沈 亮，王 飞，孙槁烽

（南通大学第二附属医院/南通市第一人民医院心胸外科，江苏 226001）

肺癌是目前全世界最常见的恶性肿瘤之一[1]，手术切除是早期肺癌最有效的治疗手段[2]。电视胸腔镜技术，特别是单孔胸腔镜手术（UVATS）技术能减少对胸壁肌肉、神经的损伤，将手术创伤降到最低。由于胸管等刺激，患者术后尤其在术后24小时内仍会经历中度至重度疼痛[3]。术后镇痛不充分使得患者无法有效咳嗽咳痰，增加呼吸系统并发症，影响术后恢复。目前尚未确定胸腔镜术后最佳镇痛方式，各种镇痛策略和镇痛技术的研究越来越多[4]。硬膜外麻醉曾被认为是胸部手术后镇痛的金标准，缓解疼痛效果良好，但副作用和潜在的并发症发生率较高。近年来，区域麻醉技术因能减轻术后疼痛和减少阿片类药物使用，有望成为有效、安全、简便的胸腔镜术后镇痛方式。本文选择2020年10月—2022年1月在我科接受单孔胸腔镜肺手术患者120例，比较肋间神经阻滞（intercostal nerve block，ICNB）、超声引导下椎旁神经阻滞（paravertebral block，PVB）及硬膜外阻滞（epidural block，EB）术后镇痛效果。

1.1 一般资料 接受单孔胸腔镜肺手术患者120例，术前胸部CT提示肺部结节，随机分为ICNB组、PVB组和EB组各40例。ICNB组男性22例，女性18例，平均年龄64.1±7.0岁，体质量指数（body mass index，BMI）22.9±2.6 kg/m2；
ASA分级:Ⅰ级17例（42.5%），Ⅱ级23例（57.5%）；
肺叶切除29例（72.5%），肺段切除3例（7.5%），楔形切除8例（20.0%）；
合并糖尿病3例（7.5%），高血压4例（10.0%）。PVB组男性25例，女性15例，平均年龄61.6±10.4岁，BMI 23.5±2.4 kg/m2；
ASA分级:Ⅰ级19例（47.5%），Ⅱ级21例（52.5%）；
肺叶切除33例（82.5%），肺段切除2例（5.0%），楔形切除5例（12.5%）；
合并糖尿病6例（15.0%），高血压7例（17.5%）。EB组男性21例，女性19例，平均年龄63.3±11.6岁，BMI 22.9±3.1 kg/m2；
ASA分级:Ⅰ级17例（42.5%），Ⅱ级23例（57.5%）；
肺叶切除30例（75.0%），肺段切除4例（10.0%），楔形切除6例（15.0%）；
合并糖尿病4例（10.0%），高血压5例（12.5%）。三组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。ICNB组术中中转开放手术1例，PVB组、EB组中途退出研究分别为2例、1例。最终纳入统计分析ICNB组39例，PVB组38例，EB组39例。纳入标准:（1）年龄＞18岁；
（2）术前ASA分级I～II级；
（3）BMI＜30 kg/m2。排除标准:（1）对麻醉剂过敏；
（2）凝血功能障碍、严重感染；
（3）严重心脏病、肝肾功能不全；
（4）有慢性疼痛史或长期使用阿片类药物和精神疾病史。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 麻醉和手术 患者进入手术室后监测心电图、呼吸频率、血氧饱和度，桡动脉置管监测有创动脉压。全身麻醉使用0.5μg/kg舒芬太尼、1.5～2.0 mg/kg丙泊酚和0.2 mg/kg阿曲库铵进行诱导，纤维支气管镜引导下双腔气管插管。术中1.5%七氟醚吸入、静脉输注0.5μg/kg/h右美托咪定和0.5μg/kg/h瑞芬太尼，根据脑电图双频指数（bispectral index，BIS）监测麻醉深度和血压，调整药物剂量。潮气量6 mL/kg，呼吸频率12～15次/min，手术开始前行单侧肺通气，调整通气频率和潮气量以维持呼气末二氧化碳分压（PetCO2）为35～45 mmHg。所有手术均在腋前及腋中线之间第五肋间作3～4 cm切口，完成单孔胸腔镜下手术操作。

ICNB组:手术结束关胸前，胸腔镜直视在手术侧第3～7肋间隙沿肋椎关节外5～8 cm处，每个肋间分别注入0.375%盐酸罗哌卡因4 mL阻滞肋间神经。PVB组:高频超声探头扫描T4～T5棘突旁2～2.5 cm，显示横突、胸膜和胸椎旁间隙，穿刺针从探头外侧垂直皮肤进入后，调整穿刺针方向，穿透肋横突上韧带，抵达椎旁间隙，回抽无血液及脑脊液后将20 mL 0.375%盐酸罗哌卡因注入T4～T5椎旁间隙。EB组:以正中T5棘突上缘为穿刺点，0.5%利多卡因行皮内、皮下及深部浸润麻醉达棘上韧带和棘间韧带，同时探明硬膜外穿刺的进针方向。先用15 G锐针刺破皮肤和韧带，硬膜外穿刺针沿针眼刺入皮肤，穿过棘上韧带、棘间韧带和黄韧带，有明显的落空感或负压试验阳性，说明已到达硬膜外腔。置入硬膜外导管3～5 cm，贴膜固定，注入试验剂量0.375%盐酸罗哌卡因3 mL，诱导平面后，术中以4～5 mL/h剂量持续泵入。手术结束前予以吗啡2 mg，术毕拔除硬膜外导管。

术后均使用自控静脉镇痛，药液配置:100μg舒芬太尼和10 mg阿扎司琼以生理盐水稀释至100 mL。镇痛泵设置:背景剂量1 mg/h，推注剂量2 mL，锁定时间15 min。使用视觉模拟量表（VAS）评估患者疼痛程度，0分表示无疼痛；
1～3分表示轻度疼痛，不影响工作和生活；
4～6分表示中度疼痛，影响工作但不影响生活；
7～10分表示重度疼痛，疼痛剧烈，影响工作和生活。如果VAS评分在休息或咳嗽时≥4分，按压镇痛泵，连续按压2次后VAS评分仍然＞4分则镇痛效果欠佳，给予30 mg酮咯酸氨丁三醇肌注进行挽救性镇痛。

1.3 观察指标 （1）围手术期相关指标:术中舒芬太尼用量、麻醉苏醒时间、气管插管拔除时间及ICNB、PVB、EB的操作时间；
（2）术后0、1、2、4、8、24和48 h休息和咳嗽时的VAS评分，PCIA首次按压时间，术后24 h内按压次数、补救镇痛次数；
（3）术后不良反应及并发症的发生率。

1.4 统计学处理 应用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析。计量资料采用以表示，组间比较采用成组t检验；
计数资料以频数和率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 三组围术期相关指标比较 三组手术时间、术中出血量和胸管拔除时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。PVB组和EB组术中舒芬太尼用量少于ICNB组（P＜0.05），麻醉苏醒时间、气管插管拔除时间短于ICNB组，神经阻滞操作时间长于ICNB组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 三组患者围术期相关指标比较

2.2 三组术后疼痛VAS评分及镇痛泵使用相关指标比较 PVB组和EB组术后24 h内各时间点（1、2、4、8、24 h）静息和咳嗽时疼痛VAS评分低于ICNB组，差异均有统计学意义（P＜0.05），但48 h后三组休息和咳嗽时疼痛VAS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见图1。PVB组和EB组镇痛泵首次按压时间晚于ICNB组，术后24 h内有效按压次数和补救镇痛次数少于ICNB组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 三组患者术后镇痛泵使用相关指标比较

图1 三组术后静息和咳嗽时疼痛VAS评分比较

2.3 三组术后不良反应和并发症发生率比较 ICNB组及PVB组术后头晕头痛、恶心呕吐、尿潴留、低氧血症等不良反应发生率低于EB组，差异均有统计学意义（P＜0.05），但肺部感染并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

术后住院时间ICNB组4.6±0.5 d、PVB组4.3±0.8 d、EB组5.1±0.4 d，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 三组患者术后不良反应及并发症发生率比较 例（%）

胸部手术后疼痛与肺部感染、呼吸功能衰竭等并发症关系密切，尤其对于老年人、吸烟者和中度至重度慢性阻塞性肺疾病患者[5]。胸部手术伤口疼痛可导致患者咳嗽排痰困难，呼吸变浅，肺不张，肺活量降低，进而引起通气-血流比例失调、低氧血症甚至出现右心衰竭，延长重症监护和住院时间，增加围术期死亡率[6-7]。全身性阿片类药物一直是胸部术后疼痛的主要治疗手段，但也会带来恶心、呕吐、呼吸抑制和尿潴留等不良反应。如果合理选择使用竖脊肌平面阻滞、硬膜外阻滞、肋间神经阻滞、椎旁神经阻滞、硬膜外阻滞等区域麻醉技术，不仅能有效减轻胸腔镜术后疼痛，而且能减少阿片类药物使用剂量，减少阿片类药物的不良反应。

肋间神经阻滞可用于控制胸部术后疼痛，术前可在超声引导下经皮阻滞切口所在的肋间神经[8]。研究发现，第五肋间神经阻滞组胸部术后第一秒用力呼气量（FEV1）、用力肺活量（FVC）和疼痛管理明显优于对照组[9]。肋间神经阻滞最常见的并发症有全脊髓麻醉，局麻药吸收引起的低血压，心脏和中枢神经系统损伤。此外，肋间神经阻滞只能持续6～8小时，需要重复注射或使用全身性阿片类药物维持镇痛，单独肋间神经阻滞对术后疼痛的控制效果欠佳。本研究结果显示，ICNB组操作时间短于PVB组和EB组，麻醉苏醒时间及气管插管拔除时间长于PVB组和EB组，术后24小时内各时间点休息和咳嗽时疼痛VAS评分高于PVB组和EB组，差异均有统计学意义（P＜0.05），说明肋间神经阻滞虽然操作相对简单、耗时少，但镇痛作用弱于超声引导下椎旁神经阻滞和硬膜外阻滞。

超声引导下椎旁神经阻滞是在超声引导下将局麻药直接注入胸椎旁间隙，药物向相邻的椎旁间隙、肋间、硬膜外间隙扩散[10-11]，阻断胸椎神经各分支以及交感干，其镇痛作用与硬膜外阻滞相似，但不良反应发生率更低。CHEN等[12]发现，与超声引导下竖脊肌平面阻滞比较，超声引导下椎旁神经阻滞在胸腔镜手术后镇痛效果更显著。本研究表明，PVB组与ICNB组比较，可减少术中舒芬太尼用量，缩短麻醉苏醒时间和拔管时间，提示超声引导下椎旁神经阻滞为胸腔镜肺部手术提供有效的术后镇痛和更好的麻醉苏醒。

硬膜外阻滞一直是胸部手术围术期镇痛管理的“金标准”[13]，通常阿片类药物与局部麻醉药物联合使用。与全身性阿片类药物比较，硬膜外阿片类药物和局麻药联合应用的镇痛效果卓越，并减少肺不张、肺部感染等并发症[14]，但阿片类药物引起的恶心、呕吐等消化道反应也明显升高。本研究结果显示，ICNB组在术后静脉镇痛中使用了更多的阿片类药物，但EB组术后头痛、头晕，恶心、呕吐及尿潴留发生率仍高于ICNB组及PVB组。硬膜外麻醉技术也会因为严重脊柱畸形、神经系统疾病或胸椎解剖变异等增加穿刺难度甚至穿刺失败，败血症、凝血障碍患者禁用，同时可能增加脑脊液漏、硬膜外血肿、硬膜外感染、脊髓损伤等并发症风险。

综上所述，肋间神经阻滞简单、安全，但镇痛效果较差，硬膜外阻滞镇痛效果良好，但操作复杂，不良反应和并发症发生率高。超声引导下椎旁神经阻滞镇痛效果好，术中、术后镇痛药物使用减少，患者术后苏醒更快，不良反应和并发症发生率低，可用于绝大多数胸部手术后的镇痛。

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