唐蜀华 王 石

（南京中医药大学附属医院，唐蜀华全国名中医传承工作室，江苏南京210029）

高血压病是最常见的心血管疾病，高血压是心脑血管疾病最主要的危险因素。高血压病发病率高、致残率高、死亡率高、知晓率低、治疗率低、控制率低，预防和控制高血压是遏制我国心脑血管疾病流行的核心策略之一[1]。笔者结合多年临床实践，对高血压病现代中医诊治思路提出一些个人体会，供读者参考。

坚持一个现代理念，即必须中西医双重诊断，统一疗效标准，这是医学发展的必然。

1.1 坚持中西医双重诊断 高血压病可归属于中医学“眩晕”“头痛”等范畴，近年还有学者提出本病的中医病名可冠以“脉胀”[2]，有一定意义。由于古时毕竟无测量动脉血压的方法，也无血压高低的概念，因此本病的中医诊断可以从传统理论及经验中发掘，但临床中有部分高血压病患者缺乏相关症状，甚至没有任何主观不适，故明确本病现代医学的病名，不论有无症状都可更有针对性地把握高血压病转归、预后，必要时也可合理地采取中西医结合的治疗方法。明确本病现代医学病名，还有利于发展中医理论，包括发现患者潜在的“证素”，或通过研究治疗“风阳上亢”常用的中药，寻找或发现具有降血压作用的新药或化学成分等。总之，对现代中医要求“双重诊断”并非“强人所难”，而是现代社会的呼唤，是与时俱进的体现。

1.2 统一疗效标准与评价体系 中医学无高血压病名，在疗效标准方面，目前按照《中国高血压防治指南（2018年修订版）》[3]中的规定执行。中医治疗疾病重点在于辨证论治，临床有医者认为眩晕、头痛患者症状缓解了就是好了，但这似乎并不适用于高血压病。血压是用仪器（包括动态血压仪）检测出来的，临床有约半数的高血压病患者可以无任何不适，因此对于此类高血压病患者疗效的判定自然应基于血压的变化，故用血压降低的幅度是否达标，以及达标的时间来评价疗效，比单纯凭主观症状作评价依据，肯定是进了一大步。

但现行的评价体系，无法充分反映中医对高血压病的治疗优势。我们的体会，中医治疗本病的优势在于其靶点在整体，如对患者整体症状、生活质量的改善；
其对血压这一指标的干预不仅在“降”，还在于“调”与“稳”，缩小脉压差，调节其变异性等；
应从长远来看其疗效，如中医治疗高血压病能否降低并发症的发生率，能否改善结局指标如死亡率和心肌梗死、左心衰、脑出血、脑梗死、肾衰发生率等。虽然目前上述疗效尚无大数据支撑，但期望未来能建立客观的适用于中医治疗高血压病的疗效评价体系，充分挖掘中医治疗本病的优势，并体现于相关指南。

现代中医诊治高血压病，应正确认识辨病（以动脉血压升高为主体）与辨证（以整体证候为主体）的关系。高血压的中医治疗目前的主流仍然是辨证施治，但由于辨证与辨病指导的实践结果不同，影响了人们的选择。回顾半个多世纪以来中医治疗高血压病的发展，可归纳为三个阶段，见表1。

从表1可见，对高血压病的中医辨证论治或是辨病施治，初期可谓“有证无病”，中间期一度转为“重病轻证”，近期则渐以“证病兼顾，有机结合”为主。临床观察到，治疗高血压病，西医具有降压强度与物质基础明确、可控的优势，而中医则具多成分、多靶点、多途径的整体优势。要纳两种优势于一体，在一个相当长的时期内，只有不拒绝接受中西医结合的治疗模式，才能将患者的利益最大化。但是我们也可大胆预测，如果有一个有效成分明确、可控，剂型稳定，具有相当的降压强度，又能干预多重危险因素，充分保护血管，改善对靶器官损伤的中药制剂，面对部分顽固性高血压、血压变异性大，或使用西药降压药有禁忌证的患者时，还是具有竞争力的。

表1 高血压病中医治疗发展的三个阶段

高血压病辨证的关键，是要分辨风、火、痰、瘀、虚五种证素的标本主次及其组合。“阳”为功能亢进之象，高血压病即为血液压力高亢之病，故“阳亢”为本病主要病机。风、火、虚为高血压病重要病机要素，其中虚又可细分为阴虚、气虚与血虚；
痰、瘀这两个证素则可单独或同时兼夹出现于各证型中。高血压病的辨证即在实证——肝风上扰证，虚证——肝肾不足证的基础上重视五种证素的主次、轻重、兼夹。

3.1 有症状者辨证论治 针对高血压病有症状者，通常先通过问诊了解其是否出现头痛、眩晕等症状，若已处于高血压病后期则还应注意是否出现心、脑、肾、眼并发症，最后综合四诊资料，用传统中医理论归纳、总结患者病机，得出证型，指导立法处方，这就是辨证施治。对于高血压病的中医证型种类，教科书和各类文献均有大量总结，但尚无统一标准。笔者认为，在尚无关于高血压病中医证型分类的流行病学大样本、多系列调查数据之前，可按虚、实为纲，将主要证素分为两大证型——肝风上扰证（包括风阳上亢型与风火上炎型）、肝肾不足证（包括肝肾阴虚型与气血不足型），再以两种次要证素痰、瘀为目，与主证相互组合，如风阳上亢夹瘀型、肝肾阴虚夹痰型等。虚实证素也可相互交叉组合，但虚实主次分明。看似复杂，实则以纲带目执简驭繁，主方明了，用药随相应证素加减，既便于初学者记忆、操作，也符合临床个体化精准治疗之要求。

3.2 无症状者结合辨病 对于相当部分无症状高血压病患者的辨证，笔者认为可以通过患者高血压病家族史、其他疾病病史情况，结合中医体质，综合四诊资料（包括理化检验、部分特殊检查），进行辨证，即运用辨病的手段，以帮助辨证。如父母双亲均有高血压病史者，可以认为具有遗传倾向，认为其禀赋“肝肾不足或肝阳上亢”；
嗜烟者，烟性火热，易于“耗气伤阴”；
嗜酒者，酒性湿热，或助生“痰热”；
肥胖者多为“气虚多痰”之体；
并发糖尿病者可兼“阴虚内燥”；
更年期妇女易表现“冲任失调”；
检查伴有血脂增高者，可认为“痰浊偏盛”（脂有余便成浊，此为无形之痰）；
血尿酸偏高者，可认为兼有“血浊”。也有早期无任何异常发现者，可从一般高血压病证候演变轨迹认为其可能存在隐性的“风阳上亢”。

4.1 未病先防 高血压所致的血管结构和功能方面的改变，始于血压持续升高之前，逐渐发展至损及心、肾、脑、血管及其他器官，可导致残疾或死亡[5]，故需未病先防。原发性高血压的病因，迄今尚未完全清楚，总体上是在一定的基因遗传基础上由若干环境因素（如气候寒冷、工作压力、精神紧张等）和个人不健康的生活方式（如嗜好烟酒、饮食偏咸、活动过少等）相互作用，长期积累而成。可责之为先天禀赋不足，后天失于调养。故针对其可逆因素加强健康宣教，注意劳逸结合，早期用健康的生活方式加以引导干预是有可能推迟其发病，或增强其可控性的。《黄帝内经》中即提及应重视“饮食有节，起居有常”，“咸伤肾，怒伤肝”，要“不妄作劳”。临床还可推行太极拳、八段锦、五禽戏等动静结合的养生方式，动可以流畅气血，静可以固精宁神，均有利于帮助高血压病患者恢复阴平阳秘、气血平和的健康状态。

4.2 已病防变 高血压病早期以实证多见，此期患者相对年轻，病程相对较短，并发症较少，多辨为肝风上扰证，方选天麻钩藤饮加减以平肝息风、潜阳安神。此方药物可分为6组，分别是天麻、钩藤平肝息风，石决明重镇潜阳，黄芩、栀子清肝息风，首乌藤、茯苓安神宁心，牛膝、益母草或茺蔚子引导气血下行，杜仲、桑寄生平补肝肾。肝风上扰证又可细分为风阳上亢型与风火上炎型。风阳上亢型症见眩晕如坐舟船、肢麻震颤，病情多变，可加赭石、珍珠母重镇潜阳。赭石重镇降逆，还可用于头晕引起之呕逆。头痛重加羚羊角（或山羊角）、葛根、川芎、蒺藜，息风止痛；
舌红少苔兼阴伤为水不涵木、肝风内动，亦可加龟甲、生地黄、白芍育阴潜阳。风火上炎型症见苔黄、便秘、尿赤、口苦、目赤、急躁易怒，辨为木郁化火者可以黄芩、栀子清肝息风。黄芩降压效佳，但与栀子均为苦寒药，不可大量久服。肝火轻者用桑叶、菊花、夏枯草明目而清头风；
肝火重者以龙胆草、大黄清泻肝火。

高血压初期的主要病理改变仅是细小动脉痉挛，尚无明显的病理形态改变，但长期的血压升高可使动脉发生粥样硬化、管腔变窄，部分形成动脉瘤。中医认为，血脂偏高、动脉粥样硬化均属存在无形之痰，可加海藻、漏芦、绞股蓝、穿山龙等化痰降脂、抗动脉粥样硬化。

管理好血压与干预动脉硬化既有密切联系又有一定区别，两者相辅相成。动脉硬化多需经历一定的演变过程，预防动脉硬化也是高血压病“防变”的重要目标。研究发现，高血压病初期辨证应用的许多中药不仅能够降压，还有多成分、多靶点、多途径的干预血管重构作用。如钩藤可通过阻止钙离子通道、抑制血管紧张素Ⅱ诱导的血管平滑肌细胞增殖，抑制转化生长因子（TGF）-β/Smad通路来降低血压[6]，保护血管内皮细胞的功能，抗动脉粥样硬化。清眩降压汤/清达颗粒不但能降压，还能通过调节TGF-β/Smad通路，降低血管紧张素Ⅱ、内皮素Ⅰ、肾素水平，抑制增殖细胞核抗原、胶原Ⅰ与胶原Ⅲ的表达，以降低血管平滑肌细胞增殖与胶原沉积，达到抑制血管重构的目的[7]。

综上，中药治疗高血压病的研究微观上已深入到网络药理学研究、信号通路及各种组学研究。由此可见，对高血压病的中医药防治，“已病防变”也是有实践及理论依据的。

4.3 已变防衰 高血压病日久、年老体虚、合并症较多者多可见虚证，肝肾不足证多见，方选杞菊地黄汤滋补肝肾、养阴明目。肝肾不足证又可细分为肝肾阴虚型及气血不足型。肝肾阴虚为主者，可以生地黄、枸杞子、山萸肉、怀山药补肾填精；
气血不足者，可适当减少养阴药，加黄芪、当归及四物汤补气养血。

长期血压升高，小动脉脉管硬化、管径变细可导致器官的供血减少，部分中、大动脉粥样硬化斑块损伤或破裂又可出现血栓或闭塞，从而引起靶器官缺血。如颈动脉、脑动脉狭窄引起的脑供血不足，冠状动脉严重狭窄引起的胸闷胸痛，血栓闭塞性脉管炎引起的间歇性跛行等均可责之于瘀，可选用活血化瘀中药如牛膝、丹参、赤芍等，重者还可用虫类药如水蛭、地龙以搜风通络，改善血液黏稠凝聚的状态，促进微循环。血瘀证者还可选用具有钙离子拮抗作用的中药如川芎、红花等以加强扩血管作用。

动脉粥样硬化最易侵犯脑、心、肾等重要器官，此时在降压基础上有针对性地重点保护某种器官，是减缓其功能衰退的必要措施。药理研究发现，菊花所含菊苷能降低血压、保护血管内皮细胞、减慢心率、扩张冠状动脉等[8]。我们研制的芦黄颗粒，不仅可以降压，也能降脂降糖，初步证明有抗动脉粥样硬化[9]、改善冠心病症状的作用；
清肝滋肾方（又名潜阳育阴颗粒）除了能降压，对肾脏局部的血管紧张素Ⅱ也有抑制作用，因而对高血压病早期患者的肾脏具有保护作用。

众多中药的一般剂量，虽然降压强度不大，但在复方中分别兼有抗动脉粥样硬化、抗血小板聚集，以及扩张冠状动脉、脑动脉、肾动脉，增加心、脑、肾血流量等作用，能改善重要靶器官功能，实现“已变防衰”。

不断积累循证证据，并探索微观机理，是现代中医的研究方向。中药降压优势不在于降压的速度和强度，而在于其对高血压病患者临床症状的改善，调节脏腑的整体功能从而改善机体代谢，防治心、脑、肾等靶器官损伤，减少降压西药的副作用，以及辅助降压。在辨证施治的基础上配合使用经现代药理研究证实有降压作用的中药或中成药，并权衡靶器官受损情况，结合中药的降压机理选择用药是一种新的思路。

5.1 改善症状 中药治疗高血压病的优势之一是降压同时改善症状，双管齐下。高血压病患者通常有一些共同症状，如疲倦、乏力、头痛、头胀、头晕、耳鸣、胸闷、心悸、失眠等，这些症状部分靠单纯降压即可解决，部分降压后仍然存在，这往往与长期血压高引起的靶器官损伤有关。高血压病也是一种心身疾病，情绪波动大、烦躁易怒、易紧张的患者血压波动明显，故临证可以郁金、合欢花、合欢皮、百合等抗焦虑、安心神，降低血压的变异性，方可选柴胡疏肝散理气解郁。

临床随症化裁：疲倦乏力者加黄芪、黄精、灵芝益气、抗疲劳；
夜寐不安者加刺五加、首乌藤安神助眠，还可以减轻高血压的晨峰现象；
困倦思睡、舌苔厚腻者加石菖蒲、远志以化痰开窍醒神；
头痛眩晕者加川芎、蒺藜活血行气、通络止痛；
耳鸣、耳聋者加石菖蒲、磁石益肾养肝、聪耳明目；
颈项强痛者加葛根、羌活、僵蚕以活血祛风止痛；
胸闷心痛者加丹参、赤芍活血通脉；
心悸不宁者加甘松、龙齿宁心定悸；
自汗、盗汗者可选浮小麦、穞豆衣、煅牡蛎益气除热敛汗；
口干口苦者加麦冬、石斛养阴生津；
口淡无味者加木香、砂仁健脾促运；
腹胀气滞者加白术、枳实理气运脾；
大便秘结者加瓜蒌子、决明子润肠通便；
腰膝痹痛者加续断、青风藤、海风藤通络除痹；
夜尿频数者加金樱子、覆盆子益肾固涩。

5.2 调节代谢 高血压病是一种代谢性疾病。代谢综合征（MS）是指人体的蛋白质、脂肪、碳水化合物等物质发生代谢紊乱的病理状态，是一组复杂的代谢紊乱症候群[10]。MS的中心环节是肥胖和胰岛素抵抗。MS是糖尿病、心脑血管疾病的危险因素。高血压病合并这些危险因素和并发症可判定为高危或极高危患者。合并的一种或多种危险因素也可能发生相互作用，加速动脉粥样硬化进程，促进高血压病的进展及增加心脑血管疾病发生风险。单纯的血压控制仅有60%的患者获益，危险因子综合干预才能使患者获得更大益处[11]。故降血压的同时还需要调整代谢。不可通过生活方式的改善而逆转的各种危险因素就需要药物的干预，中药在这方面有一定优势。

如合并肥胖症者，因肥人气虚多痰，可予验方清肝滋肾方益气降脂、减肥化痰，此方还可改善胰岛素抵抗以调整代谢[12]。血脂异常者可予绞股蓝、海藻等降脂软化血管，验方可选芦黄颗粒或浊血清颗粒，成药可选血脂康降血脂。血糖控制不佳者可加辅助降糖的中药，如莲子心、黄连降糖降压，但用量不宜大，另外桑叶、虎杖、葛根也有降压降糖作用。高尿酸血症可加猫须草、土茯苓、萆薢等祛湿除浊。更年期综合征患者因雌激素水平急速下降，代谢变慢，血压波动大，多属冲任失调，二仙汤可治疗内分泌失调，尤其对更年期妇女的高血压效佳。痰浊是高同型半胱氨酸（Hcy）血症患者的主要病理因素，天麻、半夏、茯苓是治疗H型高血压的常用药，能够有效控制和稳定患者血压，降低Hcy水平[13]。

5.3 保护靶器官 高血压病病机复杂，病久多伴靶器官损害，中药降压的重点在于保护靶器官。高血压病的靶器官主要包括脑、心、肾、眼及周围动脉，可根据不同的靶点使用不同的方药，亦可将这些靶点引入中药归经理论，以充实与更新该理论。如开窍醒脑、安神宁心、补髓益智、息风止痉、舒肝解郁等中药都可能具有入脑的潜在属性[14]，可通过血脑屏障的葛根、银杏叶等，具有钙拮抗作用的川芎等，既可降低血压又能增加脑血流量治疗脑供血不足，这样的中药也可归经入脑；
具有活血化瘀、抗血小板、抗血栓、β受体阻滞作用，既可降压又可抑制心肌肥厚还可治疗冠心病的丹参、赤芍等中药可归经入心；
具有保护肾功能、降低蛋白尿、降低血尿酸的猫须草、土茯苓、牛膝、黄芪、冬虫夏草、淫羊藿等中药可归经入肾。

单纯降压不能解决的症状多与靶器官功能下降有关，治本即需针对靶器官治疗。可以借鉴西医的治疗原则，如高血压病合并心力衰竭时可选用具有血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）样作用的中药以及具有利尿作用的中药；
高血压病合并糖尿病肾病者，宜选用具抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS）作用的中药。补阳还五汤、桃红四物汤、银杏叶片等有利于高血压病致中风的康复；
血府逐瘀汤、冠心平可改善心肌缺血适用于高血压病合并冠心病者；
五苓散利水渗湿适用于心肾疾病引起的容量性高血压及高血压病合并水肿者；
清肝滋肾方、保肾片、甲花片可降低尿蛋白及尿肌酐适用于高血压病合并慢性肾脏病者；
杞菊地黄丸适用于高血压致眼底动脉硬化者。当血压升高比较明显，单用中药降压不能达标时，可使用西药降压的同时发挥中药防治靶器官损害的功用，中西药有机结合，相得益彰。

5.4 减少降压西药副作用 克服降压西药的副作用也是中药复方降压的一大优势。部分高血压病患者必须使用西药降压药方能降压达标，但又不可避免地出现了一些副作用。如应用β受体阻滞剂（BB）出现乏力，可加用人参、黄芪等补气药消除疲劳；
男性功能下降可以仙茅、淫羊藿温养肝肾，淫羊藿既有壮阳起痿作用，又有β受体阻滞作用；
合并抑郁者可用巴戟天温肾解郁。β受体阻滞剂、利血平引起的心动过缓可选病窦灵口服液益气温阳、养血复脉。钙离子拮抗剂（CCB）类降压药有时可导致反射性的心动过速、头痛及下肢浮肿。心动过速可予有BB样作用的中药，如重用葛根、钩藤降低交感神经兴奋性，降压同时尚可减慢心率；
头痛可予川芎、葛根活血止痛；
下肢浮肿可选用泽泻、水红花子、川牛膝等利水消肿。利尿类降压药使用日久可诱发血尿酸升高，可选用土茯苓、猫须草、北秦皮、秦艽、百合等化湿排浊降尿酸。使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类降压药有部分患者会出现咽痒干咳，可予紫苏叶、防风、前胡、罗布麻、罗汉果等利咽止咳。降压药引起的胃肠不适、恶心、呕吐等，可加佛手、徐长卿、木香、姜半夏理气和胃、化痰止呕。

5.5 辅助降压 在辨证施治的基础上利用部分中药已知的药理研究成果，选择具有较强降压作用的单味中药，可发挥更强的降压效果。此外，有较强降压作用的中药，可在临界高血压或高血压早期阶段性地单独应用，亦可与不同降压机制的西药联合治疗顽固性高血压，以发挥其协同作用，提高疗效。如川芎、藁本、海金沙等具有CCB样作用；
羚羊角、夏枯草、菊花、桃仁、牛膝等具有扩张血管而降低血压的作用；
泽泻、茯苓、车前草等具有利尿降压作用；
红芪、首乌、白芍等具有ARB样作用；
黄精、银杏叶、豨莶草等具有ACEI样作用；
葛根、淫羊藿、灵芝、丹参等具有BB样作用；
青风藤、莲子心、甜叶菊、枳实等具有α受体阻滞作用；
蚤休、半边莲、半枝莲等具有内皮素拮抗作用而降压；
钩藤、地龙、桑寄生、臭梧桐等中药降压机制有多个环节，与它们对血管运动中枢及神经节的阻滞有关[15]。当患者血压波动明显时，在已有降压药的基础上加用另一机制的中药降压可达到事半功倍之效。

高血压病的现代中医诊治应坚持一个理念，即中西医双重诊断，统一疗效标准；
辩证对待中医辨证与辨病的关系，做到证病兼顾、有机结合；
推荐临床实用性强的辨证施治法——分虚实两端、合五大证素，方便解决整体问题；
确立三条治疗策略，即未病先防、已病防变、已变防衰；
细分五种干预目标。处方用药时应将传统性味归经与现代药理相结合，充分发挥中药降压的优势，可进一步促进降压达标、减少药物不良反应、整体综合调节、精准个体化治疗、改善患者远期预后。

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