焦明娜，霍红艳

(1.陕西中医药大学附属医院第一手术麻醉科,陕西 咸阳 712000;2.西安高新医院麻醉科，陕西 西安 710075)

腹腔镜手术因其安全性和有效性高而被临床广泛使用，但因老年人身体素质差，多伴有基础疾病，又因腹腔镜手术中气腹的使用导致腹压升高、CO2水平上升，进而引起患者血流动力学不稳，因此需要对麻醉方案进行慎重选择[1-3]。右美托咪定是一种选择性强的α2-肾上腺素受体激动剂，具有抗焦虑、镇静和镇痛作用，不仅可以减轻α1肾上腺素引起的血管收缩和血压波动，提高单肺通气患者的氧饱和度，还可以抑制分泌物[4-6]。氢吗啡酮是一种新型的阿片类镇痛剂，与其他镇静药物相比具有镇痛作用强、持续时间长、不良事件少等特点，适用于全麻诱导和术后急性疼痛的治疗，由于其亲水性，可提供长效的疼痛缓解作用，并且由于其亲脂性而引起的不良事件较少，所以适合加速术后恢复方案[7-8]。本研究通过比较不同麻醉方式对腹腔镜下胃肠道手术的老年患者的麻醉效果，以期为临床麻醉方式的选择提供依据。

1.1 一般资料 选取2019年7月至2022年6月我院行腹腔镜下胃肠道手术的老年患者81例为研究对象，病例纳入标准：年龄60～90岁，性别不限；
美国麻醉医师协会 (ASA) 分级Ⅰ-Ⅱ级；
所有患者均全麻，手术方式为腹腔镜下胃肠道手术；
签署书面知情同意书且经医院伦理委员会批准。排除标准：体重指数(BMI)≥18 kg/m2或≤30 kg/m2；
酗酒或吸毒，有慢性疼痛史、既往神经痛、消化道溃疡、胃食管反流或精神疾病；
有严重肾或肝功能障碍、全身麻醉下延迟恢复的既往史；
无法理解普通话、无法正确描述术后疼痛(例如语言障碍、神经精神障碍)；
术前24 h内服用阿片类药物，术前15 d服用单胺氧化酶抑制剂或抗抑郁药；
术前24 h服用镇静剂；
焦虑或抑郁症患者。随机将患者分为随机分为三组：右美托咪啶组、氢吗啡酮组和联合用药组，每组27例。其中，右美托咪啶组男15例，女27例，年龄(71.78±4.19)岁，BMI(23.51±1.69)kg/m2，ASA Ⅰ级14例，Ⅱ级13例。患者中2例有手术史，3例患有糖尿病，2例有高血压，近5年有吸烟饮酒史4例。氢吗啡酮组男14例，女13例，年龄(71.24±3.85)岁，BMI(22.16±1.42)kg/m2，ASA Ⅰ级15例，Ⅱ级12例。患者中2例有手术史，3例患有糖尿病，3例有高血压，近5年有吸烟饮酒史5例。联合用药组男16例，女11例，年龄(70.24±5.41)岁，BMI(22.16±1.42)kg/m2，ASAⅠ级16例，Ⅱ级11例。患者中1例有手术史，2例患有糖尿病，3例有高血压，近5年有吸烟饮酒史4例。三组患者一般资料比较无统计学差异(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者均接受标准化麻醉方案，术前禁食禁水8 h，到达手术室后，建立了ASA标准监测，包括心电图、有创血压和脉搏血氧仪。麻醉诱导：患者取俯卧位，待手术部位定位完毕后，消毒铺巾，在手术部位局部注射1%利多卡因10 ml后，经静脉给予镇静、镇痛药物，右美托咪啶组：静脉泵注0.5 μg/kg右美托咪定；
氢吗啡酮组：静脉注射15 μg/kg氢吗啡酮；
联合用药组：静脉注射0.5 μg/kg右美托咪定+15 μg/kg氢吗啡酮。麻醉维持：麻醉诱导完成后吸入纯氧，气管插管进行机械通气，呼气末二氧化碳分压维持30～40 mmHg，潮气量维持5～7 ml/kg，监测麻醉深度。异丙酚(静脉泵注)+七氟醚(吸入)维持麻醉，异丙酚4～6 mg/(kg·h)静脉滴注。3%七氟醚吸入麻醉，术毕停用，将患者送至观察室。所有患者保留自主呼吸，术中常规监测生命体征，并使用脑电双频指数(BIS) 麻醉深度监测仪监测麻醉深度，同时，根据麻醉深度、手术需要、手术刺激程度、个人体质状况等调整麻醉药物剂量，以维持合适的麻醉深度及镇痛强度，必要时应用血管活性药物维持患者循环稳定。术毕将患者置于平卧位，送入麻醉恢复室，待患者完全苏醒后安返病房。

1.3 观察指标 ①血流动力学指标：记录麻醉诱导前(T0)、手术开始(T1)、拔管时(T2)、拔管后30 min(T3)的平均动脉压(MAP)和心率(HR)。②术后恢复质量：使用15项恢复质量评分(QoR-15)和简易精神状态检查 (MMSE) 评估患者术后的恢复质量。QoR-15量表表包含呼吸、饮食、个人卫生、睡眠等15项内容，每项0～10分，总分0～150分，分值越高说明恢复质量越好。MMSE量表包括定向力(10项)、记忆力(3项)、注意力与计算力(5项)、回忆(3项)和语言(9项)，其中每项均1分，总分为0～30分，分值越高，说明术后恢复情况越好。③镇痛效果：采用视觉模拟评分(VAS)评价患者术后4、8、12、24 h的镇痛效果，使用一条长约10 cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。④不良反应发生情况：记录患者循环波动、呼吸抑制、干呕恶心、嗜睡头晕和躁动等不良反应发生情况。

2.1 三组患者围手术期MAP、HR比较 见表1。三组患者T0时MAP、HR比较无统计学差异(均P>0.05)；
与T0时相比，三组患者T1～T3时MAP、HR降低(均P<0.05)，与右美托咪啶组和氢吗啡酮组相比，联合用药组在T1～T3时MAP、HR降低(均P<0.05)。

表1 三组患者围手术期MAP、HR比较

2.2 三组患者术后恢复质量比较 见表2。三组QoR-15和MMSE评分比较联合用药组>右美托咪啶组>氢吗啡酮组(均P<0.05)。

表2 三组患者术后恢复质量比较(分)

2.3 三组患者术后VAS评分比较 见表3。术后不同时间段及同一时间段VAS评分比较联合用药组<氢吗啡酮组<右美托咪啶组(均P<0.05)。

表3 三组患者术后VAS评分比较(分)

2.4 三组患者不良反应发生情况比较 见表4。三组循环波动、呼吸抑制、干呕恶心、嗜睡头晕和躁动等不良事件发生率比较联合用药组<右美托咪啶组<氢吗啡酮组(均P<0.05)。

表4 三组患者不良反应发生情况比较[例(%)]

手术可以有效切除肿瘤组织和切除转移性淋巴结，但创伤性损伤可引发机体非特异性反应，导致患者血流动力学改变和生命体征波动，严重者甚至出现缺血性损伤[9-10]。应激反应、手术创伤、脑血管微循环恶化、低氧血症等因素均可增加认知功能障碍的可能性[11-12]。麻醉药物可通过作用于中枢神经系统直接影响这一并发症，因此选择合适的麻醉辅助剂有利于术后恢复和改善患者预后[13-14]。术后并发症很常见，发生率为5%～43%。它们通常会导致住院时间延长、费用增加、康复改变和患者满意度下降[15-16]。多模式镇痛的概念在全球临床实践中确立，对于多模式麻醉镇痛方案，阿片类镇痛剂是诱导麻醉的主要药物[17-18]。本研究结果显示三组患者T0时MAP、HR比较无统计学差异；
与T0时相比，三组患者T1～T3时MAP、HR降低；
与右美托咪啶组和氢吗啡酮组相比，联合用药组在T1～T3时MAP、HR降低；
三组QoR-15和MMSE评分比较联合用药组>右美托咪啶组和>氢吗啡酮组。提示与单独用药右美托咪啶或氢吗啡酮相比，联合用药能显著降低患者平均HR和MAP，并且能有较好的术后恢复质量。

右美托咪啶是一种α2-肾上腺素能受体激动剂，可以抑制中枢神经系统的交感神经冲动，提高迷走神经的活动，从而在维持脑氧代谢的同时降低低血压的几率，减轻脑灌注损伤，进而保护脑功能。在激活α2肾上腺素能受体激动剂时，右美托咪啶可降低去甲肾上腺素的分泌频率，控制自主神经反射。氢吗啡酮是一种半合成阿片类药物，通过中枢神经系统中的m-阿片受体发挥镇痛作用。它被认为是治疗中度至重度疼痛的吗啡的有效替代品。与许多药物不同，氢吗啡酮不通过细胞色素P450(CYP)途径代谢，而是主要在肝脏中通过葡萄糖醛酸化代谢为主要代谢物氢吗啡酮-3-葡萄糖苷酸、氢吗啡酮-3-葡萄糖苷和二氢异吗啡-6-葡萄糖苷酸，并在尿液中排出。由于氢吗啡酮不通过CYP系统代谢，因此与其他阿片类药物(如羟考酮和可待因)不同，它不太可能参与药物间相互作用。右美托咪啶与氢吗啡酮合用可充分缓解围手术期应激反应，维持血流稳定并降低术后不良事件发生率。本研究发现三组循环波动、呼吸抑制、干呕恶心、嗜睡头晕和躁动等不良事件发生率比较联合用药组<右美托咪啶组<氢吗啡酮组，提示右美托咪啶联合氢吗啡酮麻醉可以有效降低术后并发症发生的几率，保证患者的远期预后。

理想的阿片类药物应该是一种能在中等持续时间内快速缓解疼痛，同时产生最小的生理或心理不良反应的阿片类药物[19]。氢吗啡酮是目前广泛用于临床麻醉和术后镇痛的阿片类镇痛药。据报道，与吗啡相比，氢吗啡酮可改善患者的术后恢复[20]。本研究发现各组患者在血流动力学变化、术后疼痛和术后恢复质量评分方面具有统计学差异。阿片类药物与改变情绪状态、调节情绪反应和锻炼情绪增强特性有关，从而减少情绪障碍。然而，外源性阿片类药物会阻止β-内啡肽的产生，并下调和损害μ阿片受体的功能，间接限制多巴胺在中枢神经系统中的作用，导致快感缺乏的感觉。氢吗啡酮对μ阿片和δ阿片受体具有高亲和力，因此推测由氢吗啡酮引起的镇静改善的潜在机制与兴奋的μ阿片受体诱导的疼痛缓解和兴奋的δ阿片受体引起的抗焦虑和抗抑郁有关。

综上所述，氢吗啡酮复合右美托咪啶有利于维持腹腔镜手术患者的血流动力学，镇痛、术后恢复质量较好，VAS评分和不良反应发生率较低，值得临床推广。

猜你喜欢咪啶吗啡阿片类无阿片类药物的全身麻醉策略在围术期应用的可行性研究当代医药论丛(2022年3期)2023-01-04勘误：介入放射学杂志(2022年11期)2022-03-04阿片类药物的围术期应用：当前的关注和争议上海医学(2020年2期)2020-12-31褪黑素和吗啡联合使用能提高吗啡镇痛效果医药前沿(2020年23期)2020-12-03戒毒瘾丸对大鼠吗啡戒断症状的影响中成药(2018年10期)2018-10-26阿片类药镇癌痛应避开四大误区保健与生活(2018年17期)2018-01-27右美托咪啶复合小剂量氯胺酮用于肠镜下治疗的效果观察淮海医药(2015年1期)2016-01-12右美托咪啶辅助在改善全麻病人麻醉后寒战中的作用中外医疗(2015年11期)2016-01-04右美托咪啶在ICU镇静作用的临床效果分析中外医疗(2015年11期)2016-01-04μ阿片受体在吗啡镇痛耐受中的研究进展西南军医(2015年2期)2015-01-22