性胃炎相关研究。

1.3 文献筛选、数据提取及量表评分 纳入文献的主要结局指标为疗效、HP根除率、不良反应发生率，不良反应包括过敏、嗜睡、恶心呕吐、头晕、便秘、肝功能损害等。由2名研究者共同搜索文献后分别独立筛选文献、提取一般文献特征、数据提取、文献质量评价并交叉核对，并用改良Jadad评分量表对文献进行评分，1～3分为低质量文献，4～7分为高质量文献。

1.4 数据处理 使用Review Manager 5.3软件进行Meta分析。其效应量采用OR值及其95%CI进行描述。采用P值和I2对所纳入文章的数据进行异质性检验，若P>0.1且I2<50%时，提示各研究间不存在异质性，使用固定效应模型；
若P≤0.1或I2≥50% 时，则提示各研究间存在异质性，需寻找异质性来源，必要时使用亚组分析，若未明确异质性来源，使用随机效应模型。使用漏斗图对纳入文献进行发表偏倚检验。

2.1 文献检索结果及纳入文献的一般特征 共检索文献962篇，通过阅读题目、摘要、仔细阅读全文后，最终纳入13篇，具体筛选步骤如图1所示，文献风险评价如图2所示，所纳入的文章一般特征见表1。

图1 文献筛选步骤图

图2 文献风险评价图

表1 纳入文献的一般特征表

2.2 结果分析

2.2.1 胃复春联合HP根除术与单独HP根除术临床疗效比较 所纳入文献中，共有11篇比较两种方案的临床疗效，研究之间无异质性(P=0.69，I2=0%)，予固定效应模型合并分析。结果显示胃复春联合HP根除术治疗HP阳性萎缩性胃炎临床疗效比单独HP根除术好(OR=1.18，95%CI=1.11-1.24，P<0.00001)，如图3所示。

图3 临床疗效森林图

2.2.2 胃复春联合HP根除术与单独HP根除术HP根除率比较 所纳入的文献中，共有8篇比较两种方案的HP根除率，研究间轻微异质性(P=0.004，I2=67%)，采用随机效应模型合并分析。结果显示胃复春联合HP根除术治疗HP阳性萎缩性胃炎HP根除率比单独HP根除术高(OR=1.23，95%CI=1.10-1.37，P<0.001)，如图4所示。

图4 HP根除率森林图

2.2.3 胃复春联合HP根除术与单独HP根除术HP不良反应发生率比较 纳入的文献中共有4篇比较两种方案的不良反应发生率，研究之间不存在异质性(P=0.35，I2=9%)，用固定效应模型合并分析。结果显示胃复春联合HP根除术治疗HP阳性萎缩性胃炎不良反应发生率低于单独HP根除术(OR=0.45，95%CI=0.25-0.82，P<0.01)，如图5所示。

图5 不良反应发生率森林图

2.3 发表偏倚评价 共纳入13篇研究，其中共11篇报告临床疗效，故用临床疗效指标绘制漏斗图，如图6所示全部研究均在漏斗图的可信区间内，提示所纳入研究不存在异质性，数据结果可靠。

图6 发表偏倚评价图

研究显示，对于萎缩性胃炎伴HP阳性的患者，相较单独使用HP根除术者，使用胃复春联合HP根除术治疗能提高临床疗效、提高HP清除率且降低不良反应发生，说明在HP根除术基础上加用胃复春可取得更好效果。本文使用改良Jadad评分，有4篇文章为4分，且经过漏斗图检验数据结果无偏倚风险，总体数据可信度较高；
不足之处在于个别研究纳入病例较少，可能会存在地区偏差。

CAG被视为胃黏膜炎症向癌症转变的关键节点，应尽早对其干预。HP是1983年首次从慢性活动性胃炎的胃黏膜活检组织中分离出来的[18]，其本身不具致癌性，但有尿素活性，可分解尿素产氨，营造适宜HP生存环境，长期存在会慢性刺激胃黏膜产生各种不同程度炎症，还能诱导miRNA表达，使其参与免疫调节、细胞分化和凋亡、增值等多种致病机制[19]。此外，HP感染可激活人体免疫系统，致使大量炎性细胞聚集、浸润，如IL-8、PCT、TNF-α等[20]，使黏膜呈现炎症反应导致萎缩、化生、异型增生，进而发展为胃癌。因此，对于HP阳性的萎缩性胃炎，根据中医“未病先防，已病防变”理论，及时有效根除HP有助于胃黏膜的修复，改善黏膜炎症反应，延缓胃黏膜萎缩、化生，甚至逆转黏膜萎缩。现指南多推荐含铋剂的四联方案[21]，临床效果满意，但HP耐药率逐年上升，根除率下降是当前需解决的难题[22]。因此新的有效根除方案亟待发现，中西医结合治疗应运而生。

中医学中，萎缩性胃炎病因多与饮食不调、情志不遂、外邪犯胃等因素有关，中焦脾胃受损，枢机不利，气血生化乏源，食积、瘀血、痰湿、热毒等多种病理因素滞于胃脘，脾胃失养而发病[23-24]。该病多见胃脘部疼痛和胀满、纳差、反酸烧心等不适。中医并无CAG之名，据其表现归属于“胃痛”“胃痞”“腹痛”等范畴。胃复春片为中成药，成分包括麸炒枳壳、香茶菜、红参。君药红参有益气健脾、调理气血之用；
臣药香茶菜可解毒活血理气；
佐以枳壳理气化痰止呕，三药共奏健脾益气、活血解毒之功。基于网络药理学发现枳壳有一定的抗癌机制，其有效成分橙皮素、谷固醇、川皮苷可作用于细胞增值、凋亡、分化和免疫有关的热休克蛋白HSP90-α，从而抑制肿瘤细胞的增值[25]。香茶菜中二萜类成分能使其从多靶点发挥其抗肿瘤机制[26]。王辉俊等[27]研究表明香茶菜可通过均一糖蛋白成分XPS10-1抑制单体血红素酶IDO从而达到抗肿瘤效果；
另可通过调节雌激素水平、细胞周期和增殖、调节肿瘤转移的靶点从而发挥抗肿瘤作用，是重要的抗肿瘤先导物[26]。研究发现胃复春可有效抑制HP生长繁殖，可能与其抗菌及改变HP生存环境相关，并能调节胃肠激素水平、免疫功能和炎症因子，消除胃黏膜炎症、改善局部循环，促进黏膜修复和再生[28-29]。钱泽开等[30]发现胃复春可通过调节血清NF-kB、COX-2和IL-8水平从而达到改善黏膜充血、水肿，与西药联用能够抑制胃黏膜萎缩；
此外胃复春还能兴奋中枢神经系统加强机体抵抗[9]。

综上所述，对于HP阳性萎缩性胃炎患者，胃复春不仅有助于清除HP，同时还能促进黏膜修复。当然CAG的发生不仅只有HP感染，同时还应控制其他危险因素，如吸烟、饮酒、食用油炸和腌菜类食物等，对CAG患者饮食和生活习惯进行调控，结合中西医指导用药，多层次、多方面促进黏膜修复，进而预防和控制萎缩性胃炎恶化，对胃癌的发生有极其重要的预防作用。

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