李 冀 ，王 田，付 强，胡晓阳，殷 越

（1.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040；
2.教育部北药基础与应用研究重点实验室，哈尔滨 150040）

消渴是以多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿有甜味为特征的病症。李冀教授提出灵活运用益气养阴法，以“益气养阴，补脾益肾”为原则治疗消渴，疗效显著。

从气阴论治消渴历史较为悠久，《内经》中对于消渴的症状有明确记载；
汉·张仲景较早提出益气养阴法；
隋·巢元方提出服用五石散致肾燥阴虚之消渴，唐·孙思邈《备急千金要方·消渴》强调在治疗消渴中使用益气养阴清热药物；
金元时期，刘完素等形成了以养阴为主的思想体系；
明·赵献可等认为治疗消渴应重视滋补肾阴，同时顾护脾胃之气；
清·程钟龄创立的益气养阴法之代表方为后世所认可。近代名医张锡纯创立以益气养阴为主之玉液汤、滋膵饮等，为后世医家从益气养阴论治消渴提供了更加坚实的理论基础及治疗思路。

《素问》指出：“气始而生化，气散而有形，气布而蕃育，气终而象变。”强调万物本原之气是基于“气化”概念，是人体生命外部所呈现的动态功能。藏象是气化的结果与表现，其存在于气的动态功能层面，并且起到沟通各藏象内外的作用[1]。气的升降出入及气化功能正常，维持精血津液的运行、代谢。脏腑之气充沛，可维持正常人体生命活动。

然“百病皆生于气”。《读医随笔》指出，“内伤之病，多于升降，以升降主里也；
外感之病，多于出入，以出入主外也……升降之病极，则亦累及出入矣;出入之病极，也累及升降矣”[2]。强调疾病的产生与气的升降出入动态功能密切相关，饮食起居等因素使脏腑之气机不畅，气化失调，三焦通调精血津液功能失司，不能濡润诸脏维持生理机能，使脏腑阴阳失去平衡，而致消渴形成[3]。同时，因气的运动功能失调，又加重阻碍脏腑之气的运化功能，尤以脾肾之气为重，使消渴产生诸多变生之症。

《素问·阴阳应象大论》指出，“阴阳者，天地之道，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也”。强调阴阳是宇宙万物的运动变化的根源。气的运动趋势亦可分阴阳，气机的“升、出”为阳，“降、入”为阴。病因中，六淫属阳邪，饮食居处、情志失调属阴邪；
脏腑中，心肺居膈上为阳，肝脾肾居膈下为阴[4]。消渴多因感受阴邪，阻遏气的“升、出”运动，从而伤及脏腑之阴，产生属阴的症状。

另外，《灵枢·本神》指出，“伤则失守而阴虚，阴虚则无气”。强调气与阴可互生互化，阴伤则脏腑生化乏源，更伤其气，气伤则气化不能，脏腑虚弱，水谷精微不能充分利用，使阴更亏，而产生趋向“降、入”的消瘦，消谷善饥，口渴，多食，多饮，多尿等属阴症状[5-6]。

李冀运用益气养阴法，基于脾为后天之本，坚持以补气养阴为主，气机的调畅重在益脾，脾胃之气机调畅，水谷得以运化，阴津布散全身，解消渴之机。同时兼顾他症及并发症，随证变化应用生津止渴、活血、祛瘀、化痰、解毒等治法，体现出“方之用，变也”之论于临床应用之效。

3.1 案例1 李某某，男，59岁。2015年4月26日初诊。消渴10 余年，近期空腹血糖14.64 mmol/L，现盗汗，腰膝酸软，乏力，心烦易怒，大便正常，舌淡红，脉弦细。诊断：消渴之气阴两虚证。治法：益气养阴，生津止渴。处方：黄芪20 g，山药20 g，山茱萸20 g，五味子15 g，麦冬15 g，生地黄15 g，枸杞子15 g，乌梅15 g，牡丹皮15 g，党参25 g。7 剂，水煎服，150 mL，日2次温服。

2015 年5 月19 日二诊：服上药后，空腹血糖下降，盗汗、乏力，腰膝酸软缓解，现脚趾有刺痛感，偶心烦，大便正常，夜尿，舌有齿痕，脉弦滑细。处方：黄芪20 g，山药15 g，人参15 g，芡实15 g，乌梅15 g，白芍15 g，山茱萸20 g，五味子15 g，麦冬15 g，生地黄15 g，枸杞子20 g。14 剂，水煎服，150 mL，日2 次温服。

按：该患者阴虚日久内热，入睡则卫阳入里，内热加重，肌表不固，津液外泄，发为盗汗；
阴虚肝血不足，肝失调达，故心烦易怒；
肾阴亏虚，腰膝失于濡养，则腰膝酸软；
消渴日久，脾虚气血生化乏源，不能濡养肢体肌肉，则肢体乏力；
然久病脾肾阴虚，津液不布，则消渴“三多一少”之症不显，舌淡红，脉弦细亦可见于此证。

《素问》载：“数言热中、消中，不可服高粱、芳草、石药”“治之以兰，除陈气也。”因此重用党参25 g，补中益气，和脾胃，除烦渴。黄芪补中益气，健脾生津；
山药、山茱萸补益肝肾。三者与党参相伍气阴兼顾，脾肾同补。五味子性酸收，大能封固肾关，与乌梅共奏收敛固涩，生津止渴之效；
枸杞子补肾阴，益精血，配伍山茱萸补肾益精养血。生地黄凉血滋阴、养阴益胃、清心润肺，牡丹皮与生地黄、麦冬配伍，有生津润燥、清心除烦之效。

该方补脾以气为主，益肾法取“三补”之旨，彰显先后天同补，肺脾肾同量，益气滋阴，生津止渴之效。现代药理研究证实，该方中人参、黄芪、山药、山茱萸等皆有改善血糖水平及胰岛素抵抗之效[7-11]。

二诊患者血糖下降，盗汗、乏力、腰膝酸软症状均有缓解，现脚趾有刺痛感，多为消渴日久，耗伤精血，气血亏虚，肢体肌肉不得濡养所致；
阴虚致内热减轻，故偶心烦；
消渴日久，肾气不固则夜尿，脾虚湿盛则舌有齿痕，脉弦滑细。原方党参易人参，去牡丹皮，山药减至15 g，加芡实、白芍各15 g，枸杞子加至20 g。方中枸杞子、人参、黄芪配伍，补益脾肾，甘温除热；
山药、芡实补肾固精缩尿。五味子、乌梅生津止渴，麦冬、生地黄、白芍养阴血生津。

通过两诊的辨治，患者服药后血糖和不适症状逐渐改善，以益气养阴为大法治疗消渴，兼以生津止渴之法，方随症变，体现出“方无至方，方以效论”治疗原则。

3.2 案例2 常某某，男，54 岁。2015 年3 月24 日初诊。消渴3 年，口服二甲双胍，空腹血糖8.2 mmol/L，有高脂血症病史。现活动后心前区闷痛，乏力，口干，口臭，眼干涩，大便时溏时秘，舌暗红少苔，脉弦细。诊断：消渴之气阴两虚兼痰瘀证。治法：益气活血，养阴生津。处方：人参15 g，黄芪20 g，枳实15 g，薤白15 g，丹参15 g，当归15 g，五味子15 g，茯苓15 g，黄精15 g，麦冬15 g，乌梅15 g。21 剂，水煎，150 mL，日2 次温服。

2015 年4 月21 日二诊：口干、口渴、乏力等好转，现溲黄有异味，活动后胸闷，舌暗红，脉沉弦细。处方：白参15 g，黄芪20 g，丹参15 g，三七15 g，柴胡15 g，枳壳15 g，郁金15 g，延胡索15 g，山药20 g，山茱萸15 g，麦冬15 g，生地黄15 g。7 剂，水煎150 mL，日2 次温服。

2015 年5 月5 日三诊：诸证明显好转，继服上方7 剂，水煎150 mL，日2 次温服。

按：消渴为燥热偏胜，阴津亏耗，日久损伤气阴，气亏则血液运行乏力，阴津少则血脉不充，致血液瘀滞流行不畅，不通则痛；
痰浊壅盛，瘀滞于中，血脉不畅，均为瘀血阻滞消渴之病机。本患气阴两伤，又兼血行不畅，阻滞于胸，胸阳不振。即“阳微阴弦，胸痹而痛”。又兼痰浊壅盛，瘀滞血脉，则心前区闷痛。气虚血瘀，血行不畅，气血无以濡养肢体筋脉，则乏力；
阴虚津少，血瘀津液不布，不能上濡，则口干、眼干涩症状明显；
胃肠燥热，脾土虚弱，阴津亏少，则口臭、大便时溏时秘；
舌暗红少苔，脉弦细为气虚瘀血证之象。《温病条辨》云：“善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气。”

初诊用黄芪、人参补气生津止渴；
丹参、当归活血祛瘀止痛。枳实、薤白行气化痰，通阳散结，使气行血畅；
茯苓补虚劳，健脾利湿；
黄精、麦冬养阴生津止渴；
五味子、乌梅收敛生津以止渴。诸药合用，共奏益气活血，养阴生津之效。

二诊患者诸症好转，仍有活动后胸闷，溲黄异味，舌暗红，脉沉弦细，或为气虚血瘀，阴虚内热之象。即用黄芪、山药、人参补气养阴生津，增强补气之力。丹参、郁金、三七、延胡索4 药配伍散胸中瘀血之痛。伍以疏肝理气之柴胡，可使瘀血去，新血生；
枳壳行气开胸，使诸药补而不滞，可谓法取“血府逐瘀”之畅调胸中气机之意。山茱萸补益肝肾，收敛固涩；
麦冬、生地黄配伍甘苦养阴以生津，补益肺肾以清热。

三诊诸症均好转，仍宜益气活血，疏肝养阴，守方调治。

综上所述，历代对益气养阴治疗消渴经历了从一个辨证思路到实践运用、形成理论并为后世所称道而沿用至今的过程。在此基础上，李冀提出要结合实际，灵活运用“益气养阴法”治疗各类消渴。现今，消渴病之“三多一少”典型症状已少见，但仍以燥热伤津日久，伤及脾肾，致气阴两虚为著。消渴初期若及早治疗，则症状改善明显，或可延缓并发症之发生。同时，要坚持谨遵临证应方随证变，依法配伍，且应嘱患者相关饮食宜忌，适当运动，规律作息，调畅情志，方能获效良久。

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