冯锴 ，徐闪闪 ，韩姗姗 ，丁樱

（1.国家儿童医学中心，首都医科大学附属北京儿童医院，北京 100045；
2.河南中医药大学，郑州 450000；
3.河南中医药大学儿科医学院，郑州 450000）

过敏性紫癜（HSP）是儿童时期最为常见的一组复杂因素引起的小血管免疫反应性出血性疾病。临床以皮肤对称性出血性紫癜样皮疹为主要特征，伴有不同程度的消化道症状、关节肿痛和肾脏损害。中医尚无相关病名，多根据其临床表现划归于中医“发斑”“肌衄”“紫癜”“葡萄疫”等范畴。络病学说以机体纵横交错的络脉为依托，经过历代医家的不断补充完善，现已作为中医辨证施治的理论基础广泛应用于心血管系统、内分泌系统、免疫系统和血液循环系统等诸多疾病。文章从探讨络病与HSP之间的关系着手，基于络病理论进一步阐释藤类药物在本病治疗中的应用规律，为中医药治疗HSP提供新思路。

络病学说启于《黄帝内经》，治于《伤寒杂病论》，成于清代叶天士，现代发展于吴以岭。《黄帝内经》认为从经脉支横别出、逐层细分、遍布全身的络脉网状系统，能够将纵行经脉中运行的营卫气血精微等横向弥散、渗灌周身、滋养脏腑，进而维系机体内环境的恒定，保证生命活动正常进行[1]。《伤寒杂病论》重视“经络不通”在内伤杂病中的作用，首倡“络病证治”，并以辛温通络、虫药通络为指导，创立多首化瘀通络方。清代叶天士提出“久病入络”“久通入络”的病机概念，发展了络病的治法和用药。以吴以岭为代表的当代医家，全面总结前人经验，并与现代研究相结合，进一步完善和发展了络病学说，扩大了络病学说的适用范围，构建了络病学“三维立体网络系统”的理论构架，提出络病是指不同致病因素导致的络脉自身结构损伤或生理功能障碍的病理变化过程[2]。

络脉纵横交织，网布周身，形成了体表阳络-肌肉经脉-脏腑阴络的外中内3层空间布局[2-3]，使行于脉中的精微营养物质由线到面弥散，更利于发挥渗灌濡养机体的作用，以维持机体生命内环境的稳定。阳络在外可视，分布于体表黏膜部位，如《灵枢·经脉》所说：“诸脉之浮而常见者，皆络脉也”。阴络在内，布散于脏腑，如《临证指南医案·便血》所云：“阴络乃脏腑隶下之络。”[4]随其分布脏腑区域不同而称之为心络、肾络、脑络等，构成所属脏腑组织的有机部分。因此，无论肌表之阳络或体内之阴络均具有络脉生理结构及气血循行特点。络脉不仅可以传输气血，还是病邪传变的途径。HSP是由阳络累及阴络的病理过程，“邪客于皮肤则腠理开，开则邪入客于络脉，络脉满则注入经脉，经脉满则舍于脏腑也”，即起病时血液外溢肌肉腠理，瘀阻阳络，“阳络生则血外溢”发为皮疹、紫癜；
血溢关节腔隙，可见关节肿痛、屈伸不利；
若进一步累及胃肠、肾脏等脏腑阴络，“阴络伤则血内溢”，可见腹痛、便血、血尿或蛋白尿等，形成易滞易瘀、易入难出、易积成行的病机特点[5]。另外，HSP是一种累及全身的系统性小血管炎，这与络病理论内容极为相符，因病位在络，故迁延难愈，且易复发。

2.1 外邪袭络，络脉受损 小儿脏腑娇嫩，形气未充，卫外功能幼稚不全，外邪易袭肌表，并按“体表阳络-肌肉经脉-脏腑阴络”的顺序传变[6]，加之小儿肺常不足、脾常不足的生理特点使风、热、湿三邪易侵犯肺卫或困顿脾胃，致络脉损伤，血不循经，溢于脉外，发为紫癜。

风为百病之长，一年四季均可致病，其性阳，善行而数变，易动血伤络，诱发紫癜。风邪袭络引起的HSP常常具有起病急骤，紫癜皮疹瞬时大量出现，往往此起彼伏，时消时长，变化莫测，多伴瘙痒感或混有类似荨麻疹样红色皮疹，符合“风盛则痒”的临床特点。《诸病源候论》亦云：“风瘙痒者，是体虚受风；
风入腠理，与血气相搏，而俱往来于皮肤之间。”另外，风邪走窜不定，无孔不入之，易窜入细小络道以致气血阻滞，使瘀血内生，血溢脉外发为紫癜。热为阳邪，最易灼络动血，小儿为纯阳之体，阳常有余，阴常不足，故所患热病居多，若外感热邪，蕴结体内，日久化火，两热相搏，灼伤络脉，迫血妄行，血溢肌表，诱发紫癜。《万病回春》有云：“一切血症，皆属于热。”湿为阴邪，易阻滞气机，小儿脾常不足，运化功能尚不完善，加之饮食不节，易使脾胃气机升降失司，饮食不化，酿成湿热，内伏血分，熏于皮肤，发为紫癜。湿性重浊，易下趋，袭阴位，即“伤于湿者，下先受之。”加之湿阻气机，不通则痛，因此，一方面HSP患儿皮疹常分布于下肢，另一方面多数患儿伴有不同程度的腹痛，关节痛等。湿性黏滞，使本病病程较长，反复发作，缠绵难愈，并可夹杂他邪致病。此外，风、热、湿三邪还可夹杂为病。风邪与热毒相搏于腠理，蕴毒生热，阻滞肌表阳络，血外溢于肌肉腠理，发为紫癜，或正邪交争，病邪入里伤及阴络，阻滞肠道气机，致肠风下血则腹痛便血。风邪热毒又易兼夹湿邪，趋于四肢关节，则见关节肿痛，屈伸不利，或深入下焦，灼伤肾络引发尿血、蛋白尿等。

2.2 久病入络，络虚不荣 “邪之所凑，其气必虚”。《黄帝内经》认为机体正气耗损，脏腑之络空虚，则令病邪有机可乘，导致病情深痼难愈，叶天士在此基础上，提出了“久病入络”的络病病理机制，进一步阐释了络脉空虚是络病形成和发展的重要内因，即疾病初期邪气多在气在经，在络虚不荣的状态下，病邪在经不解而趁虚入里及血至络，致络脉壅滞成络病[1]。“肺之合皮也”“肺气宣发，输精于皮毛”，而小儿肺常不足，肺气虚而卫外功能下降，邪气入里损伤肺络，血溢脉外，皮肤可出现瘀点、瘀斑；
若久病不愈，气血耗损，加之小儿脾常不足、肾常虚，使脏腑失养，气血运化失司，进一步伤及脾、肾，使脾不摄血或肾虚不固的状态，出现腹痛、便血和尿血等脾肾受损的临床表现症状，且多伴有不同程度的血瘀证候，导致皮肤紫癜反复出现。

邪袭络脉，毒滞于络，致气血运行不畅，血溢脉外则为瘀，病初瘀血阻滞阳络，后累及阴络，络道迂曲狭窄易入难出，日久成瘀化热，且久病必然耗气伤阴，气虚阴虚又进一步加重瘀血，使病情迁延难愈，形成“络气郁滞，络脉瘀阻，络脉绌急，络脉瘀塞，络息成积，热毒滞络，络脉损伤和络脉不荣”的络脉动态病理变化过程[3]，因此，基于络病学说本病病机过程可概括为邪侵络脉，瘀塞成积，酿生热毒，损伤络脉，络虚失养，即“热、虚、瘀”，并以“瘀”为贯穿疾病始终的致病因素，宜在疾病不同阶段针对病机分别以清热解毒、化瘀补虚为基本治疗原则，选取不同的治疗代表方[6]。藤蔓之类药物，弯绕蔓延，纵横交错如网状，与人体四通八达，无所不至的络脉系统十分相似，因此被誉为通络之佳品。另外，取类比象法是一种广泛运用于中医药的逻辑思维方法。因此，藤类药物不仅可以通经活络、引药入络，而且还有清热、化瘀、补虚之功[7]，是治疗本病的上品药物。因此藤类药物针对“热、虚、瘀”三因，分阶段予以清热解毒、养血补虚，并以化瘀贯穿疾病治疗始终，可以起到增加疗效的作用。

忍冬藤是秋、冬两季采割，晒干的忍冬科植物忍冬的干燥茎枝，味甘、性寒，归心、肺经，具有疏风通络、调气和血之功，同时与其基原植物的待初开的花或干燥花蕾金银花相似，具有“清热解毒”的功效。本病发病之初常伴邪实外因，外邪相合以成风热、湿热、毒热之邪阻滞络脉，外溢成瘀，可影响气血运行，阻碍络脉通畅发为紫癜，而忍冬藤在疏风解表的基础上，更可直入络脉，更兼通络祛邪外散之功，治疗过敏性紫癜风热伤络、热毒炽盛甚佳。正如《医学真言书》云：“银花之藤，乃宣通经脉之药也。通经脉而调气血。”现代药理学研究显示其有抗炎止痛、免疫调节、抗血栓、抗菌、抗病毒等作用[8]。忍冬藤对机体免疫功能的影响尚未见有文献报道，但其在临床应用较广泛，也可与其他中药配伍治疗风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜等自身免疫系统相关疾病；
其含有的有机酸类化合物能够发挥抗血小板聚集以及保护过氧化损伤组织的功效，从而产生抗血栓的作用，以达到活血通络的治疗目的。

海风藤属胡椒科植物风藤的藤茎，本品辛散苦燥，微温，归肝经，善行微小络脉之中搜除侵袭络道之风邪，消风通络，使络道气血畅行，以达祛风湿，通经络，止痹痛之功效。风邪善行而数变，无孔不入，易于窜至机体狭小的络脉，引起血液瘀滞，络脉不通，进而导致本病迁延不愈，而海风藤具有祛风通络之能，能深入细小的络脉，搜风剔邪，通畅络脉。本品虽有祛风通络之能，然其性温，过用则与过敏性紫癜血热之病机相悖，只用寒凉之品则易损伤患儿纯阳之体，故临床应用需减少用量，既能达到搜风通络之效，又能兼顾小儿正常生理机能。正如《本草再新》所言，本品可“行经络，和血脉，宽中理气，下湿除风”。有研究表明本药不仅抗炎镇痛、抑制血小板聚集，还对局部缺血组织具有保护作用[9]。夏士涛等[10]研究发现海风藤醇提取物可抑制硬膜血管内皮生长因子（VEGF）、碱性成纤维生长因子（bFGF）表达，拮抗血小板活性因子，降低微血管通透性，抑制其血管新生，从而增快血肿吸收，改善慢性硬膜下血肿（CSDH）大鼠神经功能，且表现为剂量依赖性。

络石藤属夹竹桃科植物络石的干燥带叶藤茎，味苦，性微寒，归心、肝、肾经，具有祛风通络，凉血消肿之功效。本病急性期热毒深入血分，灼伤细小络脉，迫血妄行于脉外，发为紫癜，而络石藤除舒筋通络外，尚具有凉血消肿、破瘀生新之功，能清热毒之邪，使新血生，瘀血去而络脉通畅，对于过敏性紫癜阳郁化热，血热妄行所致的肢节、筋脉拘挛疼痛甚有疗效。本品“苦泄破瘀，且善通络”，一方面可清除血分瘀热，防止络脉灼伤，另一方面可入络破瘀，使络脉通而新血循经运行，以达祛风除湿，通络止痛，清热凉血，解毒消肿之功效，为治络中瘀滞之上品。正如《要药分剂》亦有云：“络石之功，专于舒筋活络。”现代药理研究指出本品有较明显的抗炎、消肿、镇痛作用[11]。蒋涛等[12]通过网络药理学发现络石藤有效成分通过介导多条生物途径诱导关节软骨细胞的自噬，减少软骨降解酶的产生从而调节炎性反应发挥抗骨关节炎作用。

鸡血藤为木质藤本豆科植物密花豆的干燥藤茎，性温，味苦、甘，归肝、肾经。若本病病程迁延，易耗气伤阴，累及肝肾真阴，本品入络一方面趋瘀血外散，疏通络道，另一方面直接滋补肝肾，改善造血功能，促进新血生成，使血止而不留瘀，祛瘀而利血止，以达补血、活血、通络，养血调经之效[13]。正如《饮片新参》所记载，鸡血藤“去瘀血，生新血，流利经脉”。药理作用主要以抗炎、抗血栓、增强造血功能和改善免疫系统为主[14]。张浩等[15]发现鸡血藤醇提物能明显抑制各模型小鼠红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积、血小板计数的减少，证明了鸡血藤醇提物可能通过影响血液系统从而起到补血作用。

首乌藤为蓼科植物何首乌的干燥藤茎，性平，味甘，与何首乌的化学成分有显著差异[16]。紫癜反复发作致脏腑虚损，气血运行失调，无以滋养心神，心血亏虚，本品既可养血补血，改善睡眠质量，促进机体恢复，还可以入络祛风，以达养血安神，祛风通络的治疗作用。本药药理作用可以改善睡眠、调节免疫、抗菌、抗过敏[17]。首乌藤提取物可能通过改善线粒体的超微结构，抑制大脑自主活动促进睡眠，还可以提高免疫抑制小鼠的吞噬指数和吞噬百分率，提高其非特异性免疫的作用。

忍冬藤、海风藤、络石藤，一甘一辛一苦，涵温交互，协同互制，抑其弊而扬其效，祛风通络止痛作用增强，更有清热解毒、活血化瘀之效。针对实邪外因所致紫癜，3味药配伍使邪祛络安，瘀化新生，促进紫癜消散。鸡血藤、首乌藤两药性平温和，味甘宜补，针对络虚内因所致紫癜，两药合力，以补血养血为首要，辅以祛邪通络，使正气充盛，固摄离经之血，则紫癜无以再生。上述藤类药物针对“热、虚、瘀”三因，在疾病不同阶段分期使用，辅助主方以达清热解毒、养血补虚之效，并以化瘀贯穿疾病治疗始终，使邪祛、虚填、瘀除，以达络安之效。

HSP是儿童时期最为常见的一种小血管免疫反应性出血性疾病，近年来发病率呈不断上升趋势。本病临床以皮肤对称性出血性紫癜样皮疹为主要特征，病变部位可累及全身。中医采用取象比类的方法，巧妙的将络病学说与本病相结合，认为络脉纵横交织，网布周身，无论是外邪袭络，抑或是久病入络，均可导致络脉受损，血溢脉外，发为紫癜，病程日久，瘀血阻络，进一步阻滞周身气血运行，导致疾病反复发作。病机不外乎“热、虚、瘀”，因此治疗本病亦应从络论治，紧扣“热、虚、瘀”。《本草便读》云：“凡藤蔓之属，皆可通经入络。”藤类药物大多自身具有入络祛邪、活血通络、补虚荣络的作用，且藤蔓外形缠绕蔓延，犹如网络，纵横交错，为引他药入络之佳品，该类药物及其衍生品在临床应用广泛，疗效显著[18-20]。因此在治疗HSP时，尤其是反复发作的HSP患者，更应从络论治，审时度势，在疾病的不同阶段适时适量加强藤类药物的使用。

猜你喜欢络病络脉紫癜舌下络脉诊法研究❋中国中医基础医学杂志(2022年2期)2022-04-19基于络病理论探讨络虚通补法在气虚血瘀型椎动脉型颈椎病中的应用世界科学技术-中医药现代化(2021年7期)2021-11-04儿童过敏性紫癜IL-17、HPV-B19检测的临床意义皮肤病与性病(2021年3期)2021-07-30基于络病学说从瘀论治脑小血管病认知功能障碍中国民间疗法(2021年8期)2021-07-22基于“络病理论”从瘀论治中风中国民间疗法(2021年10期)2021-07-22看小儿络脉识宝宝病变文萃报·周二版(2021年22期)2021-07-19络病理论在心脑血管病治未病中的应用初探中国药理学通报(2021年3期)2021-03-12望“纹”知病，“掌”握小儿健康中医健康养生(2018年2期)2018-02-27结肠络脉探析中国医药指南(2017年17期)2017-01-16蒙药治疗干燥综合征伴血小板减少性紫癜1例中国民族医药杂志(2016年4期)2016-05-09