杨斐斐，禄 浩，耿乃志，刘梦婷，孙道环，黄喜春

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；
2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040）

心力衰竭（简称“心衰”）是心肌的结构和/或功能发生严重改变，导致血液灌注不足和淤血的一系列表现，而慢性心衰是一种持续存在的心力衰竭状态，其具有缓慢进展的特点。随着我国心血管疾病发病率的逐年上升，慢性心衰作为心血管疾病的终末阶段，患病率及死亡率一直居高不下[1]。如何更加有效治疗慢性心衰一直是临床持续关注的重点问题。笔者就近10年内慢性心衰中西医治疗概况整理如下。

近年来，相关指南进一步提升了利尿剂的基础地位，同时一如既往地推荐血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂及伊伐布雷定等药物[2]。其中，指南最大的亮点在于明确提出了血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）在射血分数降低的慢性心衰治疗中的突出地位，这也使该病在治疗上有了突破性提高[2]。除该指南推荐的药物之外，还有许多已经取得良好临床效果的其他类药物，经临床实践明确有对心衰的改善作用。除药物外，例如经导管去肾神经支配术、适应性支持通气手段等非药物疗法所取的疗效也令人欣慰。

1.1 西医内服药物进展 ①托伐普坦。作为新型利尿剂，托伐普坦虽然问世时间较短，但因其只排水不排钠、不良反应少的特点已被临床广泛运用。1项针对老年心衰患者的研究显示，托伐普坦片联合利尿剂在改善脏器功能等方面较单纯运用利尿剂更有明显优势[3]。关于该药的另1项国内研究表明，在治疗慢性心衰合并低钠血症过程中，除远期心血管症状发生事件影响较小外，短期服用托伐普坦能改善心衰症状及心功能，不良反应较少，患者耐受性良好[4]。②ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂。ACEI可抑制血管收缩和减少醛固酮的分泌，达到扩张血管、降低血压、改善心衰的作用，而ARB临床多用于不能耐受ACEI的替代选择。β 受体阻滞剂能很好地起到抗交感神经作用，醛固酮受体拮抗剂能帮助延缓心室重构。上述药物的合理搭配已经成为慢性心衰经典治疗组合，被称为“金三角”药物。樊娟等[5]进一步佐证了治疗心衰的“金三角”药物联合使用可提升疗效，不管是心脏功能指标还是重点实验室指标都能说明这一问题。③伊伐布雷定。胡大一等[6]研究表明，对限定条件内的慢性心衰患者，在基础治疗上联用伊伐布雷定能明显改善患者临床预后和心功能，且不良反应较少。④沙库巴曲缬沙坦钠（又名诺欣妥）。沙库巴曲缬沙坦钠作为全球首个ARNI的代表药物，在2017—2020年的使用率增长超过30倍[7]，因疗效突出，故而被看作是“金三角”药物的完美补充。该药除了具备ACEI及ARB的常规作用外，还能升高利钠肽、缓激肽及其他众多内源性血管活性肽，已被多个指南作为Ⅰ类推荐药物，主要用于射血分数降低的慢性心衰的基础治疗。有学者认为沙库巴曲缬沙坦钠将使慢性心衰的治疗进入又一个新时代[8]。陈军红等[9]表明沙库巴曲缬沙坦钠对左心室射血分数降低的慢性心衰心室重构的改善作用独特。⑤钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）、可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）激活剂等其他类药物。某些药物特殊功效的发现也为临床治疗慢性心衰带来了更多选择。SGLT-2i本是用于治疗2型糖尿病的新药，但临床发现其在降糖的同时能有效改善心血管疾病[10]。近期临床案例显示，代表SGLT2i的达格列净对射血分数减少的心衰患者的症状和多个实验室指标都改善良好[11]。由于不少糖尿病患者伴有心血管病变，我国相关学会也积极鼓励医师在临床中对2型糖尿病患者尽早并最好长期应用可以较好改善心血管病变的新型降糖药物[12]。研究表明，在标准治疗的情况下，作为sGC激活剂代表药物的维利西呱可以缩短射血分数降低的心衰患者的住院时间[13]。

1.2 西医非药物进展 非药物疗法作为治疗慢性心衰的有力补充，在常规西药治疗的基础上，可进一步改善患者的预后，具有代表性的疗法如适应性支持通气手段[14]和非侵入性正压通气技术[15]可对慢性心衰患者的伴随症状有独特的改善作用。

中医古代文献资料中虽然没有记载“慢性心衰”这一病名，但根据现代医学对慢性心衰的定义，该病当属于“心悸”“胸痹”“喘证”等范畴[16]。中医在准确辨证的基础上，对该病有多样化的治疗方案，总的来说包括内治法和外治法。近年来，随着中医发展前景的日渐明朗，临床工作者们也逐渐加大了对该病的进一步观察研究及总结。

2.1 中医内治法进展 该病总体上属本虚标实，本为心之阳气亏虚，标主要为瘀血、水饮。内服方药尤其重视辨证，这也是中医治疗慢性心衰的核心手段。虽然从中医的角度看，慢性心衰临床证型归类较为复杂，但总体来说有四大证型，即气虚血瘀型、气阴两虚型、阳虚水泛型、喘脱危证型[17]。以上证型的概括对临床治疗该病的指导意义重大，已形成广泛共识。然而，疾病的发展并非一成不变，往往难以机械地归为这几大证型。因此，在临床工作中灵活变通尤为重要。①汤药进展。中医之所以能经数千年而不衰，且历久弥新，是因为其良好的临床效果和不断创新进步的指导思想。清 · 叶天士创立分消走泄法以治疗三焦湿热之证，清· 吴鞠通《温病条辨》中的三仁汤被后世作为分消走泄法的代表方。谭娣娣等[18]尊古而不泥古，在分消走泄法理论指导下运用三仁汤化裁治疗慢性心衰，为临床准确辨治慢性心衰提供了更宽广的思路。中医治病重视整体观念和辨证论治，吴焕林教授总结并提出从脾胃论治该病的基本思路，是对灵活辨治慢性心衰的有力证明，同时也是对中医五行学说和脏腑辨证理论科学性的进一步探索[19]。②中成药进展。中成药具有疗效确切、病种固定及取药方便且易于服用等特点，其地位愈加突出，不少情况下，中药汤剂已逐渐被中成药所取代。研究证实，对于慢性心衰的治疗，在常规西药治疗的基础上加用心脉隆注射液能显著改善患者的临床症状及与该病密切相关的实验室指标[20]。蛭龙活血通瘀胶囊全方攻补兼施，能通过改善心肌纤维化、抑制心室重构等作用机制有效防治慢性心衰[21]。张孟孟等[22]通过对芪苈强心胶囊治疗心力衰竭近6年的临床报道进行荟萃分析发现，该药改善心力衰竭患者指标的作用十分突出。在心衰诊疗指南中，芪苈强心胶囊被作为唯一的中药加以推荐[2]。

2.2 中医外治法进展 以往关于中医外治法有效改善慢性心衰症状的报道极为有限，然而外治法在不少其他疾病中收效甚佳，因此临床工作者加用外治法对该病的探索性治疗也逐渐增加。有临床报道指出，针刺内关穴对心衰患者具有一定的治疗作用，尤其对充血性心衰患者的心功能和生活质量改善明确[23]。刘群等[24]研究表明，针刺在增强心肌收缩功能的同时，可以有效防止或减轻因附子过量所引起的如心律失常等不良反应的发生，从而达到应用较大剂量附子时增效减毒的目的，这一结果也同时为借助中医外治法研究相似问题提供了良好的参考思路。总体来看，中医外治法在协同治疗慢性心力衰竭方面同样具有广阔的施展空间。

医学发展日新月异，创新则是其进一步发展的不竭动力，比如沙库巴曲缬沙坦钠和多种中成药的不断问世都说明了这一点，因此必须更加重视药物和疗法的不断改进与创新。此外，要正确看待中西医学及二者的相互关系。客观来说，中西医学各有优劣，虽然关于中西医结合取得更好疗效的大型相关临床研究案例总体过少，但一些已经取得的成果为二者之间互相借鉴带来了更多希望。

猜你喜欢外治法库巴缬沙坦中医外治法在ICU内的应用研究进展世界科学技术-中医药现代化(2022年3期)2022-08-22采用沙库巴曲缬沙坦片治疗慢性心衰的临床效果及对后期住院频率的观察中国典型病例大全(2022年9期)2022-04-19中医外治法应对早期麦粒肿基层中医药(2021年7期)2021-11-02芥末糖意林·少年版(2019年24期)2019-12-27胰腺癌所致疼痛的中医外治法基层中医药(2018年10期)2018-12-06跳伞极限运动摄影中外文摘(2018年11期)2018-06-01沙库巴曲缬沙坦的药代动力学和药效学特点中国循环杂志(2018年2期)2018-03-06缬沙坦联合葛根素在早期2型糖尿病肾病治疗中的作用湖北理工学院学报(2015年1期)2015-02-27缬沙坦与依那普利联合治疗肺心病心力衰竭的疗效观察卫生职业教育(2014年16期)2014-05-16黄芪片联合缬沙坦治疗早期糖尿病肾病24例中医研究(2014年2期)2014-03-11