凡振伟，程海峰，杜 泉，刘国雄，李 楠，乔西民，徐晓峰

(咸阳市中心医院泌尿外科，陕西咸阳 712000)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是老年男性的常见疾病，在超过60岁的人群中有50%被BPH导致的下尿路症状(lower urinary tract symptoms，LUTS)所困扰，经尿道前列腺电切术(transurethral resection of the prostate，TURP)是治疗BPH的金标准。但TURP存在较高发生经尿道电切综合征(transurethral resection syndrome，TURS)和出血的风险。近年来随着激光技术的发展，应用激光治疗BPH越来越广泛，钬激光前列腺剜除术(holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP)已经表现出BPH标准术式的潜力，适用于各种体积的前列腺[1-2]，但HoLEP需要术者拥有足够的内镜技术，陡峭的学习曲线限制了其在临床上的广泛应用[3-4]。

由我国自主创新研发的200 W蓝激光半导体治疗机上市以来，临床应用显示出其汽化切除治疗BPH具有高效安全的显著特征。本文总结了咸阳市中心医院泌尿外科使用该设备治疗100例BPH的初步体会和经验。

1.1 一般资料回顾性分析了2022年5-9月在咸阳市中心医院泌尿外科住院并实施经尿道前列腺蓝激光汽化术治疗的100例BPH患者的临床资料。术前所有患者均进行详细的检查及风险评估(表1)，如怀疑患有前列腺癌则行前列腺穿刺活检及病理排除。纳入标准参照2019版中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南[5]。排除标准：神经源性膀胱、尿道狭窄、前列腺癌、既往前列腺手术史、严重心肺功能不全等。所有患者均于术后3个月门诊随访。

表1 100例纳入患者的基线资料

1.2 手术方法采用200 W蓝激光半导体治疗机(西安蓝极医疗电子科技有限公司)实施手术，设定汽化功率150～200 W，止血功率50 W，灌洗液为0.9%(体积分数)氯化钠溶液，灌注压为60 cm H2O。全身麻醉或硬腰联合麻醉成功后患者取截石位，使用蓝激光半导体治疗机配套手件，直视下进镜，观察尿道、前列腺、精阜及双侧输尿管口，采用直出式激光光纤，光纤头端距前列腺组织约2～3 mm，首先汽化前列腺部尿道黏膜预止血[6]，激光标记前列腺尖部，从精阜近端逆行汽化中叶组织，改善进出水通道。然后从尖部逐层汽化前列腺两侧叶至膀胱颈部，将前列腺汽化至外科包膜，或形成宽敞的排尿通道，使精阜、膀胱颈及膀胱三角区形成一个平面。手术过程中调节进出水速度，维持膀胱处于适度充盈状态，注意防止损伤尿道外括约肌、双侧输尿管口及膀胱。术前术后经精阜平面观察前列腺部尿道情况见图1。术后均留置F20三腔气囊尿管持续膀胱冲洗。

A～F：分别为6例患者的术前、术后图像。

1.3 评估指标围手术期记录手术时间、血红蛋白术后下降值、膀胱冲洗持续时间、术后留置导尿时间、住院天数、手术并发症情况及术前和术后3个月的患者国际前列腺症状评分(International Prostate Symptom Score，IPSS)、生活质量评定量表评分(Quality of Life Scale，QoL)、最大尿流率(maximum flow-rate，Qmax)和膀胱残余尿量(post-void residual，PVR)。其中术后血红蛋白下降值为术前血红蛋白值与术后第一日血红蛋白值之差。

2.1 围手术期指标评估100例患者均顺利完成手术，无中转TURP及开放手术，无患者因围手术期出血接受输血。手术时间(37.8±19.6) min，术后血红蛋白下降值(4.1±7.1) g/L，膀胱冲洗时间 (1.3±0.5) d，术后留置导尿时间(2.7±0.4) d，术后住院天数(3.4±0.7) d。

2.2 基线及术后3月功能性指标水平比较患者术后3月Qmax、PVR、IPSS、QoL变化情况见表2。数据显示患者术后3月IPSS评分和QoL评分显著低于术前(P<0.05)；
术后Qmax均高于术前(P<0.05)，术后PVR均小于术前(P<0.05)。

表2 100例患者术前及术后3月随访结果比较

2.3 并发症发生情况表3列出了根据改良的Clavien分类系统[7]的并发症发生率。并发症按发生时间分为术中、术后早期(<1月)和术后后期(≥1月)。术中均无明显肉眼血尿。4例(4.0%)术后第2天拔除尿管后出现排尿困难，予再次留置导尿3 d后拔除尿管，均排尿通畅。3例(3.0%)患者术后出现肉眼血尿、膀胱血块形成，其中2例(2.0%)发生在术后19 d，1例(1.0%)发生在术后20 d，均经留置导尿、生理盐水持续冲洗至血尿消失，拔除尿管后排尿通畅。术后发生混合性尿失禁2例(2.0%)，经口服索利那新、配合盆底肌训练4周内治愈。术后发现尿道外口狭窄2例(2.0%)，给予尿道扩张后治愈。围手术期患者均无严重并发症，术中均无输尿管口损伤及膀胱穿孔，术后均无输血、TURS、永久性尿失禁、膀胱颈挛缩等并发症。

表3 100例患者术后Clavien并发症分类

BPH是一种临床进展性疾病，早期症状可通过观察等待或药物治疗改善，随着年龄的增长患者的主观症状和客观指标呈进行性加重的趋势，部分患者最终需要外科治疗来解除BPH所引起的LUTS和并发症以减轻对生活质量的影响[5]。随着医疗技术的不断进步及激光技术的逐步发展，临床应用对激光设备性能的要求也提出了更高的要求。理想的激光设备应具有高效的切割和汽化功能，并具有操作精细、出血少、术后恢复快、围手术期并发症少等优点。光选择性前列腺汽化术 (photoselective vaporization of the prostate，PVP) 使用波长为532 nm绿激光，在汽化前列腺组织的同时可进行快速止血，术中冲洗液为生理盐水，与传统的TURP相比，电切综合征发生率低，术后留置导尿时间及住院时间缩短，但手术时间相对较长，术后尿路刺激征明显[8-11]。

体外研究证实，450 nm蓝激光对前列腺组织具有更高的汽化效率、更精准的切割深度和良好的凝固止血效果[12-18]。XU等[12]研究还证实，与临床上常用的其他激光设备相比，蓝激光设备工作噪声更低。

本研究结果显示，蓝激光汽化术后有4例患者拔除尿管后再次出现尿潴留，可能是术后尿道组织水肿所致，与手术操作镜鞘粗、患者尿道细有关。术后3例患者出现肉眼血尿并膀胱血块形成，后经留置导尿、生理盐水持续冲洗膀胱后治愈，分析原因：①患者出院宣教随访不到位；
②患者多有过度活动相关诱因，前列腺手术创面焦痂脱落易引起再次出血[19]。JACKSON等[20]对接受光选择性前列腺汽化术(80-W KTP PVP 和 120-W LBO HPS)治疗的290例患者的回顾性研究显示，在平均 33 个月的随访期间，延迟肉眼血尿在患者中很常见 (33.8%)，但严重的血尿很少。约65%出血的患者发生在术后第1个月内， 约4.5%的患者需要再次手术止血。前列腺体积较大、随访时间较长和使用抗凝药与延迟性血尿风险高有关，而术前使用5α还原酶抑制剂则具有保护作用。提示对较大体积前列腺蓝激光汽化术后需加强患者宣教，近期避免便秘、剧烈活动及局部受压等，出现严重血尿及时就诊，情况许可时术前加用5α还原酶抑制剂，术中避免前列腺包膜穿孔。

450 nm蓝激光半导体治疗机临床初步应用体会如下：①该设备汽化效率更高、手术速度更快、止血效果可靠；
②设备配备的980 nm止血激光对动脉性出血止血效果好，减少了激光手术设备术中中转电切的风险；
③手术操作简单，尤其对于初学者更易于掌握；
④术前无需停用抗血小板聚集药，术中及术后出血无明显差异。

综上所述，200 W创新蓝激光手术系统具有良好的组织汽化效果，配合980 nm红激光止血效果明显。蓝激光BPH手术易于掌握、便于推广，有希望成为治疗BPH的重要的激光手术系统。

本研究还存在一定的局限性：①随访时间较短；
②无对照组。因此，后期仍需要设计较大样本的长期随访的前瞻性随机对照研究来进一步验证蓝激光治疗BPH的手术效果。

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