王映凯 解晨阳 张煜强 张雅萌 方婷露 于海洋

口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院修复Ⅱ科，成都 610041

种植修复技术是将种植体植入牙列缺损或缺失患者的颌骨内以代替其缺失的天然牙根，并通过上部连接的修复体解决咀嚼、发音和美观等问题。对于患者而言，种植牙舒适度高，可以很好地恢复功能和美观，已成为牙缺失修复的首选。随着计算机辅助设计和计算机辅助制造（computer assisted design and computer assisted manufacturing，CAD/CAM）技术在口腔种植领域的广泛应用，数字化正在成为种植修复技术的一种趋势[1]。以“修复为导向”的虚拟种植规划可以在三维方向上设计虚拟种植体的最佳植入位置，在此基础上设计数字化种植外科导板，并借助数控切削或3D 打印技术形成实体，引导术前设计向术中位置的转移[2]。根据2018 年第六届ITI 共识研讨会报道，数字化导板引导的种植手术虽然比徒手种植精度高，但与术前设计相比，其在种植入口点和种植止点的平均线性偏差仍有1.2 mm 和1.5 mm，并存在3.5°的角度偏差[3]。因此，对于准确度要求较高的植入手术，如前牙美学区的种植，仅仅依靠传统的数字化导板是不够的，还需要在术中增加实测核查方案以确保植入精度。另外，数字化软件具有较高的设计自由度，可结合测量尺对传统数字化导板进行功能改进，通过设计零附件来满足口腔种植手术不同阶段的需要。本文结合1例病例探讨分置式可测量种植导板在即刻种植即刻修复中的应用，并分析手术的准确度。

1.1 病例资料

患者男性，49 岁，2020 年9 月于四川大学华西口腔医院修复科就诊，主诉：“上前牙外伤2周”。口内检查见11、12 牙缺失，黏膜愈合良好。14—24 牙唇面可见牙周纤维夹板（图1）。21、22牙叩诊（+），松动度Ⅲ度，锥形束计算机断层扫描 （cone beam computed tomography，CBCT） 显示21 牙未完全复位，可用骨宽度约8.0 mm，可用骨高度约15.0 mm；
22牙未完全复位，可用骨宽度约5.7 mm，可用骨高度约17.2 mm；
11 牙可用骨宽度约8.8 mm，可用骨高度约15.0 mm；
12 牙可用骨宽度约6.0 mm，可用骨高度约16.9 mm；
口内多颗牙牙槽骨吸收至根中1/3（图2）。口腔卫生较差，牙结石（+），色素（+）。诊断：上颌牙列缺损；
21、22牙外伤（半脱位）；
慢性牙周炎。

图1 患者术前口内情况Fig 1 Intraoral condition before surgery

图2 CBCT术前测量图Fig 2 CBCT measurement images before surgery

治疗计划：21、22 牙拔除后不翻瓣即刻种植即刻修复，11、12 牙小翻瓣早期种植即刻修复，实测种植导板引导植入直径3.3 mm、长度12 mm种植体（Straumann 公司，瑞士）4 枚。植入后将按照目标修复体空间（target restoration space，TRS）预先制作的临时修复体戴入，术后6个月取模完成最终修复。

1.2 术前临床准备

拍摄术前口内及面部照片（图3），使用口内扫描仪获取口内全牙列及正中咬合数据（图4）。使用测量精度为0.5 mm 的测量尺实测患者术区开口度、缺牙区龈面的唇腭间距、近远中间距以及角化龈宽度（图5）[4]。此外，种植术前常规对患者进行彻底的牙周基础治疗。

图3 患者术前面部照Fig 3 Frontal portrait of the patient before surgery

图4 上颌扫描模型Fig 4 Maxillary scanning model

图5 拟种植区口内测量Fig 5 Intraoral measurement of the implant site

1.3 数字化设计与制作

以口内扫描仪获取的牙列数据为基础在exo‐CAD（exoCAD GmbH公司，德国）软件中设计虚拟诊断蜡型（图6），即目标修复体，导入种植规划软件Bluesky plan 4（BlueSky Bio 公司，美国）中，与CBCT扫描获取的颌骨数据拟合；
对术区牙槽骨和修复空间进行测量分析（图2），选择合适规格的种植体进行12—22 牙虚拟植入（图7），根据患者开口度及配套工具盒可用钻针长度，确定引导套环内径、高度及其与导板的相对位置，完成可测量种植导板设计（图8），使用3D 打印机（3D Systems 公司，美国）打印树脂导板，并在模型上检查导板就位（图9）。以11、21 牙位种植体的设计位置为基础，参照实际临时基台尺寸逆向构建虚拟临时基台，结合虚拟诊断蜡型设计12—22 牙临时修复体，并预留中央螺钉通道；
并采用了无触点设计，避免邻牙邻面接触对临时修复体就位的影响。使用椅旁切削仪（秦皇岛爱迪特科技股份有限公司）完成临时修复体的切削，调磨临时基台冠方使之外形与临时修复体匹配，基台涂布流体树脂后被动就位于临时修复体预留空间内，去除多余粘接剂并抛光（图10）。

图6 虚拟诊断蜡型Fig 6 Virtual diagnostic wax-up

图7 虚拟种植规划Fig 7 Virtual implant planning

图8 可测量种植导板示意图Fig 8 Design of real-time measured implant guides

图9 可测量种植导板实物照片Fig 9 Pictures of real-time measured implant guides

图10 临时修复体Fig 10 Temporary restorations

1.4 可测量种植导板引导的即刻种植即刻修复

种植手术常规消毒、铺巾，上颌前牙区阿替卡因局部浸润麻醉后，拆除纤维夹板，充分分离21、22 牙牙周膜，微创拔牙。刮净拔牙窝，使用生理盐水冲洗。戴入种植导板1#，通过检查窗验证种植导板完全就位（图11）。种植导板指示下制备微创切口并进行小翻瓣（图12）。12牙位点使用直径为2.2 mm的先锋钻、高度为1 mm的钻针引导器、种植导板1#辅助下钻至理想预备深度的一半（图13）。换用轴向核查导板2#，检查导板完全就位，将钻针或指示杆插入预备的种植窝内，使用测量尺的梯尺端卡入预先设计好的核查槽内，轴向核查杆、测量尺和钻针匹配良好，分别测量唇腭侧核查杆到钻针中心的距离，两侧读数相同，证明预备唇腭向轴向准确；
实测钻针与13 牙的位置关系，与种植虚拟规划时形成的对照数据链相符，证明窝洞预备近远中向轴向准确（图14）。轴向核查无误后换用种植导板1#，在11、21、22 牙位点分别预备至理想预备深度的一半，使用轴向核查导板3#～5#分别核查11、21、22 牙位点的预备轴向（图15），核查无误后换回种植导板1#，分别钻至理想预备深度。逐级预备种植窝，依次核查无误后植入种植体（直径3.3 mm，长度12 mm）4 枚（图16）。21、22 种植体唇侧颈部回填自体骨及Bio-Oss 骨代用品（Geistlich 公司，瑞士）。11、21牙植入扭矩为55 N·cm，初期稳定性良好，达到即刻修复要求（植入扭矩>35 N·cm）。此时片切截断临时修复体11 和21 之间的连接，在就位导板辅助下，分别连接到口内（图17），并使用扭矩扳手加力到15 N·cm，实现被动就位后，对照虚拟设计方案进行核查确认，并检查确认临时修复体正中及前伸侧方咬合与对颌牙无接触，再使用流体树脂封闭11 和21 修复体之间的连接间隙，使用特氟龙胶带和流体树脂封闭螺钉孔（图18），口内修整形态使其与邻牙协调并抛光。拍摄术后CBCT，可见临时基台就位良好（图19）。6 月后完成最终修复（图20）。

图11 拔牙后就位导板1#Fig 11 Fit the guide 1#after the teeth extraction

图12 导板1#辅助下制备微创切口Fig 12 Preparation of minimally invasive incisions with the aid of guide 1#

图13 导板1#引导下种植窝预备Fig 13 Drilling under the guidance of the guide 1#

图14 导板2#辅助下核查钻针位置与轴向Fig 14 Real-time measurement and verification of the axial direction of the drill with the aid of guide 2#

图15 导板3#～5#辅助下核查钻针位置与轴向Fig 15 Real-time measurement and verification of the axial direction of the drills with the aid of guide 3#-5#

图16 植入植体后面观Fig 16 Occlusal view after implant placement

图17 就位导板辅助下就位临时修复体Fig 17 Insert the immediate restoration with the aid of the positioning guide

图18 即刻修复Fig 18 Immediate restoration

图19 术后CBCTFig 19 CBCT images after surgery

1.5 术后偏差分析

使用 Geomagic Qualify 软件 （3D Systems 公司，美国）分析对比术后种植体三维位置与术前虚拟种植规划的偏差，测量可得种植入口点平均线性偏差为（0.57±0.17）mm，种植止点平均线性偏差为（0.82±0.27）mm，各植体平均角度偏差为（1.86±0.89）°（图21）。

图21 术后CBCT与虚拟设计中偏差的测量Fig 21 Measurement of deviation in postoperative CBCT and virtual design

数字化导板是实现“修复导向下”种植手术的最佳手段之一，可以准确地将基于TRS 的术前种植规划转移到术中，有利于基于TRS 的上部修复方案的顺利实施。对于美学区而言，即刻种植即刻修复对手术精度要求高，术中更需要为钻针提供刚性约束。

已有文献[5-6]表明，数字化导板的应用显著提高了即刻种植手术的精度。但是，受限于钻针与导板的适配性、术区特殊解剖结构如拔牙窝和刃状皮质骨等，导板引导的窝洞预备以及植体植入与术前设计并不完全一致。Varga 等[7]的随机对照研究发现，完全引导型导板相对部分引导型导板的引导准确度更高，其种植入口点以及种植止点的线性偏差为 （1.40±0.54） 和 （1.59±0.59） mm，角度偏差为（3.04±1.51）°。Unsal等[8]对近10年来有关CAD/CAM 种植导板手术的文献进行了系统评价表明，种植入口点及种植止点的线性偏差分别为（2.05±0.74）和（2.28±0.27）mm，角度偏差为（5.01±0.20）°，其中临床研究报道的偏差较体外研究更显著。Raico Gallardo等[9]的系统性回顾表明，牙支持式导板相对黏膜支持式、骨支持式导板精度较高，但其中种植入口点以及种植止点的线性偏差最少也有（0.81±0.33）和（0.95±0.27）mm，最多达（2.08±0.93）和（2.59±1.81）mm，角度偏差为（2.91±1.30）°至（4.88±3.38）°。对于即刻种植而言，一项体外研究[5]发现，虽然导板的应用能显著提高种植精度，种植体在种植入口仍然存在（0.85±0.38） mm 平均线性偏差，种植止点为（0.93±0.34） mm， 平 均 角 度 偏 差 为 （3.11±1.55）°。Alzoubi 等[10]的回顾性研究发现，虽然即刻种植的拔牙窝存在骨斜坡，导板引导下的即刻种植和延期种植的角度偏差和种植入口点的线性偏差差异均无统计学意义，而即刻种植在种植止点更精准。Chen 等[11]的临床研究表明，全程导板与半程导板相比，其引导的种植手术精度更高，但是其中即刻种植与延期种植的精度差异并无统计学意义，即刻种植在种植入口的平均线性偏差为（0.91±0.63）mm，种植止点为（1.23±0.63）mm，平均角度偏差为（2.20±1.40）°。由于导板是刚性结构，一旦出现偏差，不通过实测检查纠正，将大大增加后期修复的难度。本团队近年来在种植临床实战中，坚持实测实量的原则，在徒手种植手术中也取得了理想的效果[4]。需要注意的是，脱离了测量起止点和测量平面的测量往往是盲目的，尤其是在唇（颊）舌（腭）方向上，没有了邻牙的参考，仅比较指示杆或钻针与对颌牙、邻牙的轴向关系是主观的、盲目的。因此，笔者将实测植入技术与数字化导板技术相结合，借助3D 打印导板的灵活性，发明了可测量种植导板。

以往认为即刻种植时保留大于1 mm 的唇侧骨壁可以大大降低唇侧牙龈退缩风险建议[12]，然而有研究[13]表明，中切牙唇侧骨壁大于1 mm 的情况只存在于4.6%的病例中，唇侧骨壁缺损位点的即刻种植被广泛关注。Le等[14]的研究显示，在3年的观察期内，中小型唇侧骨壁缺损（<5 mm）的即刻种植同期植骨可以获得良好的种植体颊侧轮廓。Slagter 等[15]的5 年随机对照试验发现，当有裂开型唇侧骨缺损时，采用骨增量手术的即刻种植与位点保存后延期种植相比，其边缘骨水平、颊侧骨厚度、临床效果、美学指标以及患者满意度等差异均无统计学意义。本病例中，21、22 牙唇侧存在3～5 mm 的裂开型骨缺损，其前牙均为厚龈生物型，综合考虑患者的实际情况、心理需求，采取了不翻瓣的即刻种植即刻修复的治疗方案。考虑到11、21 牙位点骨量较好，术中可获得较好的初期稳定性，临时修复体采用了11、21 牙种植体支撑的4单位修复体，并设计为无静态和动态咬合接触，避免种植体受到咬合力的冲击。值得注意的是，伴有唇侧骨缺损的即刻种植有更多的技术特殊性：1）因术中不翻瓣以保障骨膜的血供，也就意味着手术视野受限，需要更高精度的引导方式；
2）建议行即刻修复或制作个性化愈合基台使软组织获得足够的支撑；
3）当患者对软组织轮廓和形态的美学要求较高时，应该同期进行结缔组织移植术。

由本研究对4个种植体的偏差分析结果可见，种植入口点的平均线性偏差为（0.57±0.17）mm，种植止点的平均线性偏差为（0.82±0.27）mm，各种植体的平均角度偏差为（1.86±0.89）°，综上可发现，使用可测量种植导板，可以确保手术的精度。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。

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