□文/赵东霞 莫雨萌

（辽宁师范大学政府管理学院 辽宁·大连）

［提要］中国长期护理保险正处于试点阶段，试点城市的相关政策以关注机构照护居多。但在长期护理过程中，家庭照护是不可忽视的力量。德国长期护理保险制度在筹资机制、给付机制与保障照护质量方面注重家庭的作用，对当前长期护理保险建设具有借鉴意义。通过对比分析中德长期护理保险制度的差异，发现当前中国长期护理保险制度筹资方式尚不独立，给付方式与护理人才建设方面未能注重家庭非正式照护的力量。长期护理保险的制度设计需要提高对家庭非正式照护的关注，以满足老年人多样的照护需求，减轻政府与社会养老压力，实现长期护理保险制度的可持续发展。

当前，中国人口老龄化趋势处于上升状态，同时失能与半失能老年人数量也逐渐增多。近年来，中国失能半失能老人已经超过4，000万人。为改变老龄化现状与提升老年人生活质量，实现积极应对人口老龄化国家战略，2016年开始在上海、苏州等15个城市开始首批长期护理保险试点，至2020年9月，中国已有49个长期护理保险试点城市。整理试点城市的政策文件时发现，部分试点城市的政策支持老年人接受机构照护或者进入养老机构接受专业的长期照护，也有城市鼓励老人在适当的情况下，居家接受照护。在此背景下，中国长期护理保险制度更加关注社会还是家庭是需要思考的问题。与此同时，德国作为超老龄社会国家，也同样面临着老年人口失能的问题。但是德国在进入老龄化时期，已经开始了长期护理保险的普及，基于福利主义建立的长期护理保险完善且行之有效，对我国长期护理保险制度的建立具有借鉴意义。综上，建立与完善长期护理保险是一种积极应对人口老龄化发展趋势的方式。以家庭为视角推动长期护理保险制度的建立与发展，不仅能够减缓政府与社会面对老龄化的压力，也能够满足中国社会环境下，老年人对于家庭照护的期待与依赖。

长期护理保险制度对于老年家庭是一种支持、支撑与保障的作用，通过对老年家庭与老人的现金给付与照护给付，提高老年人的生活质量。长期照护作为一种照护服务，可以分为供给侧与需求侧，因此需要考虑到制度的供给能力与老年人的需求意愿。在当前中国经济发展与基本养老保障制度取得成就、长期护理保险处于试点阶段的情况下，制度设计非常需要关注到老年人的养老偏好。中国有着长期的家庭养老传统，尽管在当代社会，老人不再限于与子女共同居住，但是居住在家中对于老年生活来说是物质需要也是精神需求。与此同时，《宪法》规定子女有赡养老人的义务，子女有义务为老年人提供物质保障与照顾等。因此，长期护理保险制度的筹资、给付模式，需要注重到老年人家庭因素，这样不仅能为老年人提供更加满意的照护服务，也能在长期护理保险运行过程中减缓政府与社会的压力。

德国长期护理保险制度重视家庭的作用，是一种具有预防性的社会保险制度。德国作为超老龄化国家，在长期护理保险发展与改革过程中，老年抚养比上升、长期护理保险可持续运行以及老年人养老偏好等方面，是德国长护险制度设计需要着重关注的问题。以家庭为基础建立长期护理保险，在筹资机制、给付机制与提高照护质量方面，从预防性的角度解决了上述问题。同时，家庭照护也是避免长期护理基金运行压力过大、基金难以承受与家庭难以承担的有效方式。因此，德国以家庭为基础建立的长期护理保险符合老年人偏好，也受到政府鼓励与支持。

（一）德国长期护理保险稳定的筹资机制。德国于1995年建立《长期护理保险法》，规定所有公民应当加入长期护理保险。长期护理保险作为德国第五大险种，独立的筹资机制是其能够稳定运行与给付照护的因素之一。德国长期护理保险基金独立于国家财政，同时也独立于其他社会保险，因此德国长期护理保险并不会对其他社会保险造成压力，独立的筹资方式使得德国长期护理保险制度在发展与改革过程中更加精准且有效率。

德国长期护理保险由社会保险基金统筹，主要依靠企业和个人共同缴费。由于德国人口年龄结构呈老年人增加、新生人口减少的趋势，德国的长期护理保险个人承担比例随人口结构变化而改变，有子女的家庭可以比无子女的家庭减少保险的支付比例。通过支持人口政策的方式，一定程度上控制了老年抚养比上升。

（二）德国长期护理保险支持老年人家庭给付机制。德国长期护理保险范围包括居家照护与机构照护。居家照护是德国老年人的主要选择，照护主要由儿女或者配偶承担责任。机构照护则是一种补充选择，部分老年人会选择购买机构或企业的上门服务，在家接受照护。这种照护选择情况下，德国长期护理保险对在家中接受照护的老年人提供了多方面的补贴，可以分为实物给付与现金给付，其中现金给付可占居家照护补贴的73%。在接受机构照护期间，老人定期回家居住时间也可以认定为居家照护，超出照护范围的需求，作为特定补贴给付。

为实现对老年人更加精准的照护供给，提高照护的利用率，德国的长期护理保险补贴等级划分严密。德国失能老年人等级评估在2008年加入“零级”，这类照护服务通常需要老人长期居住于照护机构或者依靠医疗照护。2017年，将原有“三加一”照护等级划分，加入心理与精神因素分为“五加一”等级。原有的护理需求经由医疗机构和医疗保险机构分为轻度护理需要、行为障碍、严重护理需求。改革在原有基础上将认知及精神障碍加入，并提升护理等级。依据护理等级划分，德国老年人居家照护最高可以获得901欧元的现金补贴。

德国政府为支持家庭成员提供照护服务，在税收、补贴、薪酬以及假期方面做出非常弹性化的制度管理，家庭中提供长期照护者，如有正式的收入来源，可享受个人财税的减免以及养老保险的补贴交付。如果照护提供者没有正式的薪酬渠道，则无需缴纳养老保险，政府会通过财政拨款对未缴纳的保险进行补充。在假期方面，照护的提供者可根据自身情况改变假期的使用方式，如有特殊情况可以申请停薪假期。如果不能及时地继续提供照护，也可以向照护管理机构申请临时的上门机构照护。

（三）德国保障长期照护质量的人才建设。德国政府鼓励与老年人偏好在住宅中接受长期照护，但部分老人也会选择在机构接受长期照护，因此德国对于正式与非正式的照护服务提供者都有着相应的培训，以保证长期照护的质量。正式的护理人员是指具有相应的护理证书，且能够进行难度照护的照护工作人员。正式护理人员照护级别较高，包括专业的老年服务护士、照护服务护士以及护士助理等。这类照护者在大学、护理院校完成专业的学习，完成相应的考试或考核才能够进入机构或者企业参与长期照护工作。非正式的照护服务提供者以家人、亲属、朋友以及邻居为主，这类照护提供者大部分不具备专业的照护知识与能力，但周围有需要照护的老年人。受照顾者通常具备行动能力以及正常水平的精神状态，也有部分受照顾者缺乏一些能力。为提升非正式的照护服务水平，政府会通过医疗机构、企业等为非正式的照护人员提供免费的培训，并且有专门的医疗机构定期对受照顾者身心状态水平进行评估，考核家庭照护的情况。

德国为保持长期照护人力充足，对于正式的照护者与非正式的照护者都提供了税收、补贴以及薪酬的保障。据德国家庭社会事务部统计，从事照护服务的工作者薪酬水平低于德国社会平均薪酬水平，其中非正式的照护服务时薪又低于正式的照护服务时薪。为此，德国财政部公布了德国最低时薪水平，同时通过划分照护等级的方式，划分并提升了不同照护层次的补贴政策。

中国至今已经在49个城市实现了长期护理保险试点，试点城市在长期护理保险的资金筹措、给付方式、服务提供等方面有所区别。这种试点方式有利于结合我国国情以及地方的财政、人力、护理需求等现实情况，探索合适的制度建设路径。但是也需要注意到，不同地区由于经济发展水平差异、人口受教育程度等方面，会影响到长期护理保险的试点效果。

（一）中国长期护理保险试点筹资方式。长期护理保险筹资具有稳定性，才能够在待遇给付时满足不同种类的老年照护需求。从当前试点城市看，虽然医保局文件将长期护理保险界定为社会保险，并且目标是“建立独立于医保制度的单独险种”，但保险的资金筹措并没有完全独立，即便只依据是否依赖医疗保险来区分护理保险资金筹措方式是否独立，其实际独立性依旧较差。据国家医保局统计，当前长期护理保险筹资来源80%源于医保基金，长久看来，长期护理保险筹资机制的建设并不可持续。

（二）中国长期护理保险给付方式。长期护理保险的给付方式主要包括现金给付与实物给付，现金给付是指以报销或者补贴的方式支付，实物给付是指通过提供照护服务的方式进行支付。由于经济发展水平等原因，中国试点城市中长期护理保险待遇给付方式有所差异。以青岛市与盘锦市为例，青岛市是长期护理保险试点第一批城市，服务形式包括居家照护、机构照护与日间照护，服务内容包括生活照料、医疗照护与精神慰藉等方面；
盘锦市是第二批试点城市，支付范围为定点护理机构服务项目范围内发生费用，失能6个月以上经专业机构评估后，机构内接受护理支付70%，居家接受机构上门护理支付80%。

从两个城市的保险给付方式可以看出，青岛市作为第一批长期护理保险试点城市，长期护理保险制度设计在支付方式与服务内容等方面较为完善，并且青岛市长期护理保险制度设计从2018年至2021年政策都不仅关注失能老年人，也将失智老年人作为重点关注对象；
盘锦市长期护理保险制度通过调整居家与机构照护支付比例，鼓励条件允许的老年人居家接受照护，但长期护理的服务内容较为粗略，相关长期护理项目需要进一步详细改进。整体看来，两个城市的长期护理保险制度都以支付机构照护费用为主要支付方式，尚未关注居家非正式照护。

（三）家庭照护质量有限。中国有着家庭养老的传统，对于中国老年人来说，家庭养老在物质与精神层面有着不可替代的作用，机构养老很难补充家人与亲友能提供的精神需求。家庭照护这类非正式的照护由家人或者亲邻供给，主要依靠生活经验为老年人提供照护，大部分非正式照护者缺少照护知识，因此即便是老年人的偏好选择，实际照护质量也有限。

也有老年人选择在家中接受由社区以及机构提供的正式照护，或者进入专业的养老机构进行照护。但实际上，中国的社区以及机构长期照护利用率并不高，导致这一问题的原因主要是护理人员少与护理质量尚未有效提高。国际标准失能老人与护工比例为3∶1，但在中国失能老年人口超过4，000万人的情况下，专业的护理人员只有50万人，并且主要集中于发达地区，而且护理人员受教育程度低，相比于其他行业年龄高。缺乏专业有效的长期照护仍旧是中国长期护理保险需要面对的问题。

（四）社区与机构补充效果差。社区与机构护理实际上是家庭护理不足的补充方式，但很大一部分地区的照护服务都面临社区依托缺位与机构补充不足的情况。例如，长沙等发达地区，社区照护仅限于完全没有家庭照护的失能老人，机构照护又由于床位不足而难以获得。上海市长期护理机构也有着实际护理需求量大但专业机构护理紧缺的情况。但在发展中地区，机构利用率又较为有限。在第二批长期护理保险试点城市中，盘锦市养老机构入住率为55%，专业持证的养老工作人员不足300人。由于长期照护专业人员少，照护质量无法有效提升，且加上经济水平与传统观念等其他因素影响，老年人入住机构的意愿较低。整体看来，中国的社区与机构长期护理有着供需不平衡的问题。发达地区护理需求量大，供给不足；
发展中地区由于照护质量有限或者观念问题，机构利用率低。

（一）结论。德国长期护理保险整体上具有注重老年人家庭的特征。独立的筹资机制使长期护理保险能够稳定运行，注重老年人家庭的给付机制使得德国长期护理保险能够预防老年人失能速度过快，减缓政府压力，也符合养老偏好。完备的人才建设体系，能够保证德国长期护理的质量满足老年人需求。

中国当前处于长期护理保险制度建设初期，在筹资方式上，长期护理保险的资金来源尚未独立，较为依赖医疗保险；
给付方式以现金给付为主，实物给付较少，发展中地区给付比例有限；
并且给付范围以机构护理费用为主，尚未关注到家庭的非正式照护。长期照护质量由于人才较少，照护水平有待提高。

（二）启示与对策。德国长期护理保险关注老年人家庭的制度设计，不仅能够实现长期护理保险的普适性，让需要基本照护的老年人与失能老人都能受到照护，同时也实现了运行稳定，政府与社会养老压力减缓。中国有着家庭养老的传统，与德国同样面临深度老龄化的社会问题，在中国长期护理保险制度设计初期，引入关注老年人家庭的视角，是可以完善制度设计的一种方式。

1、发展独立的长期护理保险筹资方式。当前中国长期护理保险试点城市筹资方式以依赖医疗保险为主，这种制度设计作为初期的起步方式可以使长期护理保险基金运行压力较小，参保者易于接受。但长期来看，长期护理保险过于依赖医疗保险并不是一种可持续的方式，需要在进一步的制度设计过程中，使长期护理保险独立运行。可以借鉴德国经验，在长期护理保险发展到一定阶段时，使其独立于医疗保险与政府财政，并引入专业的第三方保险机构管理长期护理保险基金。同时，也可以随人口结构改变，调整长期护理保险的筹资比例，并且鼓励商业长期护理保险发展，支持高收入者购买商业保险。

2、关注老年家庭给付机制。分析德国长期护理保险给付机制时可以看到，德国长期护理保险给付采用实物给付与现金给付的混合给付方式，通过直接供给照护服务，简化了长期护理的给付方式。同时，德国的现金给付方式也会补贴老年家庭与非正式照护服务的照护供给者。中国长期护理保险的制度设计也可以通过提高对于非正式照护服务的关注，补贴照护提供者，通过第三方机构评估与考核，减少老年人非必要的机构照护。这种方式不仅可以应对中国当前专业照护不足与养老机构有限的情况，也可以在长期的长期护理保险发展过程中减缓长护基金的支出，使保险运行有效，实现积极应对人口老龄化。

3、健全长期护理人才队伍，保障长期护理质量。长期护理包括正式的照护与非正式的照护，提升长期护理的整体质量需要提高两种照护供给者的照护能力。在非正式的照护服务层面，可以通过定期开展社区和机构的免费培训，教授基本生活照料以及基础专业照护知识，提升非正式照护的质量。并且利用线上的方式，推送照护相关内容，便于非正式照护者学习。在正式的照护层面，需要扩大专业照护人才数量，通过教学等方式，提升照护者的职业信念感。同时，也需要提升专业护理人员的待遇，促进专业人才进入照护队伍。通过改善长期护理专业人才的待遇情况，使正式照护做好对非正式照护的补充，让老人在家中也能享受满意的照护。

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