于盈盈 吕文良

中国中医科学院广安门医院感染疾病科，北京 100053

原发性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis，PBC）是一种肝内胆汁淤积性疾病，既往称原发性胆汁性肝硬化，2015 年更名为PBC[1]。病理表现为肝内小胆管进行性、非化脓性破坏性炎症，血清抗线粒体抗体是其特异性抗体。早期症状隐匿，常表现为乏力、皮肤瘙痒，随着病情进展可出现门静脉高压、肝硬化及胆汁淤积症状[2]。我国PBC 检出率逐年增加，但检出时部分患者已出现肝纤维化甚至肝硬化[3-4]。熊去氧胆酸是唯一被国际指南推荐的治疗性用药，对熊去氧胆酸应答欠佳者，激素、免疫抑制剂可能有一定疗效，部分患者标准免疫治疗无效或不能耐受药物反应，减药、停药则易复发[5-7]。中西医结合治疗在防治肝硬化进展方面有一定优势[8-10]。吕文良教授，岐黄学者，从事肝病中医临床诊疗工作30 年，学验俱丰。现总结吕教授治疗PBC 的经验，并附其诊治的PBC 病案1 例以飨同道。

PBC 并无对应中医病名，临床多根据症状表现将其归于中医学“黄疸”“痒风”“胁痛”“肝着”“虚劳”“鼓胀”等范畴，其病因病机和治疗尚无统一共识。近年来国内发病率有明显上升趋势[4]，可隐匿发病，亦可急性发作[11-12]。相当部分中老年女性以皮肤瘙痒、乏力、黄疸为主诉就诊[13-14]。幸鹭等[15]对103 例自身免疫性肝病患者证候特点和用药规律进行分析，发现PBC 患者证候按频次统计为乏力、口干、皮肤瘙痒、目涩、胁肋疼痛、面晦暗、口苦、纳差等，辨证为肝脾肾亏虚证，以脾气亏虚、肝肾阴虚为主。

不同医家对PBC 中医病因病机的认识及治疗迥异。姚树坤教授认为PBC 患者多为湿热瘀阻证，考虑为近年来饮食结构改变和不良饮食习惯所致，主张以清湿热为治疗大法，辅以理气、化瘀，注重饮食调护[16]。卢秉久教授认为肝体阴而用阳，PBC 之发病不外乎肝体不足，肝用失和，即体用失调[17]。治以清肝与柔肝举药同施，疏肝与养血体用同治。治法上分养血柔肝、温肾养肝、疏肝理气、健脾益气、消瘕利水等。施卫兵概括为气滞、瘀血、湿热、本虚，治以疏肝解郁、活血化瘀、清热利湿、滋养肝肾[18]。常占杰教授认为中焦脾虚、肝肾阴虚为根本原因，瘀血阻滞为主要致病因素，治疗中着重健脾疏肝、养阴化湿、活血化瘀[19]。张玮教授则提出重视“肝气虚，肝瘀血”的因素，采用“补虚化瘀法”，治以补肝气虚，化肝瘀血为主[20]。

吕教授基于临证经验认为PBC 病机为本虚标实。肝脾肾脏腑功能失调为本，湿热、毒、瘀、虚错杂为标。吕教授认为该病有一定遗传倾向[21]，初起即现皮肤瘙痒、乏力，多责之于肝肾阴虚。《素问·上古天真论》曰：“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭……”肾精亏虚，乙癸同源，肝血赖肾水之滋养，肝血亏少不能濡养，血燥生风而致瘙痒，即《丹溪心法》“诸痒为虚，血不荣于肌腠”之谓也。部分患者疲劳尤甚，伴目涩、视物模糊。肝为罢极之本，经筋依赖肝血濡养则运动敏捷，耐力强而不知疲惫。目受血而能视，肝血不足，则目涩视物不清。疾病中期则以肝病传脾，中焦脾胃功能失常为主，该阶段持续时间较长。吕教授认为整个发病过程又以肝脾两脏为重。脾胃同居中州，乃气机升降出入之枢纽，肝协调中气之升降。肝脏疏泄失常，致肝脾不调或肝胃不和。肝气郁结疏泄不及、脾土壅滞者，脾失健运，谷食不化，则脘腹胀满、纳呆不思饮食；
肝气横逆犯胃者，胃气不降则嗳气、呕恶泛酸等。久之津液运化失常，湿浊内生，郁久化热成毒，湿热胶着。湿热为患，在肝胆为黄疸、外郁肌肤为痒疹。气滞湿阻水停，血行不利，阻于肝脾脉络而成肝积、积聚。肝脾肾三脏功能失调，气血水停于腹中，发为鼓胀，可见眶周和面部青黄晦暗，腹大肢削，皮下红丝赤缕等症。此期慢性病程迁延难愈，气血耗伤，虚实夹杂。至疾病晚期，湿热瘀毒蒙蔽心神，引动肝风出现神昏、痉厥等危象，预后差。

综上，吕教授认为PBC 以肝脾肾功能失调为本，又以肝、脾两脏为重要病变脏腑，湿热、毒、瘀、虚错杂为标。疾病中晚期病程则气耗血伤，迁延难愈。

基于以上理论基础和多年临床实践经验，吕教授认为肝郁脾虚、湿热毒瘀内结是PBC 核心病机，据此提出PBC 的三大重要治则，其一柔肝健脾，顾护胃气；
其二化湿解毒，祛除邪气；
其三消瘀通络，调和气血。临症又根据病情灵活调整。

2.1 柔肝健脾，顾护胃气

PBC 慢性病程，肝脏本体板滞，疏泄失常。肝性喜条达，法当以散为补，治以疏肝、平肝之法，然上治多以辛香温燥劫阴之品，不宜长用。正如张锡纯《医学衷中参西录·论肝病治法》言：“但散者即升发条达之也，然升散常用，实能耗气伤血，且又暗伤肾水以损肝木之根也……欲治肝者，原当升脾降胃，培养中宫，俾中宫气化敦厚，以听肝木之自理。”即治当调理中焦，脾升胃降则肝气自和平。吕教授认为PBC 治疗过程中当重视脾胃之气，使脾胃肝胆之气归于和平，或升肝降胃、升脾降胃，或肝脾同升、胆胃共降。配合敛阴柔肝，则脾旺肝体柔润，脾胃升降相因，肝气涵养运行有序。用药常以白芍、炙甘草酸甘化阴以养肝柔肝，生地黄资肾水涵养肝木，柴胡、郁金条达肝气，生黄芪、麦芽顺应肝木升发之性，肝体濡润、疏泄复常。白术、防风共辅黄芪，以益气扶正、祛邪外出。肝气上逆犯胃者，以半夏、厚朴等降逆和胃。脾土壅滞者，以茯苓、陈皮、苍白术等益气健脾。脾胃与肝之气皆顺应各脏之性，此即“调其中气，使之和平”之意也。

2.2 化湿解毒，祛除邪气

肝木犯及脾胃，中焦运化失常，湿浊内生，湿邪日久化热成毒，湿热反又熏蒸阻滞肝胆，肝胆脾胃湿热相兼，缠绵不解，是关键病理因素之一。因此吕教授认为PBC 治疗需重视湿热毒邪，辨湿热之轻重，治以清利湿热，化湿解毒。以宣通气分、通利小便为要，气机得畅，小便得利，则湿热之邪自有出路。湿偏盛者，或轻清宣化，或芳香化湿，或甘淡渗湿，常用杏仁、薏苡仁、藿香、竹叶、滑石等药；
热重者清热燥湿，清热泻火，常用药物如山栀、龙胆、黄芩、芒硝、防己、茵陈等；
湿热毒邪尤甚，则泻火解毒，苦寒直折，权衡使用大黄、黄连、黄柏、牛黄、熊胆粉等。

2.3 消瘀通络，调和气血

PBC 病程日久，气滞水停，血行不利，气血凝滞，壅塞于全身脉道、肝脾之络、肠腑等，伏于阴血分，虚实夹杂，血滞瘀阻，水湿难消。治以行气利水，消瘀通络，调和脏腑气血。吕教授认为血不利而为水，利湿之中兼以逐瘀，则瘀血可化，气滞消而水湿去。视病家体格之盛实，或破血逐瘀，或活血化瘀、缓消癥积，或扶正养血摄血。常用焦山楂、桃仁、莪术、三七活血化瘀。见胁下结块而体尚实者，可予破瘀力猛之水蛭，合鳖甲、牡蛎等化瘀软坚散结。祛邪不忘扶正，气血同调，配合当归、地黄养血，仙鹤草补虚、止血、和血。气滞甚者，以元胡、五灵脂行气活血，止胸腹胁肋诸痛。湿阻水停者，以槟榔、大腹皮行气利水，二丑泻水逐饮，兼以活血化瘀。

患者，女，53 岁，主诉：乏力伴皮肤发黄半年余。2017 年11 月12 日首次于中国中医科学院广安门医院（以下简称“我院”）就诊。患者近半年来乏力甚，伴皮肤暗黄，眼周发青，当地医院检查提示肝功能异常，B 超示弥漫性肝病表现，脾大。予药物治疗后无效（具体药物不详），后转至首都医科大学附属佑安医院就诊，查肝功能：谷丙转氨酶135.5 U/L，谷草转氨酶153 U/L，碱性磷酸酶624 U/L，γ-谷氨酰转肽酶1412 U/L，总胆红素31.7 μmol/L，直接胆红素15.4 μmol/L。自免肝抗体谱：抗核抗体＞1∶1 000（颗粒性），抗线粒体抗体＞1 ∶1 000；
抗线粒体M2 亚型IgG 抗体521.6 RV/ml，免疫球蛋白IgG 17.1 g/L，免疫球蛋白IgM 6.04 g/L，诊断为“原发性胆汁性肝硬化”，收入院治疗2 周后病情好转，嘱出院后长期口服熊去氧胆酸。患者仍乏力，食欲差，其姐亦患此病，长期中药治疗病情稳定，出院当天由家属带至我院寻求中医治疗。刻下症：乏力、纳差，口干口苦，面目暗黄，眼周青，茶色便，舌质黯红苔腻，脉弦滑。中医诊断：黄疸（肝郁脾虚、湿热内结）；
西医诊断：肝硬化，原发性胆汁性胆管炎-自身免疫性肝炎重叠综合征。治以柔肝健脾，益气化湿，解毒通络。处方：黄芪30 g、赤芍20 g、郁金20 g、杏仁9 g、黄芩9 g、黄连6 g、黄柏6 g、车前草20 g、炙甘草12 g、焦三仙各20 g、莪术6 g、麦冬20 g、蒲公英20 g、体外培育牛黄0.15 g（冲服）。14 剂，每日1 剂，水煎服，早晚饭后温服。服药后患者乏力、口干口苦减轻，纳食转佳。后在此基础上加减联合熊去氧胆酸治疗近1 年，期间定期复查肝功能正常。肝功能（2018 年7 月7 日）：谷丙转氨酶38 U/L，谷草转氨酶35 U/L，碱性磷酸酶88 U/L，γ-谷氨酰转肽酶73 U/L；
自免肝抗体谱：抗核抗体1∶1000，抗线粒体抗体1∶1000；
免疫球蛋白IgG 18 g/L，免疫球蛋白IgM 5.72 g/L。患者病情稳定，后自觉诸症愈自行停服中药，间断性口服熊去氧胆酸维持治疗。至2021 年6 月患者劳累后再次出现黄疸，上腹部CT 提示肝硬化，脾大，门脉高压。4 个月内体重减轻10 kg，再至专科医院住院治疗数周后无效，渐出现精神萎靡，视物不清，多汗心悸，气短，腹胀不能食，身目黄染，病情危重，于2021 年9 月6 日急来就诊带至我院，恳请中药一试。肝功能（2021 年9 月1 日）：谷丙转氨酶66 U/L，谷草转氨酶827 U/L，碱性磷酸酶680U/L，γ-谷氨酰转肽酶827U/L，总胆红素320 μmol/L，直接胆红素239.1 μmol/L。予处方：生黄芪60 g、炒白术12 g、防风9 g、杏仁9 g、黄芩12 g、黄连9 g、黄柏9 g、白芍30 g、郁金12 g、生甘草12 g、焦三仙各12 g、茯苓15 g、法半夏6 g、红景天15 g、厚朴12 g、茵陈30 g、莪术9 g、鳖甲胶4.7 g（烊化），14 剂。

2021 年10 月5 日二诊：药后患者已可进食，但饮食量少，腹胀，双目干涩，厌闻油腻，舌黯苔薄，脉弦细。于上方加入竹茹6 g、体外培育牛黄0.15 g，14 剂。

2021 年10 月19 日三诊：患者纳食较前明显改善，精神佳，仍有乏力、口干、双目干涩，肌肤黄染较前消退，舌淡苔薄黄腻，脉沉。予去牛黄，加麦冬15 g、五味子9 g、芒硝2 g（冲服），加至黄芪80 g，焦山楂20 g，14 剂。

2021 年11 月9 日四诊：患者乏力大减，时有头晕、心慌，大便稍干，夜尿频，舌脉同前，守方去竹茹，加陈皮12 g，茯苓减至9 g，芒硝加至3 g，14 剂。

2021 年11 月23 日五诊：患者肤黄隐隐，诉偶感乏力，时有腹胀，二便调，纳食可，舌淡苔白腻，脉弦滑，守方去陈皮，加山药20 g、化橘红12 g，28 剂。后患者因疫情原因无法来京复诊，遂于当地配药续服，期间病情稳定。肝功能（2022 年2 月25 日）：谷丙转氨酶64 U/L，谷草转氨酶134 U/L，碱性磷酸酶565 U/L，γ-谷氨酰转肽酶292 U/L，总胆红素283 μmol/L，直接胆红素145 μmol/L；
抗核抗体：阳性，抗线粒体抗体：1∶320；
血常规：白细胞5.74×109/L，红细胞3.26×1012/L，血红蛋白103 g/L，血小板136×109/L；
腹部B超：弥漫性肝病表现。脾大，脾静脉增宽。至2022 年3月复诊时，疗程已近半年，患者精神佳，纳谷馨，眠安，二便调，皮肤隐黄，虽仍有乏力、腹胀反复等诸多不适，但患者与家属甚是满意，复查肝功能等相关指标无明显进展。

按语：患者中老年女性，因乏力、黄疸就诊，确诊时已出现肝硬化，有自身免疫性肝病家族史，伴严重肝功能损害及炎症病情活动。予熊去氧胆酸联合中药治疗病情稳定，后自行停服中药且不规律服用熊去氧胆酸。再因过度劳累后复发，彼时已病情危重，西医综合治疗罔效，预后差。患者面目暗黄，乏力甚，口苦纳差，舌黯红，苔黄腻，脉弦滑。四诊合参，辨证为肝郁脾虚，湿热内结，久蕴成毒。治以柔肝健脾，益气化湿，解毒消癥通络。处方以黄芪为君，《本草经解》：“黄芪气微温，禀天春升少阳之气……禀地和平之土味，入足太阴脾经。”黄芪顺应肝木升发之气，入脾补益羸弱。白术、防风辅黄芪为臣，益气扶正。肝体阴而用阳，芍药、甘草酸甘化阴以养肝血，鳖甲胶滋阴补血兼软坚散结，郁金、麦芽条达肝气，共为臣药。佐以焦山楂、莪术化瘀消癥，合用之则肝体濡润，疏泄复常。半夏、神曲、厚朴为佐和胃消胀化浊，杏仁降气通腑。脾土壅滞湿浊内生，佐茯苓、炒白术健脾化湿。胆热口苦、身黄肤痒，为瘀热毒结，伍以黄芩、黄连、黄柏，主诸热黄疸，除三焦瘀热。二诊时患者脾胃之气稍复，仍厌闻油腻，予加竹茹清胃热止呕、牛黄清利肝胆。三诊时患者脾胃功能转佳，伴乏力、口眼干明显，考虑气津耗伤，去苦寒之牛黄，黄芪加量重用以益气，加麦冬、五味子入肺肾二经，生水涵养肝木，少佐芒硝逐积通经脉，鳖甲、芒硝为使入肝，以软肝化积、推陈致新，至此患者一般情况稳定。四诊五诊见小便频、大便干，时有腹胀等症状，去竹茹，予酌减利水之茯苓，芒硝加量以通腑，以陈皮、山药等入药以微调脾胃功能为主。本案从肝脾论治，顺应脏腑生理特性，祛除湿热毒邪，祛邪而不伤正，守方灵活调整，缓缓图之而建功。

玉屏风散为吕教授治疗慢性肝病的常用药，可鼓舞正气、祛邪外出，在肝病治疗中具有调节免疫、抗氧化、抗肿瘤等作用[22-24]。该患者出现精神萎靡，食不能入，乃胃气衰败、病情危殆之象，处方重用黄芪峻补中气，欲起沉疴，此与贾建伟重用黄芪治疗肝衰竭有相应之处[25-26]。但应注意大剂量黄芪易生胀满，宜配合理气药使补而不滞，此外黄芪具升发之性，当配合养肝阴之品，避免耗伤阴血。肝病传脾，与脾胃功能最为相关。病情进展至肝硬化期常伴顽固性腹胀，治疗较为棘手，容易反复，这与胃肠瘀血水肿，感染，肠道菌群紊乱等有关[27-29]。对此中医治疗仍以恢复脾胃气机升降为主，虽不能彻底解除，亦可获一时之功。鳖甲具有抗肝纤维化、抗肿瘤和调节免疫等作用[30-32]，鳖甲胶久熬浓缩而成，更善滋阴养血，吕教授认为鳖甲胶是预防肝硬化进展的要药之一。《本草经集注》曰：“芒硝主治五脏积聚，除邪气，破留血，腹中痰实结搏，通经脉。”对于肝硬化水气痰瘀停滞、胶结留着者，取芒硝逐癖通经之性，从小剂量起冲服，逐渐加量调整至以微利为度。鳖甲胶、芒硝的应用是吕教授治疗肝病的经验心得，提供了一种临床思路。

吕教授根据多年临证经验总结，认为PBC 以肝脾肾功能失调为本，湿热、毒、瘀、虚错杂为标。提出治疗上要顺应脏腑生理特性，尤其重视肝脾两脏，祛除湿热瘀毒之邪，调和气血，使邪祛正安，取得了良好的临床效果。从肝脾论治为PBC 临床治疗提供了思路，值得进一步思考和深入研究。

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