戴君同,周扬

(山东中医药大学中医文献与文化研究院,山东 济南 250355)

《圣济总录》系宋徽宗敕令编纂的一部大型医书,由北宋朝廷征集民间及医家所献医方,结合内府所藏整理编纂而成。全书200卷,分66门,以各科医方为主体,收方2万余首。《圣济总录·小儿门》(以下简称《小儿门》)总16卷,各论125篇,载方约1 580首,涉及病症114种,卷数与所载病症种类皆为《圣济总录》门类之最,集北宋以前儿科医学之大成。

服方用量指方剂的实际服用量,包括方剂的单次服用量、单日服用量以及服用次数。服方用量是方剂的重要组成部分,对方剂的功用、疗效发挥、方剂安全性、病人接受度以及医嘱遵从度等至关重要。本文以《小儿门》为主要研究对象,对《小儿门》单次服方用量及其影响因素进行探讨。

1.1 《小儿门》方剂剂型

以《方剂学》[1]12-14《中华医学百科全书·中药制剂学》[2]对方剂剂型的定义与分类为依据,对《小儿门》使用的方剂剂型进行收集与整理,结果共计31种剂型,包括丸剂(蜜丸、水丸、水蜜丸、糊丸、浓缩丸、蜡丸)、散剂、汤剂、丹剂、饼剂、膏剂(煎膏剂、软膏剂、硬膏剂)、汁剂、酒剂、油剂、粥剂、锭剂、条剂、捻剂、涂剂、灸剂、熨剂、洗剂、熏剂、栓剂、沐浴剂、点眼剂、滴鼻剂、搐鼻剂、滴耳剂。使用频次前三的剂型依次为丸剂、散剂、汤剂。《小儿门》约收载68首内服单方,其剂型使用频次与《小儿门》整体用方丸剂最多,散剂、汤剂次之不同,单方多用汤剂、散剂,丸剂、汁剂、膏剂和酒剂较少。笔者认为其原因系丸剂、膏剂通常用药味数多,而汤剂、散剂用药味数比较灵活。汁剂总数相对较少,但在单方中运用较多。

煮散较为特殊,因其兼具汤剂和散剂的特点,学者对煮散归于汤剂还是散剂亦莫衷一是。林亿《新校备急千金要方例》云:煮散需用帛包裹,煮时略微振动[4]。至《圣济总录》,煮散方的药材加工分为麻豆大、散、粗散、细散、细末等,服法分去滓服、不去滓服两种。然煮散服时去不去滓,与药材修治的颗粒度大小有关,大颗粒如麻豆不易于吞服,小颗粒如细散易于吞服。根据汤剂去滓服、散剂不去滓服的特点,将煮散方中去滓服的归入汤剂,不去滓服的归入散剂。可见煮散是指煎法,并非剂型。庞安时认为煮散“或一方而取半剂,或三分取一,或四分取一,或五分取一”[5],即煮散有效量为汤剂服方用量的1/5～1/2。

1.2 《小儿门》服方用量计量单位

因宋代度量衡进制的变化、战乱造成药物稀缺及以煮散代替传统汤剂的煎煮方式,故其用药剂量为历代最小[6],又因小儿的用药剂量尤其小,故其计量单位亦相应偏小。《小儿门》散剂常用服方用量的计量单位为字匕、钱匕,其中“一钱匕”使用频次最多,其次是“半钱匕”。根据《方剂学》[1]17的推算,一方寸匕散约今2～3g,一钱匕散约今1～2g,一字匕散约今0.25～0.5g。小儿丸剂服方用量多使用米、粟米、黄米、黍米、莱菔子、小麻子、麻子、小豆、大豆、芥子、皂子、梧桐子、鸡头实、绿豆、黑豆、豌豆、扁豆、杏仁、樱桃等作为用量单位,皆为拟量单位。其中“绿豆大”使用频次最多,其次是“麻子大”。小儿汤剂服方用量的计量单位有合、分、盏、沾、蚬壳等,沾、蚬壳为估量单位,其中“一盏”使用频次最多。据考证,宋代医书中未确切标明大盏、小盏的“盏”,其容量单位当以中盏为容量标准,即五合,约合今350ml[7]。此外,还用到了个、枚、片、握等数量单位。

2.1 药物性质对剂型与服方用量的影响

药性除了性味归经,还包括毒性、功效等,部分药物不能入汤剂,只能入丸剂、散剂,故服方用量相较汤剂小,如丹砂、牛黄、巴豆等。由于小儿对药物的敏感度高,运用药性峻猛或有毒性的药物时,服方用量须经过谨慎考量,过小则达不到最好疗效,过大则易产生副作用。一般情况下,药性峻猛的药在方剂组成中配伍占比大,单次服方用量较小,而配伍占比小时,单次服方用量则较大。

2.1.1 金石类药物

因金石类药物大多有毒性,使用不当容易使小儿患者中毒,故其剂型与服方用量都应斟酌再三。《小儿门》在服方中使用较多的金石类药物有丹砂、腻粉、水银、矾石、粉霜、铅丹、定粉、硫磺、雄黄、硇砂、铁粉等,此类金石类药物不宜入汤剂,多入丸剂、散剂、煎膏剂以及丹剂,且小儿服用量极小。

以金石类药物使用频次最多的丹砂为例,散剂的单次服方用量为半字匕至一钱匕;丹剂、丸剂、饼剂的单次服方用量为米粒大5～7丸,粟米大5～7丸,黄米大1～10丸,黍米大1～15丸,莱菔子大1丸,麻子大1～15丸,芥子大3～5丸,皂子大半丸～3丸,梧桐子大1/3～5丸,小绿豆大5～10丸,绿豆大1～20丸,豌豆大1丸,黑豆大1丸,鸡头实大1/4～2丸,樱桃1/2丸;膏剂的单次服方用量为3沾(即用绵缠箸头沾药与儿吮,重复3次),皂子大,一大豆。

一般情况下,金石类药物在方中相对剂量大时,则服方用量偏小;相对剂量小时,服方用量则偏大。仍以丹砂为例,丹砂在方中相对剂量较小时,服方用量则相对较大。如用大黄丸方治疗“小儿初生至百日周晬,腹内有气冲心喉,及壮热头疼,呕逆腹痛,寒热乳癖”[3]3655,大黄一两,丹砂、人参、枳壳、白茯苓各一分半,柴胡、桂各半分,木香一分,丹砂占比1.4%,单次服方用量如绿豆大5丸,乳汁下,单日3次;年龄大的小儿,加至20丸。丹砂在方中相对剂量较大,尤其作君药时,服方用量相对较小,如用无比散方治疗“小儿疮疹恶候,疹出不快及黑疮子,应一切恶候”[3]3495,丹砂一两,牛黄、麝香、龙脑、腻粉合一分,丹砂占比99%,单次服方用量小儿一字匕,大人半钱匕,小儿用量是大人的1/4。

2.1.2 动植物类毒性药物

动物类毒性药物如蜘蛛、蜈蚣、乌蛇等,亦只入丸散剂,服方用量较小。植物毒性药如乌头、附子、半夏、巴豆等,其中巴豆只入丸散,服方用量较小。如治疗小儿急慢惊风的蝎梢散方[3]3511,方以蝎梢、乌头尖、半夏、丹砂和附子制散,五味药皆有毒性,其服方用量小,仅一字匕。

在《小儿门》中,金石类、动植物类有毒药物的用量极小,其所治疗的病症通常较重,病情危急。在小儿惊厥类疾病中运用广泛,如治疗小儿惊热方有27首,其中,含有毒药物的21首;治疗小儿惊悸方有12首,含有毒药物的有7首;治疗小儿急惊风与小儿慢惊风的所有方皆含有毒药物[3]3498-3526。

此外,含有有毒药物的同一首方剂,不同剂型服方用量也不同,如治疗小儿急惊佛手散方,用天南星、丹砂、蜈蚣和腻粉四味药捣碎研磨。该方散剂与丸剂服方用量有明显不同,小儿1岁以下,散剂用一字匕,丸剂用莱菔子大10丸;小儿1岁以上,散剂用半钱匕,丸剂用莱菔子大15丸[3]3510。梧桐子大10丸约等于一方寸匕散[4]10,一方寸匕约等于2～3g[1]17,一梧桐子等于36小麻子(胡麻)[4]10,一莱菔子约等于2小麻子,故一梧桐子约等于18莱菔子。一莱菔子约0.17g,莱菔子大10丸至15丸约等于1.7～2.55g,一字匕至半钱匕等于0.5～1g,故佛手散方丸剂与散剂的服方用量比例约为3:1,再次佐证了散剂服方用量小。

2.1.3 开窍类药物

宋代风行香药,使用方法分佩香、熏香和内服香药三种,宋代医书中,含有香药的方剂盛行一时。[8]开窍类药物即为香药代表,辛香走窜；
芳香性药物多是小分子物质,能被机体快速吸收[9],如牛黄、龙脑、麝香等,“急则治标”时多用之。因开窍药含有芳香性成分,遇热易挥发,能迅速产生治疗效应,故开窍剂常入丸散,常用治窍闭神昏。

开窍药在方中配伍占比大,则单次服方用量通常较小;反之,开窍药在方中配伍占比小,则单次服方用量通常较大。如用大钩藤饮方治疗小儿发痫壮热, 牛黄、赤芍药、桂、龙胆各一两,杏仁半两,钩藤、黄芩、麻黄各一两一分,当归三分,龙齿一两,石膏二两半,甘草一分。牛黄在方中配伍占比13%,小儿单次服方用量三钱匕。[3]3536-3537

2.2 小儿病情对剂型与服方用量的影响

不同剂型可以加强并引导药物及配方功效、满足治疗疾病所需。

新感病邪,适宜用汤剂洗涤,服方用量较丸、散大,如治疗小儿伤寒方总计12首,汤剂11首[3]3609-3611;治疗小儿疟方总计10首,汤剂9首[3]3617-3618。津液亏损之疾多用汤剂,以液补液,如治疗小儿下痢烦渴,总18首方中16首为汤剂;治疗小儿热渴,总9首方中8首为汤剂[3]3488-3489。

慢性病、久病宜用丸剂和散剂浸润,服方用量较汤剂小,如小儿诸疳与疳痢久不瘥皆为久病[3]3586-3608,治以丸剂、散剂为主；
又如小儿虚证运用丸剂较汤剂多,概因虚证病程长,多采用补法,而虚不胜峻补,因丸剂作用缓慢持久,以缓补虚,故少量多次服用。如治疗小儿宿食不消11首方中9首为丸剂[3]3624-3626;治疗小儿哺露与丁奚腹大[3]3629-3633,所收录的19首方皆系丸剂。小儿宿食不消、哺露与丁奚腹大,此三者皆因乳哺不节,导致脾胃虚弱,气血生化无源,以本虚为主。

小儿危急重症,运用丸散剂较多,如小儿急慢惊风,总计55首方,丸剂35首,散剂17首,丸散剂共占95%。所用金石类有毒药物、醒脑开窍类药物虽在方中配伍占比较大,但单次服方用量亦较大。如开窍药在治疗危急重症时,作为君药,单次服方用量亦较大。牛黄竹沥散方治疗小儿胎风热,撮口发噤,以牛黄为君药,淡竹沥送服,在方中配伍占比大,一二岁小儿单次服方用量用一字匕(0.25～0.5g),三四岁小儿单次服方用量半钱匕(0.5～1g),单日服3次[3]3460,而牛黄成人每日常规剂量为0.15～0.35g[10]。盖因小儿病情变化发展迅速,故小儿急危重症用药需要对症且根据辨证加大服方用量,以便及时有效控制病情。

《小儿门》疮疹、中蛊、误吞物等危、急、重、疑难杂症,运用单方较多。小儿单方服方用量一般情况下较小,但病情危急时,则服方用量较大,如再造汤方用于治疗小儿中蛊等危急症候,用半两生甘草煎汤,分两次服[3]3668,远高于《小儿门》单次服方常用量半钱匕。单方的使用颇具特点,往往就地取材,多用于救治疮疹、吐血、误吞物等危重症。有部分单方使用了已知的特效药,如刺蓟花治吐血、苦楝根白皮治寸白虫,提示单方中或许尚有值得挖掘的其他特效药。

2.3 年龄与服方用量

将小儿不同年龄段的服方用量以及小儿与成人的服方用量进行比较分析,更能揭示小儿服方用量的特殊性。

2.3.1 小儿不同年龄阶段与服方用量

《小儿门》几乎每首方末尾都会着重强调一个原则:“量儿大小加减”“看儿大小分减服之”等,要求医者视小儿年龄大小调整服方用量,可见医家对此较为重视。《小儿门》明确指出小儿年龄及对应服方用量方约180首,百日、1岁及2岁的年龄分段最多,其中,小儿年龄分段使用频次最高的是“一二岁”,约在127首方中使用,包括汤剂58首,丸剂42首,散剂25首,汁剂2首。一二岁儿各剂型单次服方用量使用频次最高的是汤剂“半钱匕”;丸剂“麻子大三丸”,散剂“半钱匕”,汁剂“1/4鸡子壳”。

部分方剂对服方用量的要求较为严谨详细,例如治疗小儿潮热不解、肌肉消瘦、不欲饮食的人参柴胡汤方,5岁以下,单次服方用量一钱匕;5～15岁,单次服方用量二钱[3]3481。明确以5岁为界,5岁至15岁小儿的服方用量为5岁以下小儿的两倍。

但并非每首方都标明各年龄段对应的服方用量,同时还存在年龄段空缺的问题。例如治疗小儿惊悸不安的紫金散方,仅给出了小儿常用量和三四岁儿的单次服方用量作为参考,其他年龄段服方用量只能根据医者的经验“以意加减”。笔者认为,“以意加减”的优点在于灵活机动,可避免墨守成规。由于小儿病情变化发展迅速,受所在地的气候季节、个体禀赋等因素的影响,需要依靠医者的经验判断给出切合病人当时病情的服方用量,体现了中医的主观能动性和灵活辨证施治的优势和特点。不足之处在于并未将临床经验总结转化成系统的理论,缺少一个可供参照的准则,存在一定用药风险,对医者自身的临床经验要求较高。

2.3.2 小儿与成人服方用量比较

小儿与成人病因病机相同的疾病可参考成人的治疗用方,《小儿门》“有未详尽处,可于大人方中推类斟量用之”[3]182。将《小儿门》与其他门作比较,小儿相比成人服方用量小,且小儿方较多分服的用法,如“每一钱匕,……分温二服”,即单次服方用量为半钱匕。

表1为以“汤方”与“饮方”命名的内服汤剂(不包括“又方”)。《圣济总录》(不包括《小儿门》)汤剂约4 994首,其中单次服方用量三钱匕方约2 239首(约占45%),单次服方用量五钱匕方约1 787首(约占36%)。《小儿门》内服汤剂约364首,单次服方用量一钱匕使用频次最多,方约172首(约占47%);其次为半钱匕,方约94首(约占26%)。可以粗略推算出小儿汤剂的单次服方用量约为成人的1/10～1/3。

同一首方治疗小儿与成人的同一种疾病,服方用量明显不同。以香连丸为例,治疗小儿与成人痢疾用量明显不同。香连丸乃取木香和黄连捣罗为细末,以辅料揉搓成丸。《小儿门》用于治疗小儿热痢下重,或下痢如血汁,以醋浸炊饼和丸如绿豆大,单次服20丸[3]3678;《圣济总录·泄痢门》用于治疗成人赤白痢,以面糊和丸如梧桐子大,单次服50丸[3]1731。一梧桐子等于二大豆,等于四小豆(赤小豆)[4]21,绿豆与赤小豆大小相近,故小儿单次服方用量约为成人的1/10。

表1 《圣济总录》内服汤剂小儿与成人单次服方用量

2.4 特殊剂型对服方用量的影响

2.4.1 酒剂类服方用量

《小儿门》多以酒作为辅料、药引使用,极少用作内服,多作外用。虽然小儿不宜服酒,但在特殊病情下,需借酒助行药势,如使用酒剂治疗小儿诸虫。小儿虫邪坚牢,不易祛除,酒浸药物析出有效成分,药势借酒劲而行,杀百邪恶毒气,达驱虫止痛之效。

小儿与成人酒剂的单次服方用量相差较大。例如,《备急千金要方》(以下简称《千金方》)治寸白虫方,取吴茱萸北阴根一升,酒一升浸一宿,分两次服[4]575。《小儿门》治寸白虫方,用东行茱萸根皮四两,桃白皮三两,酒一升浸一宿,小儿单次服方用量半合至一合[3]3713,一合等于1/10升。林亿《新校备急千金要方例》云“三两为今一两,三升为今一升”[4],即《千金方》使用升两为宋代升两的1/3。宋代1升约702ml[11]378,1两约等于41.3g[11]391,故《千金方》1升约234ml,1两约13.7g。唐代吴茱萸1升等于5两[4]21,约为70g。吴茱萸酒剂的成人单次服用量为35g,小儿单次服用量为8.26～16.52g,故小儿单次服用吴茱萸约是成人用量的1/5～1/2。

一般情况下,《小儿门》以酒送服的方子用量较小,散剂多服一字匕至半钱匕,丸剂多服若粟米或绿豆大三五丸,但遇疮疹内陷等危候,服方用量较大。如治疗小儿疮胗倒厌紫雪汤方,将紫草茸和地龙等分剉细,单次服方用量二钱匕,以水合酒共煎服。

2.4.2 汁剂类服方用量

“液者,捣鲜药而绞自然真汁是也”[12]，“液者”即汁剂,汁剂是指捣取一味或多味鲜品,绞取自然汁为剂,不包括与其他干品合用的方剂。《小儿门》除外用汁剂,内服汁剂约19首。因加工系直接绞取自然药汁,药效留存度较干品高。汁剂小儿服方用量较小,常用单次服方用量半合至二合,但取自然汁所用鲜品的用量则较干品大,常以单方形式出现,如用桃叶自然汁方治疗小儿蛲虫,取桃叶一两捣绞取自然汁,单次服方用量半合[3]3712。

汁剂常用药物有马齿苋、青蓝、竹沥、新桑根白皮、黄连、桃叶、土瓜根、青麦、生地黄等,鲜药的特性明显,药性一般偏寒凉,大多有清热解毒之效。另外,汁剂不宜久煎,需要热服时,仅需常煎几沸,如治疗小儿伤寒的葛根饮方,煎三五沸即可[3]3611。

药物性质与病情需要决定了方剂剂型的选用,剂型、药性、病情与年龄共同构成了服方用量的影响因素,剂型的多样性与临床实践相结合,为小儿服方用量的精细化提供了可能。如治疗小儿危急重症主要使用丸散,而不是取效迅速的汤剂。究其原因,其一,丸散剂可制成常备成药,使用时快捷,给药方便,如丹砂丸治疗小儿惊热[3]3501-3502、佛手散治疗小儿急惊风[3]3510。其二,宋代治疗小儿危急重症多使用金石类、毒药等药势峻猛的药物。从《小儿门》的用法可以看出,为防止中毒,有毒药物不宜入汤剂,多入丸散剂,且用量较小,散剂多为半字匕至一字匕,丸剂多用粟米、黄米、黍米、莱菔子、麻子、芥子计量。为防止药性挥发,芳香类药物多入丸散剂,而且龙脑、麝香、牛黄等十分贵重,宜入丸散剂。其三,宋代官修方书开创了以丸散代汤的局面。正如庞安时在《伤寒总病论》中所说,在宋统一之前,天下长期处于战乱、分裂中,药材难以交通,医家为节省药材,改汤为散。北宋早期的官修方书《太平圣惠方》几乎全部用煮散,而初刻于北宋、重修于南宋的《太平惠民和剂局方》所载方剂亦以丸散为主。《圣济总录》作为北宋的官修方书,《小儿门》31种方剂剂型中亦以丸散运用最多。

与前代相比,宋代汤方散剂化优点在于既能够减小服方用量，还可以保证方药的疗效。汤方中的药物经剉切、粗捣筛等加工混合后,以散剂的形式取用一定量进行煎煮,提高了药物煎出率,减少了服方用量。这在现代方药量效的研究中得到了证实,煮散在比传统饮片少煎煮3/4的时间时煎出率反而高,煮散可有效节约药材1/2～2/3，并且达到甚至超过原方全量的治疗效果[13]。此外,小儿服方用量除使用度量衡单位计量外,丸剂使用拟量单位,从黍米、粟米到梧桐子、皂子,有19种之多。计量单位的多样性,亦反映了小儿服方用量的精细化。

北宋时期,儿科学已发展为成熟的独立学科,而《小儿门》则代表了北宋以前儿科学的学术发展水平。笔者通过对《小儿门》服方用量的梳理,归纳了小儿服方特殊的计量单位,分析了小儿服方用量的影响因素,如药物性质、方剂剂型、不同病情、小儿年龄等,特别是厘清了小儿方剂丰富的剂型,展现了儿科因病、因药、因剂型、因年龄而制宜的灵活变化的服方用量,并对被列为儿科禁忌的有毒类、开窍类药物以及单方进行了文献挖掘与分析。对《小儿门》服方用量的研究,有利于明晰方剂量效关系,为小儿服方最小有效量、最佳治疗量的研究提供思路和线索,为现代小儿临床用药以及服方用量提供借鉴和依据，推动临床小儿服方用量精细化,在提高疗效的同时,最大限度地提高中药材利用率,合理地节约药材。

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