庄振杰， 周岱翰

1.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州 510405；
2.广州中医药大学第一附属医院肿瘤中心，广东 广州 510405

肿瘤疾病是严重危险人类健康的主要公共问题之一，据统计，目前我国恶性肿瘤的年发病率为达406.4万例，年死亡率为达105.19/10万，其发生率仍不断升高，且在人群中呈现年轻化趋势，整体疾病负担沉重[1]。中医学在肿瘤疾病中的治疗作用发挥着十分重要的作用，《伤寒论》作为中医学的经典著作，其六经辨证体系及所载113首经方广泛应用于中医临床实践，在中医学治疗肿瘤疾病中有着重要的价值。《伤寒论》的六经辨证体系，将疾病分为表证、半表半里证及里证三个系统层次，同时每个层次同时包含“阴、阳、寒、热、虚、实”的具体内容，集中体现了中医论治疾病的整体观念和辨病、证、症上的辨证论治。而《伤寒论》所载经方则是“有是证，用是方”的具体举措，突显了仲景“论治”的精准方法。《伤寒论》的六经辨证体系与经方使用是“道”与“术”的有机结合，其丰富内涵在治疗肿瘤疾病的临床实践中值得深入研究及探讨，现将两者的应用与启示浅析如下。

在《伤寒论》一书中，“医圣”张仲景在“勤求古训，博采众方”的基础上创造性地提出了六经辨证体系，该体系根据疾病的发生部位、寒热属性及正邪对比关系将疾病的传变规律归纳为六个彼此相对独立却又互相联系、息息相关的层次，即：太阳、阳明、少阳、太阴、少阴及厥阴。

六经辨证不单只适用于外感热病的辨证，而是对临床各科疾病均有普遍指导意义。正如清代医家柯韵伯所云：“仲景之六经为百病立法，不专为伤寒一科，治无二理，咸归六经节制”。中医学认为，肿瘤疾病是在人体正气虚损基础上，由气郁、血瘀、痰湿、热毒等多种病理因素相互交结，兼之机体阴阳失调、脏腑、经络、气血功能逆乱所致。病理变化总属本虚标实。仲师倡导“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，六经辨证提纲挈领，融汇“阴阳表里，寒热虚实”八纲辨证之要，为肿瘤疾病中医临床诊疗提供了准绳。

《伤寒论》中六经辨证首倡提纲条文，即先辨“病”，然后再分论不同“病”的发生、发展、治疗及预后。辨证在《伤寒杂病论》中亦具有丰富的内涵，广义的“辨证论治”主要包括辨病、辨证和辨症三个层次，并与“论治”的具体内涵即“论治未病”，“论治现病”，“调摄预后”相辅相成，有机统一[2]（图1）。如《辨太阳病脉证并治上》篇中，条文第一条云：“太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒”，即言病见脉浮、头项强痛及恶寒则辨为太阳病。病在太阳，依据不同的证候特点而可辨为不同的“证”，如发热、汗出、恶风、脉缓则为“中风”证；
或已发热，或未发热，伴有恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者，则为“伤寒”证，若已发汗，身灼热者，则为“风温”证等。《伤寒论》书中如此这般先辨六经病，再阐述不同证型、证候的论述特点在书中多有体现。对于肿瘤疾病的辨证，同样宜借鉴六经辨证的思路，先辨病，再根据不同肿瘤类型的证型、证候特点予以治疗。

图1 中医肿瘤学中《伤寒论》辨证论治内涵及层次Figure 1 Connotation and hierarchy of syndrome differentiation and treatment of Treatise on Febrile Diseases in TCM oncology

六经辨证体系还集中体现了经络与脏腑联系的整体观及阴阳、表里、寒热属性的有机联系。六经辨证体系中三阳病，属阳，太阳病为表阳证，络属肺，少阳病为半表半里阳证，络属胆腑，阳明病为里阳证，络属胃肠。三阳证总体属阳，属热，属实，契合恶性肿瘤初起及疾病中期患者“邪实而正未虚”的病机特点。同理，少阴病为表阴证，络属心肾，厥阴病为半表半里阴证，络属肝脏，太阴病为里阴证，络属脾脏。三阴并属阴，属寒，属虚，则与恶性肿瘤疾病晚期患者久病耗损，阴盛阳虚的病机表现相符。其治则总不离调和阴阳，顾护脏腑功能。

同时，伤寒六经的传变也为临床掌握肿瘤疾病的发展规律及遣方用药提供指导借鉴。根据《伤寒论》原旨，疾病侵于人体传变规律主要有三种，一者，循经传变，即遵循“太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴”的顺序。二者，越经传，即隔一经或两经相传。三者，表里传，即互为表里的两经相传。系统把握六经传变规律，结合六经各经所属脏腑及功能可资肿瘤疾病的辨证施治，也同样可在不同患者身上识别同一种癌瘤的发展规律。

《伤寒论》一书载方共计113 首，每方均在六经辨证前提下立法组方，适用于六经辨证体系下，不同疾病的特定所属证候。即如柯韵伯所言：“仲景之方，因证而设，见此证使用此方，是仲景活法。”方药是中医治疗疾病的有力手段，“法随证立，方从法出”及“有是证用是方”是伤寒经方临床应用的重要指导原则。又清代医家徐大椿在其著作《伤寒论类方》中将《伤寒论》中的113 方分为桂枝汤、麻黄汤、葛根汤、柴胡汤、栀子汤、承气汤等十二类方，以应“方之治病有定，而病之变迁无定”临床需求，使得经方应用更加贴近临床实践。因而，将经方与临床辨证相结合，在方剂和病证之间建立高度的契合关系，方证对应在癌瘤的治疗中具有重要意义。

在肿瘤疾病发生发展过程中，随着肿瘤疾病的进展和转移常可出现兼病、并发症等复杂的病势，常使医者有“浮云遮望眼”之顾虑，此时若以“方证对应”作为切入，将有助于“众里寻她”，提高诊治水平。具体而言，在肿瘤疾病诊治中，方证对应可有以下两个层次。一者，以方应证候，癌瘤病性乖戾，常以一处为患，病久则兼证蜂起，病势复杂，辨治时可遵《伤寒论》原旨，在六经的辨证体系框架下，根据不同证候的特点施用不同的类方。如骨转移患者出现“恶寒，无汗，身痛”则考虑使用麻黄类方，消化道肿瘤患者“自利、不渴者，属太阴，其脏有寒”可考虑用四逆汤类方，若“心下痞，呕而下利”则可与泻心汤类方；
二者，抓主证而处方，癌症作为一大类疾病的统称，不同类各癌种各具发病特点，临床主要表现各有不同，因而治疗时应重视抓主证以执简驭繁，切中病机。《伤寒论》谓：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”即体现了这一原则。如对呼吸系统肿瘤或消化系统肿瘤，若见寒热往来、默默不欲饮食、胸胁苦满或心烦喜呕，即可考虑从柴胡证入手，执其一端，以抓其要，以病机统属癌症，不拘于病名而识证，再参照六经所络属脏腑、不同癌瘤的归属脏腑，圆机活法，或专方或合方，“随证治之”。

癌症临床中的方证应对，既需要医者具备丰富的临床经验，对癌症的各类病证、证候有充分的认识，又能熟记相关经方的经旨及内容，方能在临证中根据患者刻下的具体状态，抓主证，施主方，切中病机，以使诊疗事半功倍。

经方对肿瘤疾病的治疗正呈现出“百花齐放，百家争鸣”的态势。目前的应用主要集中在专方论治优势癌种、经方联合现代医学疗法综合治疗肿瘤疾病、经方随证加减治疗肿瘤兼证三个方面。

专方论治优势癌种方面，如桂枝茯苓丸尤擅活血化瘀、消癥散结，在妇科癌瘤应用中优势明显，组方切中妇科肿瘤气滞血瘀，痰凝湿聚，邪毒蕴结的病机特点，因此常用于卵巢癌、子宫内膜癌等恶性肿瘤的治疗[3-4]。如阳氏评价桂枝茯苓丸用于晚期子宫内膜癌，疗程为6个月，研究表明试验组整体治疗有效率显著高于对照组（95.9%VS83.7%，P＜0.05），桂枝茯苓丸联合化疗有助于提高化疗疗效，并且安全性良好[5]。又如半夏泻心汤具有寒热平调、消痞散结功效，适用于消化道肿瘤寒热错杂的证候。高氏报道半夏泻心汤加味有助于减轻胃癌化疗患者消化道反应，改善免疫功能[6]。张氏认为麦门冬汤功能清养肺胃，降逆下气，其临证加减应用对于症符“大逆上气，咽喉不利，止逆下气”而见咳嗽气喘、浊唾涎沫、胸痛发热的中晚期肺癌具有良好疗效[7]。

经方联合现代疗法治疗肿瘤疾病亦有广泛应用，如大黄䗪虫丸功能扶正祛邪，祛瘀生新，用以治疗以“五劳极虚，羸瘦腹满”为表现的晚期恶性肿瘤如肝癌、胰腺癌、胃癌等亦为学界所重视[8-10]；
孙氏观察大黄䗪虫丸联合化疗对于血瘀证胰腺癌患者疗效肯定且优于单纯化疗（有效率：72.97%VS56.76%，P＜0.05）[10]；
王氏研究表明，麦门冬汤联合NP方案治疗治疗气阴两虚型晚期非小细胞肺癌患者，可有效提高病灶缓解稳定率，降低化疗毒副反应以及改善患者中医证候[11]。夏氏等应用麦门冬汤加减联合EP 方案化疗，可降低化疗的不良反应，稳定肿瘤病灶，改善患者的生活质量，且社会经济效益较高[12]。

经方随证加减治疗肿瘤兼证用以改善患者的临床症状和生活质量。如桂枝汤类方有调和营卫、温中补虚、调和阴阳等功效特点，桂枝加芍药汤、小建中汤及桂枝甘草龙骨牡蛎汤可用于治疗肝癌引起疼痛、泄泻及不寐等阴阳失和而致的兼证[13]。此外，桂枝类方也同样适用于肺癌综合治疗后以正气损耗，阴阳不调、营卫失和为基本病机的咳喘、癌性疼痛及恶病质等病症[14]。以上运用均与《长沙药解》所载桂枝“入肝家，而行血分，走经络而达营郁”的章旨相合；
麻黄类方可用于恶性肿瘤化疗后，正气虚弱，邪犯肺卫引起的发热、靶向药应用后湿、热、风三气胶结，瘀阻于皮络而见皮疹、瘙痒、脱屑及肺癌术后的寒邪侵肺，肺气不敛而见的咳嗽等症[15]；
经方方证对应在癌因性发热及病理性抑郁状态中亦有相当的疗效。刘氏等[16]认为，临床上癌性发热与少阳枢机不利而致的“郁热”相似，具有“往来寒热”“潮热”及“发作有时”的特点，以小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝汤等为代表的柴胡类方具备的和解少阳、宣达枢机、调畅气血等功效，可应用于治疗癌性发热[17]。柴胡类方作为疏肝解郁、和解表里的代表性方剂，文献荟萃分析[18]表明其在肿瘤合并抑郁的治疗上，疗效优于选择性五羟色胺再摄取抑制剂，且安全性高。

《伤寒论》的六经辨证体系及经方应用至今已历一千八百余年，却仍在临床焕发着强大的生命力，与其条文临床治验及经方的确切疗效息息相关。

六经辨证体系为中医肿瘤学辨治肿瘤疾病提供纲要和准绳，经方方证对应则为肿瘤疾病的治疗指明具体遣方和用药策略。目前学界对《伤寒论》在治疗肿瘤疾病方面的探讨方兴未艾，未来的研究仍任重道远，各类研究需要在继承的基础上加以创新，以临床问题为导向，以提高临床疗效为目的，以期将《伤寒论》的思想精髓和临床经验与中医肿瘤学科交融汇聚，共同裨益于民众生命健康。

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