李莉 赵鑫 苟玉竹 李文巧 王娟

(四川大学华西医院肾脏内科，四川 成都 610041)

维持性血液透析(Maintenance hemodialysis,MHD)是治疗尿毒症的主要方式之一，但长期使用隧道式导管患者导管相关性血流感染(Catheter related bloodstream infection,CRBSI)、导管功能不良、脓毒症、脓毒症休克发生风险较高[1-3]。在血液透析结束后，为保护导管、防止血栓形成需要进行封管[4]。肝素钠盐水相较于生理盐水而言，封管效果更好，同时肝素也能显著降低细菌群落的聚集；
但肝素同时也具有全身抗凝特性，一旦渗漏可造成凝血功能障碍以及诱发出血事件风险增加[5-6]。研究[7-8]表明，枸橼酸钠具有局部抗凝特性，对于MHD患者更加安全可靠。但目前临床中关于MHD患者封管液的选择多种多样，各具争议，为了明确不同封管液的使用效果，本研究将对MHD患者进行多种方式封管，探讨其临床应用效果，为临床提供参考。

1.1 研究对象 选取2020年1月～2021年7月在本院接受治疗的MHD患者100例，采用随机数表法分为A组(35例)、B组(31例)、C组(34例)。3组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，本研究经医院伦理委员会允许。

表1 3组患者一般资料的比较Table 1 Comparison of general data of the three groups of patients

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①确诊为MHD，已连续透析3个月以上。②透析导管均使用隧道式导管。③患者意识清晰，可配合进行相关治疗和指标检测。④患者无急慢性感染、呼吸衰竭或急性心衰。⑤患者自愿参与此次研究，并签署知情同意书。排除标准：①因其他因素导致的血流感染者。②合并有免疫缺陷者。③合并恶性肿瘤或其他重要器官衰竭者。④研究中途退出，或是不能完全配合治疗者。

1.3 方法 A组给予肝素钠盐水封管，肝素钠注射液(生产厂家：成都市海通药业有限公司；
生产批号：003220104；
规格：2 mL：12500单位)。B组患者采用定期尿激酶、肝素联合封管，注射用尿激酶(生产厂家：武汉人福药业有限责任公司；
生产批号：22621041-2；
规格：10万单位)，肝素同A组。C组患者采用4%的枸橼酸钠封管，枸橼酸钠(生产厂家：成都青山利康药业有限公司；
生产批号：A2202079；
规格：200 mL：8 g)。透析结束后，采用相同的注射器配置好相应的封管液体，缓慢推注，时间>10 s。采用单盲观察法，以保证研究结果的科学性。

1.4 观察指标

1.4.1 凝血功能 透析前及透析后0.5 h(后称为“透析后”)，抽取所有患者血液3.0 mL，采用全自动血凝仪检测凝血酶原时间(Prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶时间(Activated Partial Thromboplastin Time，aPTT)、凝血酶时间(Thrombin time,TT)。

1.4.2 透析充分性 记录所有患者导管有效血流量、尿素清除指数(Urea clearance index,Kt/V)。导管有效血流量测量：排除人工操作及滤器凝血误差，记录导管动静脉端实际泵流量，测定3次，取平均值；
Kt/V通过实时测定透析前后血浆内尿素浓度变化得出，具体公式参考文献[9]。

1.4.3 导管使用时间、并发症 记录所有患者导管使用时间以及并发症发生情况，并发症包括导管栓塞(导管栓塞判断：血流速度变慢达30%及以上)、耳鸣、低血压。

1.4.4 随访 对患者进行为期半年的跟踪随访调查，记录所有患者透析后2、4、6个月期间发生CRBSI的患者例数，并计算不同时间内患者的导管感染生存率=(随访期间内发生CRBSI的患者例数/总例数)*100%。患者出现导管细菌定植、导管出口感染、导管隧道感染等均为CRBSI。

1.5 统计学分析 采用SPSS 20.0软件处理数据。计数资料以n(%)表示，行2检验；
计量资料以均数±标准差表示，3组间参数行单因素方差分析(统计量为F)，两两比较SNK-q检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 3组患者透析前后凝血功能比较 3组患者透析前后的凝血功能指标差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 3组患者透析前后凝血功能比较Table 2 Comparison of coagulation function among the three groups before and after dialysis

2.2 3组患者透析充分性比较 B组与C组Kt/V、导管有效血流量高于A组(P<0.05)，B组与C组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 3组患者透析充分性比较Table 3 Comparison of dialysis adequacy among the three groups

2.3 3组患者导管使用时间及并发症对比 B组、C组患者的导管使用时间长于A组(qA～C=4.648、qA～B=4.095,P<0.05)，B组、C组间导管使用时间差异无统计学意义(q=0.440，P>0.05)。3组患者耳鸣、低血压发生率差异无统计学意义(P>0.05)，A组导管栓塞发生高于B、C组(P<0.05)。见表4。

表4 3组患者导管使用时间、并发症对比[n(×10-2)]Table 4 Comparison of catheter use time and complications among the three groups

2.4 无CRBSI生存率 透析后2、4个月，3组患者的无CRBSI生存率差异均无统计学意义(P>0.05)。透析后6个月，A组无CRBSI生存率低于B、C组(P<0.05)。见表5。

表5 3组患者短期无CRBSI生存率对比[n(×10-2)]Table 5 Comparison of short-term CRBSI-free survival rate among the three groups

降低CRBSI、导管栓塞发生率对于尿毒症MHD患者临床治疗及延长患者生存十分重要。肝素是血液透析最为常见和广泛使用的抗凝药物，尿激酶可以溶解血栓，尿激酶+肝素可溶解清除已经形成的血栓，抗凝、溶栓双重功效保持导管通畅[9-11]。研究[12]表明，定期尿激酶封管可显著提高血流量、溶质清除率以及导管留置时间。此外，枸橼酸钠具有抗菌作用，可以降低感染等并发症发生率，从而可延长导管使用寿命[13]。本研究结果显示，A组患者导管使用时间短于B、C两组，说明尿激酶+肝素或尿激酶封管可更好地保护导管。本研究结果还显示，3组患者透析后的PT、TT、aPTT虽较透析前轻微升高，但透析前后数据差异并无差异，说明3种方式封管对机体凝血系统功能无较大影响。

在本研究中，B组、C组患者的透析充分性指标Kt/V以及导管有效血流量均优于A组，同时A组导管栓塞率较高。B组的透析充分性得益于尿激酶的溶栓作用，同时C组则是因为枸橼酸钠可与血液中游离钙螯合，阻止凝血酶原转化为凝血酶，达到局部抗凝的效果，但是对全身凝血功能并无显著影响[14-15]。高浓度的枸橼酸具有抗菌作用，因此适合中心静脉长期封管；
少数患者可能会出现口唇麻木，但均可自行缓解[16-18]。在本研究中尚未发现C组患者发生口唇麻木症状，这可能与本研究样本量较少或有效的护理措施有关。此外，本研究中采用的是低浓度枸橼酸钠封管，可避免高浓度枸橼酸封管后导致导管内蛋白质聚集情况，具有较高的安全性[19]。朱亚莉等[20]指出，枸橼酸钠封管的效果同肝素，且发生导管功能不良的风险更低，具有较高的安全性，尤其以4%枸橼酸钠效果最佳。宋艳等[21]也指出，虽然抗生素也可有效降低感染率和病死率，但是长期应用可导致细菌耐药性，枸橼酸盐相较于抗生素更具安全性。此外，A组治疗后6个月的无CRBSI生存率显著低于B、C组，再次说明枸橼酸钠的有效抗菌性。需要注意的是，临床中还有多种封管液可供选择，包括5%氯化钠溶液、尿激酶、乙醇等，本研究因条件以及研究课题限制，无法对所有的封管方式进行逐一对比分析，有待在今后的研究中得以验证。MHD患者CRBSI、导管功能不良的发生风险与多种因素有关[22-23]，本研究对于封管液的应用效果评估可能存在一定的误差。在今后的研究中，会进一步完善研究方案、增加样本量，以提高结论科学性。

4%枸橼酸钠以及尿激酶+肝素封管相较于肝素钠盐水封管具有较高的安全性，能降低导管功能不良、CRBSI风险，同时可延长导管使用寿命。但在临床实际治疗中，封管方法的选择需要考虑安全性和个体差异，全面评估患者生理状况，给予最佳的治疗方案。

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